治理視閾下公民參與“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的實(shí)施路徑

王曉迪俞春江 瞿先國(guó) 劉新功 倪 榮 郭 清

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310036 2.杭州市社會(huì)治理研究與評(píng)價(jià)中心 浙江杭州 310016 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310006 4.杭州市拱墅區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 浙江杭州 310015 5.浙江省衛(wèi)生信息中心 浙江杭州 310006 6.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江杭州 310053

·衛(wèi)生政策分析·

治理視閾下公民參與“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的實(shí)施路徑

王曉迪1*俞春江2瞿先國(guó)3劉新功4倪 榮5郭 清6

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310036 2.杭州市社會(huì)治理研究與評(píng)價(jià)中心 浙江杭州 310016 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310006 4.杭州市拱墅區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 浙江杭州 310015 5.浙江省衛(wèi)生信息中心 浙江杭州 310006 6.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江杭州 310053

2016年10月，中共中央 國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出了把健康融入所有政策(HiAP)及堅(jiān)持共建共享、動(dòng)員全社會(huì)參與兩大原則。文章基于這一戰(zhàn)略規(guī)劃，分析我國(guó)健康領(lǐng)域社會(huì)治理中存在的主要矛盾，指出社會(huì)治理的協(xié)同性設(shè)計(jì)、全社會(huì)共同治理是我國(guó)衛(wèi)生政策得以落實(shí)的關(guān)鍵。文章試圖構(gòu)建“以健康為中心”的社會(huì)治理機(jī)制，提出注重開(kāi)辟公民個(gè)人參與健康治理的渠道、形成統(tǒng)一的健康共同價(jià)值觀、深入探索建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)模式參與健康中國(guó)建設(shè)。

社會(huì)治理； 公民參與； 健康中國(guó)2030； 實(shí)施路徑

社會(huì)治理需要多主體承擔(dān)各自責(zé)任，健康領(lǐng)域也不例外。世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出，公民要依靠自己來(lái)應(yīng)對(duì)和解決個(gè)人和家庭的健康需求，同時(shí)做出有關(guān)自身健康行為的選擇。[1]政府需要做的是令公民明確其選擇健康行為的動(dòng)機(jī)，開(kāi)辟公民個(gè)體參與健康治理的渠道。目前，我國(guó)學(xué)界對(duì)于健康政策領(lǐng)域的研究多從政策制定本身出發(fā)，強(qiáng)調(diào)政策的合理性和科學(xué)性，政策的實(shí)施多是“自上而下”，一定程度上忽視了公民自我健康意識(shí)的覺(jué)醒，忽視了“自下而上”公民力量的作用。[2]本文采用社會(huì)治理視角梳理“健康中國(guó)”戰(zhàn)略綱要的制訂背景，分析我國(guó)健康服務(wù)體系存在的矛盾及挑戰(zhàn)，提出構(gòu)建“以健康為中心”的公民參與社會(huì)治理機(jī)制，并明確其實(shí)施路徑，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略目標(biāo)提供政策建議。

1 資料與方法

本研究以“衛(wèi)生政策”、“健康政策”為關(guān)鍵詞檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用文獻(xiàn)分析法對(duì)我國(guó)建國(guó)以來(lái)健康政策的邏輯關(guān)系和治理思路進(jìn)行分析。并運(yùn)用個(gè)人深入訪談法，對(duì)浙江省、杭州市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政部門(mén)工作人員(3人)進(jìn)行訪談，了解現(xiàn)階段健康政策推進(jìn)中存在的主要矛盾與困難；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者及市民(3人)進(jìn)行訪談，重點(diǎn)了解健康服務(wù)的供需雙方對(duì)于國(guó)家健康政策的認(rèn)知和參與健康行動(dòng)的情況。在此基礎(chǔ)上，分析當(dāng)前我國(guó)健康政策在社會(huì)治理方面存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的對(duì)策。

2 我國(guó)衛(wèi)生與健康政策的沿革

建國(guó)以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生與健康政策經(jīng)歷了三個(gè)時(shí)期，1949—1978年是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的短缺期，這一時(shí)期衛(wèi)生與健康政策制定由國(guó)家主導(dǎo)，政府控制絕大部分衛(wèi)生資源的分配。1978—2009年是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的增長(zhǎng)期。這一時(shí)期我國(guó)的衛(wèi)生工作強(qiáng)調(diào)靈活性，國(guó)家對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域做出初步嘗試。2007年，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺提出“健康護(hù)小康，小康看健康”戰(zhàn)略，將人民健康與小康社會(huì)發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合，體現(xiàn)了對(duì)健康認(rèn)識(shí)的不斷深化。2010年至今，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)需求急劇釋放，公民參與健康治理意識(shí)更加活躍。2015年10月，黨的十八屆五中全會(huì)以“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”作為我國(guó)社會(huì)治理的新目標(biāo)，將建設(shè)健康中國(guó)的規(guī)劃提升到重要位置。2016年8月，在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記提出了我國(guó)新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作的兩大核心原則：健康融入所有政策和實(shí)現(xiàn)人民共建共享。此后出臺(tái)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》核心為保障人民健康水平持續(xù)提升，將建設(shè)健康國(guó)家作為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要目標(biāo)之一。

上述分析可以看出，歷次衛(wèi)生政策的制定均以醫(yī)藥衛(wèi)生工作為主要抓手，逐漸強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)、公民個(gè)人等主體的參與對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要性?！敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要的正式提出，將多主體參與健康治理正式納入政策，并將這種參與與目前世界各國(guó)普遍采取的“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)相結(jié)合。HiAP要求政府、企業(yè)、社會(huì)組織、個(gè)人以協(xié)同合作的方式解決復(fù)雜問(wèn)題，是一項(xiàng)多主體、跨部門(mén)解決方案[3]，也是社會(huì)治理層面“大健康觀”的清晰體現(xiàn)。與其他跨部門(mén)行動(dòng)類(lèi)似，HiAP需要決策者在政策制定、實(shí)行和評(píng)價(jià)中關(guān)注健康及公平性的實(shí)現(xiàn)，取得更加有益的健康結(jié)果。[4]

3 我國(guó)衛(wèi)生與健康領(lǐng)域社會(huì)治理面臨的主要挑戰(zhàn)

3.1 人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻

民政部《2016年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出，截至2016 年底，我國(guó) 60 歲及以上人口數(shù)量超過(guò) 2.3 億人，占總?cè)丝诘?16.7%，其中 65 歲及以上人口達(dá) 1.5億人，占總?cè)丝诘?10.8%[5]，這表明我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。預(yù)計(jì)到2035年，我國(guó)老年人口將達(dá)4億人[6]，失能、半失能老人數(shù)量進(jìn)一步增多。老年人由于其生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力均有所衰退，具有患病率高、患病種類(lèi)多、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、治療難度高、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，致使該群體成為我國(guó)最龐大的健康脆弱群體，需要全方位的健康服務(wù)。而目前的“421”家庭結(jié)構(gòu)(一對(duì)夫妻，贍養(yǎng)四位老人，撫養(yǎng)一位子女)，使得家庭中一旦出現(xiàn)患病老年人，影響家庭的正常生活以及勞動(dòng)力人口結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。美國(guó)一項(xiàng)健康治理研究結(jié)果提示，美國(guó)社會(huì)之前普遍關(guān)注65歲及以上的老年人，但在人口老齡化的前提下，美國(guó)社會(huì)更致力于改善50歲以上人口的福利。而中國(guó)目前正在經(jīng)歷這樣的階段，所以中國(guó)應(yīng)積極開(kāi)展應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的健康治理工作。[7]

3.2 慢性病“井噴”式發(fā)展

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前明確診斷的慢性病患者超過(guò)2.6億人，中國(guó)城市人口前5位死因構(gòu)成為惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷/中毒。[8]世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，慢性病的發(fā)病原因與個(gè)人生活方式、遺傳、醫(yī)療條件、社會(huì)條件和氣候等因素密切相關(guān)，需要針對(duì)多種因素進(jìn)行防控。但一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)慢性病防控多部門(mén)合作現(xiàn)狀的研究顯示，目前我國(guó)慢性病防控的多部門(mén)合作缺乏可持續(xù)性，且各部門(mén)任務(wù)分工不明確，缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，難以滿足慢性病長(zhǎng)期防控的需要。[9]

3.3 弱勢(shì)群體因病致貧、因病返貧問(wèn)題突出

國(guó)務(wù)院扶貧辦調(diào)查顯示，2016年全國(guó)7 000多萬(wàn)貧困農(nóng)民中，因病致貧率達(dá)42%，涉及1 200多萬(wàn)家庭，其中33%是由疾病影響勞動(dòng)力所致，12%是由災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出或大額醫(yī)療費(fèi)用所致[10]，可見(jiàn)因病致貧、因病返貧是我國(guó)貧困人口難以脫貧的重要原因，更是農(nóng)村貧困地區(qū)突出的社會(huì)問(wèn)題。在我國(guó)的健康弱勢(shì)群體中，農(nóng)村留守老人的健康問(wèn)題更為嚴(yán)峻，除具有一般老年人患病的共性特點(diǎn)外，農(nóng)村留守老人還具有社交能力差、心理壓力大等問(wèn)題，加之收入和社會(huì)保障水平均較低，使該群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。此外，由于子女長(zhǎng)期外出務(wù)工而導(dǎo)致其獲得的家庭照護(hù)減少、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)條件較差等原因，農(nóng)村留守老人家庭因病致貧、因病返貧的問(wèn)題更為突出。

我國(guó)衛(wèi)生與健康領(lǐng)域社會(huì)治理既需要考慮健康與衛(wèi)生政策的路徑依賴(lài)，同時(shí)還要考慮當(dāng)前以及未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)間面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在人口老齡化、慢性病防控和健康扶貧等方面。這些主要挑戰(zhàn)決定了我國(guó)未來(lái)衛(wèi)生與健康領(lǐng)域的治理單靠政府難以應(yīng)對(duì)，應(yīng)是社會(huì)治理，即在傳統(tǒng)政府單一治理的基礎(chǔ)上擴(kuò)大到包含政府、公民和社會(huì)組織等多方力量。

4 治理理論框架下健康領(lǐng)域公民及其它社會(huì)主體的責(zé)任分析

“治理”是指控制、引導(dǎo)、操縱某事物的行動(dòng)方式[11]，隨著社會(huì)學(xué)和公共管理學(xué)等領(lǐng)域?qū)χ卫硌芯康纳钊耄卫淼膬?nèi)涵不斷擴(kuò)充[12]，除包含“控制”之意外，還指對(duì)事物客觀規(guī)律的把握及某項(xiàng)規(guī)則的科學(xué)設(shè)計(jì)。2013年11月，中共十八屆三中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中首次提出創(chuàng)新社會(huì)治理體制[13]，這標(biāo)志著社會(huì)治理理論被引入我國(guó)制度設(shè)計(jì)，并明確了我國(guó)的社會(huì)治理是在“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與、法治保障”的總體格局下運(yùn)行的中國(guó)特色社會(huì)主義社會(huì)管理[14]。

衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)涉及到的主體眾多，利益牽扯復(fù)雜，多元主體的不同利益訴求和參與社會(huì)治理欲望的強(qiáng)烈，使政府必須變革原有對(duì)衛(wèi)生與健康事業(yè)“包辦制”的社會(huì)治理模式，提高社會(huì)其他主體參與水平。習(xí)近平在2016年8月26日中央政治局會(huì)議審議《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》時(shí)指出，建設(shè)健康中國(guó)要“堅(jiān)持共建共享、全民健康，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，動(dòng)員全社會(huì)參與”?；贖iAP而提出的“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略，明確將全民共建共享作為建設(shè)健康中國(guó)的基本路徑，形成維護(hù)和促進(jìn)健康的強(qiáng)大合力?；诖耍疚恼J(rèn)為，建設(shè)健康中國(guó)首先需要明確“以健康為中心”的社會(huì)治理機(jī)制責(zé)任主體及其權(quán)責(zé)定位。

4.1 公民：堅(jiān)持共建共享，實(shí)現(xiàn)全民健康

享有可能達(dá)到的最高健康水平是每個(gè)人的基本權(quán)利。但在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，我國(guó)公民普遍缺少參與行政管理的主觀能動(dòng)性[15]，不利于政策實(shí)行。健康自治意識(shí)的覺(jué)醒、自我健康管理能力的不斷提升是發(fā)揮政策作用的必要條件。公民參與社會(huì)治理而取得顯著成效的案例在社會(huì)治理的其他領(lǐng)域較多，如2013年浙江省提出的“五水共治”工程。而公民參與健康中國(guó)建設(shè)有兩個(gè)層面，宏觀層面來(lái)說(shuō)，政府需要保證有關(guān)政策的實(shí)施充分考慮到公民訴求，調(diào)動(dòng)公民的積極性。微觀層面來(lái)說(shuō)，需要開(kāi)發(fā)居民的健康自我管理能力。后者是健康自我管理小組，其社會(huì)意義不僅在于管理健康，也提供了一種動(dòng)員全民參與、推進(jìn)社區(qū)自治的手段。[16]

4.2 政府：明確權(quán)責(zé)邊界，保障HiAP順利實(shí)施

公共物品的供給存在市場(chǎng)失靈和政府失靈問(wèn)題。前者是市場(chǎng)在無(wú)政府管制狀況下由于部分物品外部性較強(qiáng)、信息不對(duì)稱(chēng)、收入不平等等原因，影響市場(chǎng)對(duì)資源的有效配置；后者指是政府在解決市場(chǎng)失靈時(shí)，對(duì)社會(huì)生活進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程中由于其自身的局限性而產(chǎn)生的新的缺陷，進(jìn)而使得政府決策失效或公共物品供給低效率。與健康相關(guān)的服務(wù)及產(chǎn)品多屬于公共物品或準(zhǔn)公共物品，如何將政府失靈和市場(chǎng)失靈的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，需要政府明晰其治理的權(quán)責(zé)邊界。社會(huì)整體利益的最大化是社會(huì)治理的目的[17]，基于《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確提出的健康中國(guó)建設(shè)總目標(biāo)進(jìn)行權(quán)衡，以實(shí)現(xiàn)政府“有所為有所不為”。在健康中國(guó)的建設(shè)中，政府既要避免不作為或過(guò)度干預(yù)而導(dǎo)致的多主體之間矛盾難以協(xié)調(diào)，又要承擔(dān)動(dòng)員社會(huì)資源、協(xié)同組織保障的任務(wù)。因此，政府的定位在于“主導(dǎo)”與“協(xié)調(diào)”，“主導(dǎo)”不是“包辦”，“協(xié)調(diào)”也不是“取代”，而是扮演好制度供給、引導(dǎo)協(xié)調(diào)、法律監(jiān)督的角色。

4.3 市場(chǎng)：鼓勵(lì)社會(huì)資本參與衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和價(jià)格信息使市場(chǎng)在資源配置中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，尤其是在資源配置的效率方面。2013年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào))提出“放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入健康服務(wù)業(yè)”， 《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出“充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用”[18]，市場(chǎng)在健康資源配置中的地位越來(lái)越受到重視。目前社會(huì)辦醫(yī)政策就是放低民間資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的準(zhǔn)入門(mén)檻，增加資源供給，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，彌補(bǔ)政府管制時(shí)代效率低下、資源浪費(fèi)等制度設(shè)計(jì)的缺陷。此外，引導(dǎo)市場(chǎng)參與衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，在公立資源比較豐富的地區(qū)，鼓勵(lì)社會(huì)資本通過(guò)獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股、租賃等途徑，采取政府和社會(huì)資本合作(PPP)等方式，參與醫(yī)療、養(yǎng)老、體育健身設(shè)施建設(shè)和公立機(jī)構(gòu)改革，滿足一些對(duì)衛(wèi)生服務(wù)有更高需求的居民，增加市場(chǎng)主體的參與度和話語(yǔ)權(quán)，使“看得見(jiàn)的手”和“看不見(jiàn)的手”發(fā)揮協(xié)同作用。

4.4 非政府組織：彌補(bǔ)政府與市場(chǎng)同時(shí)失靈的缺陷

如何有效解決衛(wèi)生服務(wù)中公共物品有效供給的問(wèn)題促進(jìn)了衛(wèi)生領(lǐng)域非政府組織(Non- Governmental Organizations，NGOs)的發(fā)展。在市場(chǎng)與政府同時(shí)失靈的情況下，憑借公益互助精神解決問(wèn)題，是滿足人們多樣性的衛(wèi)生服務(wù)和健康促進(jìn)需求的一種辦法。在構(gòu)建“以健康為中心”的社會(huì)治理機(jī)制中，不同類(lèi)型的NGO發(fā)揮了重大作用。如成立于2012年的中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)，以健康管理與健康促進(jìn)為重點(diǎn)募集資金，目前已成立50余項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)資金以協(xié)助政府開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)。2015年，由中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)和全國(guó)腦血管病防治研究辦公室聯(lián)合發(fā)起的“腦卒中早期預(yù)警與腦血管健康管理項(xiàng)目”正式啟動(dòng)，該項(xiàng)目在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血管功能的基礎(chǔ)上，一方面，積極采取改善生活方式及控制危險(xiǎn)因素等一般預(yù)防措施，另一方面，針對(duì)腦血管功能異常者，增加特定中成藥強(qiáng)化干預(yù)等重點(diǎn)預(yù)防措施，即采用“一般預(yù)防”與“重點(diǎn)干預(yù)”雙管齊下的方案防治腦血管疾病。

5 社會(huì)治理視閾下公民參與“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的對(duì)策建議

5.1 形成“以健康為中心”的共同價(jià)值觀，促進(jìn)公民參與治理意識(shí)覺(jué)醒

首先，健康共同價(jià)值觀的推廣首先需要通過(guò)公共政策彰顯，依靠頂層設(shè)計(jì)而推動(dòng)。 《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》將加強(qiáng)健康教育、建設(shè)健康環(huán)境等作為主要內(nèi)容予以闡述，這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要跨部門(mén)密切合作，把健康治理融入社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中。2012年發(fā)布的《“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告》中曾提出將涉及健康的相關(guān)職能部門(mén)予以整合，或?qū)⒊闪?guó)家健康委員會(huì)，改變多頭管理、責(zé)權(quán)不清晰、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不力的局面。但因健康相關(guān)利益主體關(guān)系復(fù)雜，其合并不可能一次性到位，之前國(guó)家計(jì)生委和衛(wèi)生部的合并也是健康領(lǐng)域“大部門(mén)”改革的步驟之一，其他相關(guān)部門(mén)還包括醫(yī)療保險(xiǎn)、環(huán)境保護(hù)、體育運(yùn)動(dòng)等，需要逐步實(shí)現(xiàn)相關(guān)職能整合。

其次，健康共同價(jià)值觀需要將健康教育和健康管理課程納入學(xué)校教育中，重視和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)傳統(tǒng)文化中關(guān)于健康的認(rèn)知。健康治理作為一種復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要利用我國(guó)傳統(tǒng)文化的思維方式與價(jià)值偏好，挖掘祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中關(guān)于健康與疾病認(rèn)知的內(nèi)容。我國(guó)衛(wèi)生工作方針強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主”，可以通過(guò)治未病思想予以強(qiáng)化[19]，一是治理，即在社會(huì)治理角度如何通過(guò)政策的制定和實(shí)施以保障人民群眾健康為先；二是管治，即構(gòu)建健康服務(wù)模式，健康保障機(jī)制等；三是治療，即在微觀層面實(shí)現(xiàn)“有病治病，無(wú)病預(yù)防”。以治未病思想為代表的祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是中華民族千年智慧的結(jié)晶，中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)也使其在群眾中具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，可在健康中國(guó)建設(shè)中發(fā)揮重大作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是弘揚(yáng)治未病文化，開(kāi)展中醫(yī)預(yù)防保健(治未病)服務(wù)及技術(shù)的重要陣地。[20]

第三，健康共同價(jià)值觀的形成需要弘揚(yáng)法治精神，運(yùn)用法治的力量構(gòu)建健康保障機(jī)制。衛(wèi)生法治建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急是要加快衛(wèi)生法的制定與實(shí)施。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)目前尚未出臺(tái)一部規(guī)范各類(lèi)健康服務(wù)行為的根本法律。2017年7月1日，《中醫(yī)藥法》將開(kāi)始實(shí)施，這是我國(guó)健康服務(wù)相關(guān)法律體系建設(shè)的重要一步，但尚不足以規(guī)范健康服務(wù)領(lǐng)域全部?jī)?nèi)容。健康共同價(jià)值的實(shí)現(xiàn)不僅需要國(guó)家法律的規(guī)制，還需要建設(shè)完備的法律法規(guī)體系。這些法律法規(guī)確立了人們與健康相關(guān)的行為底線，有助于形成健康的社會(huì)風(fēng)尚。因此，必須加快推動(dòng)《國(guó)民健康法》及健康事業(yè)各項(xiàng)單行法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度的立法進(jìn)程，把兩次重要會(huì)議確定的重大原則盡快納入法律，將保障全民健康作為我國(guó)的基本國(guó)策。

5.2 “開(kāi)放式?jīng)Q策”擴(kuò)大公民有序參與健康中國(guó)建設(shè)

社會(huì)治理理論認(rèn)為，社會(huì)公益精神在大多數(shù)情況下存在，但由于信息不對(duì)稱(chēng)或主體不明確而不會(huì)被激發(fā)。[21]因此，及時(shí)、有效的激發(fā)公民的社會(huì)公益精神，使其不僅意識(shí)到健康的重要性，更要引導(dǎo)其通過(guò)多種渠道轉(zhuǎn)化為行動(dòng)。一是通過(guò)公民授權(quán)參與健康中國(guó)建設(shè)。健康公共事務(wù)的民主決策，可以保證政治參與的有序性。健康本身與公民關(guān)系密切，政府需要及時(shí)搭建公民參與治理的平臺(tái)，在保障有序化的前提下充分調(diào)動(dòng)公益精神，靠政府職能部門(mén)難以解決的一些問(wèn)題，只有公民、媒體、社區(qū)合力參與，才能推動(dòng)問(wèn)題的解決。二是激發(fā)公民主動(dòng)參與。20世紀(jì)的“除四害”、消滅血吸蟲(chóng)運(yùn)動(dòng)等，均是依靠群眾的力量，這也與2016年習(xí)近平總書(shū)記提出的我國(guó)新時(shí)期健康與衛(wèi)生工作新方針中“人民共建共享”一脈相承。三是提升健康素養(yǎng)與健康管理能力?！?030可持續(xù)發(fā)展中的健康促進(jìn)》報(bào)告強(qiáng)調(diào)了提高健康素養(yǎng)對(duì)促進(jìn)賦權(quán)和公平的重要性。政府有責(zé)任通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及各種終端對(duì)健康政策、健康行為及就醫(yī)信息等知識(shí)進(jìn)行廣泛宣傳，目前各地區(qū)、機(jī)構(gòu)都在嘗試開(kāi)發(fā)手機(jī)APP或微信公眾號(hào)，為轄區(qū)內(nèi)或前來(lái)就診的居民提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)和健康教育，而居民也需要注重自身的健康素養(yǎng)。在健康管理能力提升中，對(duì)公民個(gè)人進(jìn)行健康管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)非常重要，但培訓(xùn)衛(wèi)生服務(wù)人員以支持并促進(jìn)公民的健康自我管理也同樣重要，需要衛(wèi)生服務(wù)人員改變以往認(rèn)為自己的工作目標(biāo)就是提高居民或患者對(duì)其提出建議的依從性，轉(zhuǎn)向提高居民或患者通過(guò)個(gè)人的選擇和嘗試而做出知情決策的能力。

5.3 強(qiáng)調(diào)社區(qū)治理，探索建立以社區(qū)為單位的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式

社區(qū)治理是指各主體協(xié)同合作，有效供給社區(qū)公共物品，滿足社區(qū)需求的過(guò)程與機(jī)制。在健康中國(guó)建設(shè)中，應(yīng)廣泛運(yùn)用社區(qū)治理的模式。為應(yīng)對(duì)人口老齡化和“421”家庭結(jié)構(gòu)的壓力，2013年至今，國(guó)家層面出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))等多個(gè)文件，鼓勵(lì)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。受經(jīng)濟(jì)水平、傳統(tǒng)習(xí)俗、生活習(xí)慣等因素的影響，我國(guó)目前的養(yǎng)老模式仍然以居家養(yǎng)老為主。這就意味著在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，大部分的老年人仍然選擇在家中養(yǎng)老。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)老年照護(hù)機(jī)構(gòu)為主要的服務(wù)提供方，搭建機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老的橋梁，實(shí)現(xiàn)資源雙向流動(dòng)，拓展和優(yōu)化養(yǎng)老及健康服務(wù)內(nèi)涵。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)施范圍以社區(qū)為單位，通過(guò)社區(qū)日常照料和護(hù)理，盡可能地使被照料者的生活能力提高，最終提高其生活質(zhì)量。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念提出初期，其服務(wù)提供并未體現(xiàn)“以健康為中心”的理念，而僅僅是為老年人提供日常生活的支持。事實(shí)上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式需要為老年人在社區(qū)范圍內(nèi)提供健康教育、生活照護(hù)、醫(yī)療保健康復(fù)等服務(wù)，其核心是以健康為中心，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂(lè)。

2015年浙江省首個(gè)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)管理中心在杭州市江干區(qū)成立，醫(yī)生上門(mén)對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)和用藥服務(wù)。同時(shí)，社區(qū)與大醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接，對(duì)于出院后仍需要護(hù)理或康復(fù)治療的病人，醫(yī)院會(huì)介紹管理中心，進(jìn)一步安排居家醫(yī)療服務(wù)。事實(shí)證明，建立完善的社區(qū)健康治理體系，有助于政府支持公民、社會(huì)組織和企業(yè)等主體統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資源，發(fā)揮“1+1>2”的作用，在社區(qū)層面落實(shí)健康共同價(jià)值觀。

5.4 構(gòu)建健康中國(guó)建設(shè)的協(xié)調(diào)與保障機(jī)制

首先，政府要調(diào)整角色定位，以權(quán)力制衡為中心，“管好該管的，退出不該管的”，多方增進(jìn)與社會(huì)組織及公民的互動(dòng)，注重各方利益的實(shí)現(xiàn)，加強(qiáng)綜合治理的合力。重視有效溝通，在各主體之間建立常態(tài)化的信息交流機(jī)制，這一機(jī)制包括整合網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、微博、電子郵箱等多元溝通平臺(tái)，以克服“上有政策，下有對(duì)策”的政策落實(shí)障礙。

其次，引入社會(huì)資本參與健康中國(guó)建設(shè)。2013年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào))明確提出，到2020年，我國(guó)健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬(wàn)億元以上。政府應(yīng)基于人群需要、疾病負(fù)擔(dān)、人口分布、日常服務(wù)需求和健康狀況等因素來(lái)制訂細(xì)分產(chǎn)業(yè)的建設(shè)規(guī)劃，并引入社會(huì)資本，以法規(guī)形式來(lái)支持規(guī)劃和治理的安排，確保社會(huì)資本引入得到切實(shí)貫徹和執(zhí)行?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，移動(dòng)健康產(chǎn)品和醫(yī)藥電商企業(yè)成為互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)與健康產(chǎn)業(yè)結(jié)合的典型代表，應(yīng)在利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的時(shí)候更多考慮如何做到“以健康為中心”。

建立基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的健康服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制。當(dāng)前，建立健康政策是否有效落實(shí)的評(píng)估機(jī)制的難點(diǎn)在于缺乏科學(xué)的評(píng)估體系以反映真實(shí)績(jī)效。國(guó)際上，經(jīng)合組織國(guó)家利用衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程及結(jié)果指標(biāo)來(lái)評(píng)估健康政策的實(shí)施效果。因此，在推進(jìn)“以健康為中心”的多主體協(xié)同治理機(jī)制建立時(shí)，需要特別設(shè)立制度設(shè)計(jì)是否合理的指標(biāo)。在取得量化數(shù)據(jù)后，如何應(yīng)用于健康政策的評(píng)估，每一部門(mén)都需要尋找到一套適宜的指標(biāo)。衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程質(zhì)量的不斷變化也體現(xiàn)在結(jié)局的改變中，因衛(wèi)生服務(wù)模式的變化而致使人群健康水平發(fā)生變化是結(jié)果評(píng)估的核心要素，也是評(píng)估“以健康為中心”服務(wù)模式績(jī)效至關(guān)重要的內(nèi)容。此外，鑒于健康治理活動(dòng)中存在部分無(wú)法量化的內(nèi)容，建議在大型的健康治理項(xiàng)目運(yùn)行中設(shè)立第三方的獨(dú)立評(píng)估機(jī)制，從政策的全面性、信息傳遞的時(shí)效性、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的精確性等方面進(jìn)行評(píng)估。

6 小結(jié)

對(duì)社會(huì)治理的協(xié)同性認(rèn)識(shí)不足、忽視非衛(wèi)生部門(mén)共同治理是當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生政策面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。把健康融入所有政策(HiAP)是新時(shí)期我國(guó)衛(wèi)生政策的重大變革。落實(shí)“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略這一跨部門(mén)解決方案，需要開(kāi)辟公民參與健康治理的渠道，探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，積極推進(jìn)社會(huì)資本多維度參與健康中國(guó)建設(shè)。在完善社會(huì)保障體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)政策托底的基礎(chǔ)上，如何激發(fā)健康管理各方主體的積極性，是下一步研究的重點(diǎn)。

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(編輯 趙曉娟)

The implementation path of citizen participation in “Healthy China 2030” strategy: From the perspective of social governance

WANGXiao-di1，YUChun-jiang2，QUXian-guo3，LIUXin-gong4，NIRong5，GUOQing6

1.SchoolofMedicine，HangzhouNormalUniversity，HangzhouZhejiang310036,China2.SocialGovernanceResearchandEvaluationCenter，GeneralOfficeoftheCPCHangzhouMunicipalCommittee,HangzhouZhejiang310016,China3.TheFirstHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversity,HangzhouZhejiang310006,China4.GongshuDistrictHealthandFamilyPlanningBureau，HangzhouZhejiang310015,China5.ZhejiangProvincialHealthInformationCenter，HangzhouZhejiang310006,China6.ZhejiangChineseMedicalUniversity，HangzhouZhejiang310053，China

In October 2016, the CPC Central Committee and State Council issued the outline of “Healthy China 2030” Plan and put forward two main principles, namely integrating health into all policies (HiAP), and adhering to co- construction and co- sharing and mobilizing the whole society to participate. Based on this view, after analyzing the main contradictions in the social governance of China’s health field, this paper points out that the synergistic design of social governance and the common governance by the whole society are the key issues to the implementation of China’s health policy. This paper attempts to build a “health- centered” social governance mechanism that puts forward the focus on opening up the channels for citizens to participate in health policy, the formation of a unified health common value, the in- depth exploration of establishing community health services model that integrates medical resources with pension resources together to participate in the building of “healthy China”.

Social governance; Citizen participation; Healthy China 2030; Implementation path

中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)“十三五”規(guī)劃重點(diǎn)調(diào)研課題(16ZD002)；“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012ACF01A01)；浙江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題(16HZYJ02Z)

王曉迪，女(1987年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)橹挝床∨c健康管理。E-mail:stayhere1106@163.com

郭清。E-mail：louisguoqing@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.007

2016-12-29

2017-03-06