郁結(jié)血崩※

劉春生

《傅青主女科》醫(yī)方集解系列（12）

郁結(jié)血崩※

劉春生

（北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京102405）

《傅青主女科》郁結(jié)血崩的治療主方是平肝開郁止血湯。主要介紹平肝開郁止血湯的方藥組成及其方歌、功效、主治、方解、驗(yàn)案等。本方有養(yǎng)血柔肝，疏肝解郁，涼血止血之功，主治辨證屬于血虛肝郁，郁熱內(nèi)迫之崩中漏下證。癥見：經(jīng)血大下或淋漓不盡，經(jīng)色鮮紅或深紅，質(zhì)黏稠有塊。舌紅苔少帶黃，脈弦細(xì)或虛數(shù)。

傅青主女科；郁結(jié)血崩；平肝開郁止血湯；血證；崩漏

（上接第11期）

血崩

郁結(jié)血崩（十）

【原文】[1]婦人有懷抱①甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而血下崩者，人皆以火治之，時(shí)而效，時(shí)而不效，其故何也？是不識(shí)為肝氣之郁結(jié)也。夫肝主藏血，氣結(jié)而血亦結(jié)，何以反至崩漏？蓋肝之性急②，氣結(jié)則其急②更甚，更急則血不能藏，故崩不免也。治法宜以開郁為主，若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止矣。方用平肝開郁止血湯。

白芍（一兩，醋炒）、白術(shù)（一兩，土炒）、當(dāng)歸（一兩，酒洗）、丹皮（三錢）、三七根（三錢，研末）、生地（三錢，酒炒）、甘草（二錢）、黑芥穗（二錢）、柴胡（一錢）。水煎服。一劑嘔吐止，二劑干渴除，四劑血崩愈。方中妙在白芍之平肝，柴胡之開郁，白術(shù)利腰臍，則血無積住之虞；荊芥通經(jīng)絡(luò)，則血有歸還之樂。丹皮又清骨髓之熱，生地復(fù)清臟腑之炎。當(dāng)歸、三七於補(bǔ)血之中，以行止血之法，自然郁結(jié)散而血崩止矣。

【眉批】此方入貫仲炭三錢更妙。

【方歌1】平肝開郁止血湯，崩漏口渴嘔酸漿；術(shù)芍歸地三七草；牡丹黑荊柴胡良。

【方歌2】平肝開郁止血湯，白術(shù)白芍一兩當(dāng)；三錢丹皮三七地，二錢穗草一柴方。

【功效】養(yǎng)血柔肝，疏肝解郁，涼血止血

【主治】血虛肝郁，郁熱內(nèi)迫之崩中漏下證。癥見：經(jīng)血大下或淋漓不盡，經(jīng)色鮮紅或深紅，質(zhì)黏稠有塊?；蛐「姑浲?，月經(jīng)先后不定；或心煩急躁，胸脅脹滿，口干口苦，嘔吐，吞酸；或情志郁結(jié)，睡眠不實(shí)，頭暈耳鳴，或尿赤便干。舌紅苔少帶黃，脈弦細(xì)或虛數(shù)。

【方解】此方化裁于逍遙散，而其功效更著。方用酒當(dāng)歸、醋炒白芍各一兩，養(yǎng)血柔肝，解郁疏肝；炒白術(shù)一兩，健脾攝血，又有防肝病傷脾之意；牡丹皮、生地涼血活血，平肝之郁熱；三七根為止血之圣藥，以三七根止血；黑荊芥理氣止血，引血?dú)w經(jīng)；柴胡一錢順肝氣，又解當(dāng)歸、芍、地之壅滯。全方養(yǎng)血柔肝以治虛郁之本；涼血止血以治下血之標(biāo)，標(biāo)本兼顧，氣血同調(diào)，藥量輕重懸殊，錯(cuò)落有致，雖脫胎于逍遙散，然其平肝解郁止血之功彰顯矣。一般當(dāng)歸改用黑當(dāng)歸、三七末另吞，并需配合心理疏導(dǎo)，療效明顯。

肝屬木臟，性剛而急，主藏血而司疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。若情志抑郁，最易傷肝。肝郁則木不條達(dá)，疏泄失常；郁久則易化火，火氣上炎，則津液傷而口干舌渴；木橫侮土，則胃失和降而嘔吐吞酸；氣結(jié)則肝急益甚，血失所藏而妄行為崩。張潔古云：“……肝為血府，傷則不藏血，而為崩中漏下。”病既由肝郁火逆引起，法應(yīng)平肝開郁。肝舒則火自平，郁解則木自達(dá)，木達(dá)火平，血自歸經(jīng)而得藏矣。若單從火治，是舍本逐末，故其“時(shí)而效，時(shí)而不效”也。方用平肝開郁止血湯，標(biāo)本同治，用藥周全，面面俱到，實(shí)屬對(duì)證之法。其方解自注頗詳，毋庸重贅。所謂“白術(shù)利腰臍，則血無積住之虞”一語，其說有本。南北朝·陶弘景《名醫(yī)別錄》論白術(shù)云：“利腰臍間血……”明·李士材《本草圖解》論白術(shù)亦云：“《別錄》以為利腰臍間血者，因脾胃統(tǒng)攝一身之血，而腰臍乃其分野，藉其養(yǎng)正之力，而瘀血不敢稽留矣?！庇纱丝梢?，白術(shù)一味，乃對(duì)癥之妙用。方從加味逍遙散化裁而來，其增損變化，左右逢源，頗能開人思路，實(shí)堪效法，學(xué)者宜細(xì)究之[2]。

用于肝郁化火，迫血妄行之崩漏，患者除表現(xiàn)抑郁寡歡、胸脅苦滿、脘脹吞酸、乳房作脹等一派肝郁不舒的癥狀而外，郁熱的表現(xiàn)也很明顯，如口苦咽干、口渴思飲、煩躁易怒、頭暈?zāi)垦?、大便燥結(jié)、舌紅苔黃等，往往月經(jīng)數(shù)十天甚則數(shù)月不至，一旦行經(jīng)，則量多而不易止，經(jīng)停愈久，經(jīng)血愈多。此種崩漏以中年以上的婦女，尤其是在絕經(jīng)之前較為常見。遇此癥可行開郁通經(jīng)之法，用本方去三七、芥穗，加丹參、澤蘭、川牛膝，使經(jīng)血一泄，則郁熱自除；若在經(jīng)血不止之時(shí)，可用開郁止血之法，即用本方，血多者去當(dāng)歸，加藕節(jié)炭、茜草、側(cè)柏葉，以當(dāng)歸辛散滑潤易于動(dòng)血之故也。此類月經(jīng)病若能掌握其行經(jīng)規(guī)律，重視前一階段的治療，勿使月經(jīng)周期拖延過長，則不會(huì)造成月經(jīng)量多，或行而不止的現(xiàn)象。三七根若碾為細(xì)末，以湯沖服，較入煎止血效果為佳[3]。

按：1）方中歸、芍、術(shù)用至一兩，可知養(yǎng)血柔肝，養(yǎng)陰益氣為主要作用，柴、芍、草共用疏肝，而以芍為主，可知其疏肝作用是通過養(yǎng)陰柔肝達(dá)到的，柴胡一錢開郁，又可解芍藥陰柔之凝滯，三七三錢活血止血不可謂少，至于牡丹皮、生地黃之清熱涼血平肝，黑荊芥穗之引血?dú)w經(jīng)，皆有輔佐之功，故本方養(yǎng)血平肝為首務(wù)，而以開郁止血為輔，且以養(yǎng)血柔肝來達(dá)到開郁之功。2）應(yīng)用本方以陰虛氣郁、瘀熱內(nèi)迫為病機(jī)，以舌紅苔少，脈弦細(xì)或虛數(shù)為辨證要點(diǎn)。

【驗(yàn)案】

案1郁結(jié)崩漏。張姓婦，漏血半年，淋漓不斷，時(shí)好時(shí)發(fā)，醫(yī)投以涼血止血之品，罔效，改用補(bǔ)氣收澀之劑，雖暫塞其流，但不過旬日，略有心情不舒，或偶生小氣即又下血，伴有兩脅脹滿，余據(jù)此斷為郁結(jié)崩漏，投以平肝開郁止血湯，藥缺三七根，易以茜草、海螵蛸，五劑血止，再服三劑鞏固，后以逍遙丸善后，競收全功，未見復(fù)發(fā)。此類病例，臨床屢見不鮮，然必須明辨氣郁之因也。但其辨證，不能依下血，口渴，舌干，嘔吐，吞酸，而辨為郁結(jié)血崩。余臨證觀察，郁結(jié)血崩患者，每遇抑郁氣惱之事，即見下血，淋漓不斷，時(shí)好時(shí)發(fā)，或伴脅痛，胸悶，腹脹等癥[4]。

案2郁結(jié)崩漏?；颊?，女，32歲，已婚，2003年11月21日就診。主訴:陰道不規(guī)則出血3月余。患者以往月經(jīng)規(guī)則，近3月來，因家事煩惱，下崗在家而落落寡歡，時(shí)欲哭，善太息，時(shí)胸脅隱痛，經(jīng)期前后不定，經(jīng)血非時(shí)而下，量時(shí)多時(shí)少，偶有血塊，色紅，質(zhì)稠?，F(xiàn)癥：仍有少量陰道出血，色紅，有小血塊，面色萎黃，夜寐不安，納差，口干欲飲，大小便尚可，舌尖紅、少苔，脈弦細(xì)數(shù)。已經(jīng)B超排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變。診斷：肝郁血熱型崩漏。治以平肝解郁，涼血止血。平肝開郁止血湯加減：白芍30 g，柴胡9 g，三七粉3 g(沖)，當(dāng)歸6 g，白術(shù)12 g，黑芥穗5 g，牡丹皮10 g，生地黃15 g，貫眾炭15 g，郁金12 g，旱蓮草30 g，地榆炭9 g。連服7劑后血止，繼以育陰解郁為主法，在原方基礎(chǔ)上去止血藥，加川楝子、合歡皮、麥冬、玄參、香附鞏固療效，未再復(fù)發(fā)[5]。

案3血崩治驗(yàn)。吳某，女，37歲。1989年3月9日診?；颊咂剿匦郧閮?yōu)郁，經(jīng)期紊亂。近半月來漏下淋漓，兩天前又與家人生氣，至次日突然大量出血，挾有瘀塊，小腹疼痛，拒按，痛連脅肋，口干渴，嘔吐吞酸，納呆，舌邊有瘀點(diǎn)，質(zhì)淡紫，脈沉澀。癥屬肝郁血崩。治宜平肝止血，活血化瘀。方用平肝開郁止血湯加味。白芍40 g，當(dāng)歸30 g，白術(shù)20 g，牡丹皮、生地、貫仲炭各12 g，黑芥穗、甘草各6 g，失笑散、三七根、柴胡各9 g。服藥2劑后，嘔止渴除，再進(jìn)3劑而愈[6]。

案4郁結(jié)漏證。潘某某，48歲，已婚。陰道出血淋漓不斷3個(gè)月，血色暗紅，并伴有噯腐吞酸，嘔吐，口干且渴，脈沉遲弦。診為郁結(jié)漏證。治當(dāng)平肝解郁。用《傅青主女科》平肝開郁止血湯加味：炒白術(shù)、白芍、生地黃、三七參、貫仲炭各10 g，當(dāng)歸、牡丹皮、柴胡、甘草各6 g，荊芥穗炭9 g。每日1劑，水煎2次，早晚分服。服6劑血止[7]。

案5郁結(jié)血崩。彭某某，28歲，已婚，1989年11月3日初診。因夫妻不和，近半年來月經(jīng)周期紊亂，或提前半月余，或推后半月余，量時(shí)多時(shí)少，經(jīng)西醫(yī)治療無明顯效果。本次月經(jīng)提前12天而來，開始6天量尚少，昨起量多如注，色鮮紅，質(zhì)稠，挾少量血塊，伴心煩急躁易怒，小腹脹痛。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦數(shù)。擬傅氏平肝開郁止血湯加減：柴胡6 g，白芍30 g，當(dāng)歸15 g，生地黃20 g，牡丹皮10 g，旱蓮草10 g，煅牡蠣15 g，黑芥穗6 g，何首烏15 g。服藥3劑，出血漸減。續(xù)服2劑，血止，諸癥除。繼用六味地黃湯合逍遙散加味調(diào)理2個(gè)月，月經(jīng)正常，追訪至今未復(fù)發(fā)[8]。

【注釋】①懷抱：胸中充滿。②前一“急”：從肝的生理特性來看，肝屬木，木之性以枝條展放為要?jiǎng)?wù)，其自然伸展、不可壓抑，所以“肝之性急”；后一個(gè)“急”：如果情志郁結(jié)，破壞了肝氣的疏泄功能，使肝臟失去了沖和條達(dá)之性，肝氣拘急不得舒展，即“肝苦急”，就會(huì)出現(xiàn)一系列病理變化。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].歐陽兵，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：11-12.

[2]黃繩武.黃繩武婦科經(jīng)驗(yàn)集·傅青主女科評(píng)注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2015：279-280.

[3]錢伯煊.女科方萃[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：39.

[4]趙戩谷.傅山治崩探析[J].山西中醫(yī)，1986，2（2）:9.

[5]儲(chǔ)繼軍，陳紅霞.周士源治療崩漏經(jīng)驗(yàn)拾隅[J].江西中醫(yī)藥，2005，36（3）：7.

[6]張紅玉.血崩治驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，1990，21（5）:35.

[7]蔣天佑.王本立老中醫(yī)治療月經(jīng)病的經(jīng)驗(yàn)[J].山西中醫(yī)，2000，13（6）:8.

[8]曾祥云.《傅青主女科》治崩方應(yīng)用體會(huì)[J].山西中醫(yī)，1993，9（6）:25.

Collected Exegesis of Recipes ofFu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology(12) Stagnation Hemorrhage

LIU Chunsheng
(Fangshan District Zhoukoudian Town Community Health Center,Beijing 102405,China)

The main prescription in the treatment of stagnation hemorrhage is Pinggan Kaiyu Zhixue decoction in Fu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology.This paper mainly introduced the composition,syndromes,efficacy,indications,cases,etc.of Pinggan Kaiyu Zhixue decoction.This prescription has the effect of softening liver for nourishing blood,dispersing stagnated liver qi for relieving qi stagnation,cooling blood for hemostasis.It belongs to qi blood deficiency and liver stagnation,stagnated heat syndrome.Symptoms are a large amount of menstruation or dripping wet,the color is bright red or dark red,and there are qualitative thick pieces.Moss has less yellow red tongue,and pulse is thin or deficient.

Fu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology;stagnation hemorrhage;Pinggan Kaiyu Zhixue decoction;blood disease;metrorrhagia

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.028

1672-2779（2017）-12-0064-03

：李海燕本文校對(duì)：馮亞紅

2017-04-07）

（未完待續(xù)）

國家中醫(yī)藥管理局國醫(yī)大師孫光榮傳承工作室項(xiàng)目