全科醫(yī)療核心特征功能定義與內(nèi)涵界定研究
——可及性

匡 莉 趙婧革

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

·專題研究·

全科醫(yī)療核心特征功能定義與內(nèi)涵界定研究
——可及性

匡 莉 趙婧革

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

可及性是基礎(chǔ)保健五大核心特征功能之一，與首診功能緊密聯(lián)系，與綜合性互相促進(jìn)，影響連續(xù)性、協(xié)調(diào)性功能的實現(xiàn)。本文首先回顧普適的可及性概念，并在此基礎(chǔ)上梳理基礎(chǔ)保健可及性的概念內(nèi)涵和主要特點，進(jìn)而辨析基礎(chǔ)保健可及性與其他基礎(chǔ)保健核心特征功能的聯(lián)系與區(qū)別，最后依據(jù)可控性、窮盡性和互斥性三大原則，得出基礎(chǔ)保健可及性定義與核心要素，為全科醫(yī)療特征功能測量評價工具的研制提供理論依據(jù)。

基礎(chǔ)保??； 全科醫(yī)療； 可及性； 概念

1 普適的可及性定義與內(nèi)涵要素

1.1 從服務(wù)利用影響因素與服務(wù)利用角度理解的可及性

Saultz提出，可及性是病人獲得所需要健康服務(wù)的能力。[1]因此，對可及性內(nèi)涵的界定，常常從衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的角度展開。[2]這些因素既包括人群的特征，如年齡、性別、收入、醫(yī)療保險狀況等，也包括衛(wèi)生服務(wù)體系的特征，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置、機(jī)構(gòu)類型、服務(wù)提供方式等。這類觀點的本質(zhì)是認(rèn)為只要建設(shè)了良好的服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險體系，可及性自然就會實現(xiàn)。

隨著研究深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，上述兩大類因素雖然很大程度上決定了個體或人群可以利用的衛(wèi)生服務(wù)，但即使這些服務(wù)利用的阻礙因素都不存在，病人也不一定會利用服務(wù)，因為病人的健康信念、宗教信仰、語言等社會、心理、文化因素也影響著病人的行為，影響著服務(wù)利用的可能性。[3-5]

Donabedian提出“可及性的證據(jù)就是使用了服務(wù)”。[6]他認(rèn)為，服務(wù)利用影響因素的測量并不能完全預(yù)測可及性，其反映的只是病人獲取健康服務(wù)的可能性，服務(wù)利用才是反映可及性的最佳指標(biāo)。美國醫(yī)學(xué)研究所個體衛(wèi)生服務(wù)可及性監(jiān)測委員會將可及性定義為“個體及時使用衛(wèi)生服務(wù)以實現(xiàn)最佳健康結(jié)果”。[7]

由于服務(wù)利用指標(biāo)只能提供總體的、終點的可及性評價，無法識別促進(jìn)或阻礙可及性實現(xiàn)的因素，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，系統(tǒng)角度的可及性應(yīng)當(dāng)包括服務(wù)利用影響因素和服務(wù)利用兩個方面。[8]國內(nèi)研究者也大多是從影響因素和服務(wù)利用這兩個角度開展可及性實證研究的。例如，謝小平等借助計量經(jīng)濟(jì)模型估算了基本醫(yī)療保險實施前后甘肅省基本醫(yī)療服務(wù)利用率的變化，以反映基本醫(yī)療保險對于可及性的作用。[9]李建新等則以患者生重病時是否接受治療作為可及性測量指標(biāo)。[10]任明輝等通過居民收入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理距離、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療保險等因素來評估醫(yī)療服務(wù)可及性。[11]

1.2 從供需雙方適配度的角度理解的可及性

Penchansky和Thomas將可及性定義為衛(wèi)生保健體系與病人需求之間的“適配度”(degree of fit)[12]，并歸納了可及性的五個維度：(1)可得性(availability)指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)類型和數(shù)量與病人需要的服務(wù)類型與數(shù)量之間的關(guān)系。(2)可及性(accessibility)指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的地理區(qū)位與病人區(qū)位之間的關(guān)系，以交通方式、路程時間、距離或交通成本來衡量。(3)便利性(accommodation)指醫(yī)療服務(wù)的提供與組織方式(包括預(yù)約系統(tǒng)、開診時間、非預(yù)約服務(wù)、電話服務(wù))與病人對其適應(yīng)能力之間的關(guān)系，以及病人感知的服務(wù)提供方式適宜性。(4)可負(fù)擔(dān)性(affordability)指服務(wù)提供者的服務(wù)價格對病人收入、支付能力的要求以及與醫(yī)療保險之間的關(guān)系。(5)可接受性(acceptability)指病人對醫(yī)生與機(jī)構(gòu)的期望與實際接受之間的關(guān)系，也包括醫(yī)生和機(jī)構(gòu)對病人的期望，通常指病人對醫(yī)生年齡、性別、醫(yī)院軟性環(huán)境、宗教屬性等特征的期望。以供需雙方適配度為著眼點的可及性強(qiáng)調(diào)了服務(wù)提供應(yīng)該以病人需求為導(dǎo)向，體現(xiàn)出政策制定者、服務(wù)管理者只有關(guān)注并滿足病人的健康需要，才可能全面提升服務(wù)可及性的理念。

Peters等人在Penchansky和Thomas的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了衛(wèi)生服務(wù)可及性測量框架，明確區(qū)分了可及性影響因素和可及性，強(qiáng)調(diào)從供、需兩方測量。[13]影響可及性的主要因素有政策和宏觀環(huán)境、個人與家庭特征、貧困與脆弱性。可及性則包含四個維度：地理可及性、可得性、經(jīng)濟(jì)可及性與可接受性。Peters的可及性四維度與Penchansky和Thomas五維度大致相同，只是前者可得性維度的內(nèi)涵包括了后者可得性與可調(diào)節(jié)性兩個維度。不難看出，Peters是根據(jù)影響因素的外生性與內(nèi)生性來區(qū)別可及性影響因素與可及性的，非衛(wèi)生體系內(nèi)部因素如政策、宏觀環(huán)境、貧困等被視為可及性影響因素，而可及性則是衛(wèi)生體系供需雙方在內(nèi)生因素方面的匹配關(guān)系。

此外，Peters還進(jìn)一步將質(zhì)量納入可及性內(nèi)涵，強(qiáng)化了質(zhì)量在可及性中的地位。他認(rèn)為質(zhì)量是可及性的中心，在評價可及性時不能僅考慮數(shù)量，更應(yīng)該考慮質(zhì)量。例如，對于病人來說，可得性既需要考慮不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及，也應(yīng)該考慮這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是均質(zhì)的。質(zhì)量可及性概念的實質(zhì)提出了公平的可及性不僅要達(dá)成醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)量公平，更要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在不同地區(qū)、不同人群間的同質(zhì)化。

從供方和需方兩個角度評價公平性，國內(nèi)學(xué)者在實證研究方面進(jìn)行了積極探索。例如，李佳等從參保人主觀感受的角度測度新農(nóng)合制度對就醫(yī)可及性的改善程度，用農(nóng)民的主觀感受“看病難”度量供方可及性，用主觀感受“看病貴”度量需方可及性。[14]朱莉華等將可及性劃分為需方可及性和供方可及性，前者包括性別、年齡、 婚姻狀況、受教育程度、工作狀況以及到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單程交通時間，后者包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、交通方式、候診時間、醫(yī)生類別等。[15]

1.3 從衛(wèi)生體系整體角度形成的多層次、多樣化的可及性概念

從本質(zhì)上來說，上述的兩大類可及性概念均圍繞影響服務(wù)利用的因素和服務(wù)利用展開，只不過Penchansky、Peters等人在傳統(tǒng)的供方角度之上加入了需方因素，實際上并未跳脫出可及性的橫向測量范疇。Anderson的衛(wèi)生服務(wù)利用模型則進(jìn)一步納入了健康結(jié)局作為終點指標(biāo)，為人們從縱向上系統(tǒng)理解可及性概念提供了邏輯框架。[3]模型包括四大方面：環(huán)境因素(衛(wèi)生服務(wù)體系，外在環(huán)境)、人群特征(傾向性特征—指人口學(xué)特征、社會結(jié)構(gòu)和健康信念；促成資源和需要—包括個人、家庭以及社區(qū)三個方面，如收入、醫(yī)療保險等)、健康行為(個體健康行為和衛(wèi)生服務(wù)利用)和結(jié)果(包含服務(wù)滿意度和健康狀況)。[16]環(huán)境因素和人群特征影響人們的健康行為，而健康行為最終導(dǎo)致人們的健康結(jié)果。

Anderson辨析了服務(wù)利用影響因素、服務(wù)利用以及健康結(jié)局與可及性之間的邏輯關(guān)系，根據(jù)模型三大要素之間的有機(jī)組合構(gòu)建了多層次多樣化的可及性概念，并引入公平、效率的概念豐富了可及性的內(nèi)涵。對促成資源的評估，由于反映的是病人利用服務(wù)的可能性而非事實上的利用，因此被稱為潛在的可及性(potential access)。對服務(wù)利用的評估，則被稱為實現(xiàn)的可及性(realized access)；如影響服務(wù)利用的是難以更改的客觀的因素如年齡、性別等人口學(xué)特征，則為公平的可及性(equitable access)，如影響服務(wù)利用的是可改變因素如社會結(jié)構(gòu)、健康信念或促成資源等，則為不公平的可及性(inequitable access)；能夠帶來健康狀況改善和滿意度提高的衛(wèi)生服務(wù)利用被稱為有效可及性(effective access)，而健康狀況改善程度或滿意度提高程度與已利用的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量之比則為效率可及性(efficient access)。Anderson認(rèn)為，與傾向性特征相比，促成資源更容易通過外在力量發(fā)生改變，也正是政策大有可為之處，因此通常是可及性測量的重點。

Andersen衛(wèi)生服務(wù)利用模型在國內(nèi)被廣為接受，許多研究者將這一模型應(yīng)用于可及性測量之中。[4, 17, 18]例如，高建民等通過測量醫(yī)保覆蓋率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理距離評估了潛在可及性，通過兩周門診率、年住院率等指標(biāo)評估了實現(xiàn)可及性，通過比較居民自評健康狀況與實現(xiàn)可及性評價了有效可及性。

國內(nèi)學(xué)者對可及性概念的研究給予了高度重視，一致認(rèn)為，可及性評價是理解、制定和評價衛(wèi)生政策的研究工具，并將可及性研究主要歸之于宏觀的衛(wèi)生政策研究范疇。[19- 21]

2 基礎(chǔ)保健可及性的定義與內(nèi)涵要素

上文討論的可及性是普遍意義上的可及性，并非就某一類衛(wèi)生服務(wù)而言，因此，基礎(chǔ)保健可及性概念與內(nèi)涵無法直接套用，需要對其內(nèi)涵進(jìn)行界定，對其外延進(jìn)行限定。

2.1 基礎(chǔ)保健可及性內(nèi)涵與特征

美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine, IOM)將基礎(chǔ)保健可及性(Accessible)解釋為“病人因為健康問題尋求醫(yī)療服務(wù)提供者的難易程度(如通過電話或前往診所)，包括一系列為創(chuàng)造良好的求醫(yī)環(huán)境而做出的努力，如消除地理距離、行政壁壘、經(jīng)濟(jì)狀況、文化習(xí)俗和語言障礙等”。[22]Starfield認(rèn)為基礎(chǔ)保健應(yīng)首要關(guān)注首診可及性(first- contact accessibility)，并將其定義為影響首診服務(wù)實現(xiàn)的衛(wèi)生系統(tǒng)或機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)性因素。[23]Haggerty等提出了首診可及性和可及的便利性(accessibility- accommodation)。[24]首診可及性指病人個人在與其疾病緊急程度相稱的時間內(nèi)，從選定的醫(yī)生處獲得所需服務(wù)的容易程度(例如，病人當(dāng)患有可能危及生命的急性病征時，可以得到醫(yī)生及時快速響應(yīng)，如果病癥不會危及生命，則可能需要適當(dāng)?shù)牡群颉＜床∪双@得服務(wù)的容易程度不是一個刻板的尺度，而是與病人病情危急程度相對應(yīng)的一個彈性尺度)?？杉暗谋憷灾改軌蜻m應(yīng)于大部分病人求醫(yī)問診的衛(wèi)生服務(wù)資源組織方式，例如電話服務(wù)、靈活的預(yù)約系統(tǒng)、開診時間等。

2.2 各類特征功能測量量表所體現(xiàn)的可及性內(nèi)涵要素

Safran等根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所基礎(chǔ)保健定義研制了PCAS(Primary Care Assessment Survey)。該量表可及性維度測量了基礎(chǔ)保健服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性和組織可及性。經(jīng)濟(jì)可及性評估了醫(yī)生診金和藥價水平。而組織可及性則評估了預(yù)約排隊時間、候診時間、開診時間、電話服務(wù)、診所地理位置等情況，顯然，此處的測量對象應(yīng)該是基礎(chǔ)保健體系。[25]Mead等開發(fā)的GPAQ(General Practice Assessment Questionnaire)量表中，可及性維度重點考察居民就診的便利性，測量了全科醫(yī)生或診所電話服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、預(yù)約排隊時間、候診時間、開診時間等方面。[26]另一被廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)保健測量工具PCAT(Primary Care Assessment Tool)則基于Starfield提出的基礎(chǔ)保健核心功能定義所研制，該量表測量的首診可及性包括了電話服務(wù)、夜診服務(wù)以及病人看病的等待時間等方面。

3 普適的可及性定義與基礎(chǔ)保健可及性定義的聯(lián)系與區(qū)別

普適的可及性定義與內(nèi)涵的發(fā)展，經(jīng)歷了從局部到系統(tǒng)、從單維到多維的過程，最終演變成了一個涵蓋內(nèi)容廣泛、層次豐富的多維度概念。從可及性實現(xiàn)過程的縱向軸看，它包括影響服務(wù)利用的因素、服務(wù)利用、服務(wù)利用結(jié)果三個環(huán)節(jié)，是典型的系統(tǒng)—結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果框架，構(gòu)成了理解、分析、測量可及性測量的完整框架。從可及性內(nèi)涵構(gòu)成要素的橫向軸看，它包括了地理、經(jīng)濟(jì)、便利、文化彈性等多個維度。

基礎(chǔ)保健可及性屬于普適可及性的一部分，但與普適性定義內(nèi)涵力求全面不同，基礎(chǔ)保健可及性定義著眼于突出基礎(chǔ)保健的特點，體現(xiàn)以病人為中心的照護(hù)特征，在本質(zhì)上更加注重供需雙方的匹配度。在縱向維度上，普適的可及性主要包括影響服務(wù)利用的因素(系統(tǒng)因素、機(jī)構(gòu)因素、居民個人行為等)、服務(wù)利用和健康結(jié)果三大方面。就服務(wù)利用的影響因素而言，基礎(chǔ)保健可及性主要關(guān)注組織結(jié)構(gòu)或服務(wù)組織方式這一中觀層面，較少關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)體系和社會環(huán)境等宏觀層面。就服務(wù)利用而言，普適的可及性僅僅涉及到抽象和純粹的服務(wù)利用數(shù)量，而基礎(chǔ)保健可及性的服務(wù)利用，則關(guān)注病人服務(wù)利用過程中的便利性、舒適性和可親近性。在橫向維度上，基礎(chǔ)保健的可及性維度更加聚焦于便利性、文化彈性等方面，Kringos有關(guān)基礎(chǔ)保健核心功能研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果表示，涉及可及性的文獻(xiàn)中超過半數(shù)關(guān)注了可及性便利性，如預(yù)約服務(wù)、家庭訪視、非工作時間服務(wù)等。[27]

4 基礎(chǔ)保健的可及性與其它核心特征功能的邊界

4.1 可及性與首診

基礎(chǔ)保健的可及性與首診關(guān)系緊密。首診是基礎(chǔ)保健至關(guān)重要的功能。首診并非基礎(chǔ)保健所獨有，在沒有建立守門人制度的國家，?？漆t(yī)療也提供首診服務(wù)。然而，與?？葡啾龋A(chǔ)保健以人的健康問題為導(dǎo)向(illness- orientation)而不是以疾病為導(dǎo)向(disease- focus)，能夠解決居民80%的健康問題，對于不能解決的問題，全科醫(yī)生會對其進(jìn)行識別和評估，為病人提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，及時有效地滿足病人的?？品?wù)需求。也因此，很多學(xué)者研究基礎(chǔ)保健可及性時特別強(qiáng)調(diào)首診可及。[23, 24]

基礎(chǔ)保健的可及性與首診是兩個平行的概念。Starfield在論及首診時，將其分為首診利用和首診可及兩個部分[23]，首診可及性指影響首診服務(wù)利用的結(jié)構(gòu)性因素，包括地理位置、醫(yī)療保險、開診時間、電話服務(wù)等。將可及性作為影響首診服務(wù)利用的結(jié)構(gòu)性因素呈現(xiàn)出來并納入首診維度，若從結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果框架考慮，也是一種合理的設(shè)置，可凸顯出基礎(chǔ)保健的首診功能。這雖不失為一種考量，卻未免厚此薄彼。因為基礎(chǔ)保健的可及性不僅對首診功能的發(fā)揮舉足輕重，亦影響連續(xù)性功能[28]、協(xié)調(diào)性功能的實現(xiàn)。[29]顯然，令可及性附屬于首診維度，意味著忽視了可及性與其他核心特征功能的互動。為此，大部分的基礎(chǔ)保健定義都將可及性視為與其他核心功能并列的獨立維度。[30- 33]從基礎(chǔ)保健的首診角度看，首診的要義是當(dāng)產(chǎn)生新的健康需求時個體首先到基礎(chǔ)保健部門就診。[31]這主要涉及兩個問題：基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)多大程度上被賦予了首診功能，病人利用基礎(chǔ)保健作為首診的程度。研究首診功能的內(nèi)涵，如果緊扣這兩點展開，不延伸拓展至影響首診功能實現(xiàn)的可及性因素(如地理位置、醫(yī)療保險、服務(wù)價格、服務(wù)時間等)，則首診功能與可及性就能清晰地劃分各自疆域了。

4.2 可及性與連續(xù)性

可及性影響了連續(xù)性的實現(xiàn)?；A(chǔ)保健連續(xù)性功能的核心在于病人與某個特定的基礎(chǔ)保健醫(yī)生(usual source of care，此處指病人?？吹募彝メt(yī)生、負(fù)責(zé)病人健康的責(zé)任醫(yī)生)之間長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系以及由此衍生的相互信任合作關(guān)系。[34]要實現(xiàn)特定醫(yī)生與患者之間的關(guān)系連續(xù)性就必須保證醫(yī)生的可及性。例如，在PCAS中，電話服務(wù)可及性測量就區(qū)分了醫(yī)生所在診所電話的可及性與特定醫(yī)生本人電話的可及性；與之類似，GPAQ測量預(yù)約排隊時間也用了兩個條目，分別是，“多久能看到醫(yī)生”和“多久能看到你的醫(yī)生”?？梢?，可及性是實現(xiàn)連續(xù)性的重要因素，當(dāng)研究關(guān)注于測量連續(xù)性時，將可及性作為影響連續(xù)性的因素納入連續(xù)性維度，也是合乎邏輯的。但當(dāng)研究著眼于基礎(chǔ)保健的各個核心特征功能時，可及性就應(yīng)當(dāng)與連續(xù)性明確劃分開來，即基礎(chǔ)保健連續(xù)性測量應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)生與病人之間的關(guān)系展開，不擴(kuò)展至連續(xù)性關(guān)系的影響因素。

4.3 可及性與綜合性

可及性與綜合性互相促進(jìn)。基礎(chǔ)保健綜合性要求基礎(chǔ)保健醫(yī)生全面負(fù)責(zé)病人生理和心理的健康需求，采用全方位的服務(wù)方式，為每位患者提供融醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)和健康促進(jìn)于一體的綜合性服務(wù)，保證患者在全科醫(yī)療服務(wù)場所能獲得絕大部分服務(wù)。[35]遍觀研究基礎(chǔ)保健核心功能的主要文獻(xiàn)，綜合性的定義都十分明晰，在核心內(nèi)涵上并未與可及性發(fā)生沖突。然而具體到概念下的要素時，不難發(fā)現(xiàn)綜合性與可及性在服務(wù)方式維度上存在一定的重疊。綜合性要求全方位的服務(wù)方式，這自然包括將診所服務(wù)延伸至家庭，提供家訪或家庭病床服務(wù)，將面對面的問診拓展為電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)問答等，而對于可及性來說，在不同的地點、以不同的方式為病人提供基礎(chǔ)保健服務(wù)使得服務(wù)更加可及也是其重要內(nèi)涵。

上述綜合性定義是一個普遍而泛化的定義，它將服務(wù)方式看作是促進(jìn)和提高患者接受綜合多樣化服務(wù)程度的一種手段。對此，本研究認(rèn)為，將服務(wù)方式維度劃分到可及性功能之下更為妥當(dāng)，因為從本質(zhì)上來說，綜合性的內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)的是服務(wù)內(nèi)容，而家訪、電話咨詢這類服務(wù)并未涉及服務(wù)內(nèi)容，只是改變了服務(wù)方式。

4.4 可及性與協(xié)調(diào)性

可及性影響了協(xié)調(diào)性的實現(xiàn)。協(xié)調(diào)性指銜接、整合病人服務(wù)路徑斷裂的能力，包括信息協(xié)調(diào)、責(zé)任協(xié)調(diào)、預(yù)約轉(zhuǎn)診等要素。[29]基礎(chǔ)保健協(xié)調(diào)性有兩個層次，即基礎(chǔ)保健內(nèi)部的服務(wù)協(xié)調(diào)和基礎(chǔ)保健與外部服務(wù)的協(xié)調(diào)，后者包括與專科服務(wù)的協(xié)調(diào)以及與病人健康相關(guān)的其他社會服務(wù)的協(xié)調(diào)。要保證病人能夠及時獲得協(xié)調(diào)性服務(wù)，良好的可及性必不可少。例如，基礎(chǔ)保健協(xié)調(diào)性服務(wù)質(zhì)量評估問卷(Care Coordination Quality Measure for Primary Care, CCQM- PC)特別關(guān)注了時間可及與醫(yī)生可及。[36]其中，時間可及測量了病人在營業(yè)時間和非營業(yè)時間通過電話、郵件獲得咨詢服務(wù)的及時性，因為對于需要協(xié)調(diào)性服務(wù)的病人來說，若不能快速獲得反饋，很可能會耽誤診斷、治療的時間。而醫(yī)生可及測量了病人能夠咨詢到熟悉醫(yī)生的可能性，同樣，對于需要協(xié)調(diào)性服務(wù)的病人來說，熟悉的醫(yī)生能夠更好的識別他們的協(xié)調(diào)性需求，因此醫(yī)生可及相當(dāng)重要。

由此可見，良好的可及性是協(xié)調(diào)性的促進(jìn)因素，卻并非協(xié)調(diào)性本身的內(nèi)涵要素。因此，在研究基礎(chǔ)保健核心特征功能時，可及性與協(xié)調(diào)性完全可以明確劃分開來。

5 基礎(chǔ)保健五大功能平行概念下的可及性定義與內(nèi)涵要素

前文梳理了基礎(chǔ)保健可及性的定義與內(nèi)涵要素，這些定義既有從機(jī)構(gòu)和醫(yī)生層面出發(fā)的，也有從人群和系統(tǒng)層面提出的；且并未完全厘清可及性與其他基礎(chǔ)保健核心功能的邊界與重疊，一些定義中可及性與其他基礎(chǔ)保健核心功能居于上下位關(guān)系。本研究以基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生所提供的基礎(chǔ)保健可及性為研究對象，將五大核心功能視為平行概念，根據(jù)可控性、互斥性和窮盡性三個原則，認(rèn)為基礎(chǔ)保健可及性是指：病人從基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)生處獲得服務(wù)的容易程度。

從可及性內(nèi)涵構(gòu)成要素的橫向軸看，可及性內(nèi)涵主要指基礎(chǔ)保健通過彈性方式實現(xiàn)病人個體接近服務(wù)的便利性、舒適性和可親近性，因為這些方面與基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)的組織管理和醫(yī)護(hù)人員行為密切相關(guān)，是可控性因素；地理可及性和經(jīng)濟(jì)可及性是本研究評價對象(基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員)的不可控制因素，不包括在可及性內(nèi)涵中。

基礎(chǔ)保健可及性內(nèi)涵包括三個要素：(1)時間可及，指基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)在服務(wù)時間方面滿足病人需要的程度。例如，基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)生除了提供8小時開診時間，還可以在傳統(tǒng)的營業(yè)時間以外向病人提供服務(wù)(例如夜診等)；病人不適時預(yù)約醫(yī)生看病的等待時間；病人就診的等待時間等；(2)接近方式可及，指基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在病人接近醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)隊的方式和途徑方面滿足病人需要的程度。例如，除了病人到基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)接受面對面就診的方式外，還可以利用其它便捷的方式(如電話、郵件、移動醫(yī)療等非面對面的途徑)接近服務(wù)提供者；(3)地點可及，指基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在服務(wù)地點方面滿足病人需要的程度。例如，在機(jī)構(gòu)診所之外的地方提供服務(wù)(如家庭、居委會等)。

6 結(jié)論

本文梳理了普適的可及性定義的三個角度，并將其歸納為橫向和縱向兩大維度?；A(chǔ)保健可及性是醫(yī)療服務(wù)可及性的重要部分，其關(guān)注的內(nèi)涵要素側(cè)重于便利性、文化彈性等，目的在于使病人獲得更加便利的、舒適的和可親近的基礎(chǔ)保健服務(wù)。從基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生層面考察可及性，基礎(chǔ)保健可及性可被定義為“病人從基礎(chǔ)保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)生處獲得服務(wù)的容易程度”，并根據(jù)文獻(xiàn)研究識別出基礎(chǔ)保健可及性的三個要素：時間可及、接近方式可及和地點可及。然而，這些內(nèi)涵要素是否貼近國內(nèi)基礎(chǔ)保健可及性服務(wù)、是否存在疏漏尚需驗證，本研究的下一步將通過質(zhì)性研究方法，進(jìn)一步完善本土化基礎(chǔ)保健可及性的定義與內(nèi)涵要素。

[1] John W S， 梁萬年， 李航. 可及性照顧(一)[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2002(5): 340- 342.

[2] Aday L A, Andersen R. A framework for the study of access to medical care[J]. Health Serv Res, 1974, 9(3): 208- 220.

[3] Andersen R M. A behaviroal model of families’s use of health services[J]. Research Service, 1968(25).

[4] 羅艾. 青海藏區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)可及性研究[D]. 武漢: 華中科技大學(xué), 2014.

[5] Ed wards W, Berlin M. Questionnaires and data collection methods for the household survey and the survey of American Indians and Alaska Natives[M]. Washington D C: Department of Health and Human Services, Public Health Service. National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment, 1989.

[6] Donabedian A. Models for organizing the delivery of personal health services and criteria for evaluating them[J]. Milbank Mem Fund Quart, 1972, 50(4): 103- 154.

[7] Institute of Medicine. Access to health care in America. [M]. Washington DC: National Acedemy Press, 1993.

[8] Culyer A J. Access, utilisation and equity: a further comment[J]. Jounal of Health Economics, 1992, 11(2): 207- 210.

[9] 謝小平， 王從從， 魏強(qiáng)， 等. 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度對居民基本醫(yī)療服務(wù)可及性和利用的影響:基于甘肅的個案研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2010(3): 23- 25.

[10] 李建新， 夏翠翠. 我國城鄉(xiāng)老年人口醫(yī)療服務(wù)可及性差異研究——基于2011年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2014, 6(9): 39- 44.

[11] 任明輝， 郭巖. 中國西部農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性綜合評價研究[J]. 中國醫(yī)院管理, 2008(4): 21- 22.

[12] Penchansky R, Thomas J W. The concept of access: definition and relationship to consumer satisfaction[J]. Med Care, 1981, 19(2): 127- 140.

[13] Peters D H, Garg A, Bloom G, et al. Poverty and access to health care in developing countries[J]. Ann N Y Acad Sci, 2008, 1136(1): 161- 171.

[14] 李佳， 趙建國. 新農(nóng)合提高醫(yī)療服務(wù)可及性了嗎?——基于農(nóng)民主觀感受的測度[J]. 數(shù)學(xué)的實踐與認(rèn)識, 2015(23): 71- 80.

[15] 朱莉華， 曹乾， 王健. 居民健康與衛(wèi)生保健及醫(yī)療服務(wù)的可及性關(guān)系——基于CHNS 2006年數(shù)據(jù)的實證研究[J]. 經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊, 2009(13): 205- 207.

[16] Andersen R M. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter?[J]. J Health Soc Behav, 1995, 36(1): 1- 10.

[17] 高建民， 嵇麗紅， 閆菊娥， 等. 三種醫(yī)療保障制度下居民衛(wèi)生服務(wù)可及性分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2011(2): 19- 21.

[18] 高建民， 周忠良， 閆菊娥， 等. 我國基本醫(yī)療保障制度衛(wèi)生服務(wù)可及性實證研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2010(7): 5- 8.

[19] 王偉， 任苒. 衛(wèi)生服務(wù)可及性概念與研究進(jìn)展[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2011(3): 47- 49.

[20] 陳英耀， 王立基， 王華. 衛(wèi)生服務(wù)可及性評價[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2000(6): 279- 282.

[21] 黃繼崢， 李克， 陳梅蘭. 衛(wèi)生服務(wù)可及性研究的理論與實踐[J]. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012(5): 60- 62.

[22] Defining primary care: An Interim Report[M]. Washinton DC: National Academy Press, 1994.

[23] Starfield B. Primary care: Balancing health needs, services, and technology[M]. Oxford University Press, 1998.

[24] Haggerty J, Burge F, Levesque J F, et al. Operational definitions of attributes of primary health care: consensus among Canadian experts[J]. Ann Fam Med, 2007, 5(4): 336- 344.

[25] Safran D G, Kosinski M, Tarlov A R, et al. The Primary Care Assessment Survey: tests of data quality and measurement performance[J]. Med Care, 1998, 36(5): 728- 739.

[26] Roland M, Roberts M, Rhenius V, et al. GPAQ- R: development and psychometric properties of a version of the general practice assessment questionnaire for use for revalidation by general practitioners in the UK[J]. BMC Fam Pract, 2013, 14: 160.

[27] Kringos D S, Boerma W G, Hutchinson A, et al. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions[J]. BMC Health Serv Res, 2010, 10: 65.

[28] Waibel S, Henao D, Aller M B, et al. What do we know about patients’ perceptions of continuity of care? A meta- synthesis of qualitative studies[J]. Int J Qual Health Care, 2012, 24(1): 39- 48.

[29] Rockville. Care Coordination Measures Atlas[R]. Agency for Healthcare Research and Quality, 2014.

[30] Iom. Institute of Medicine (US). The future of primary care[M]. National Academy Press, 1996.

[31] Van Lerberghe W. The world health report 2008: primary health care: now more than ever[R]. World Health Organization, 2008.

[32] WHO. Primary health care. Geneva[R].1978.

[33] Levesque J F, Haggerty J L, Burge F, et al. Canadian Experts’ Views on the Importance of Attributes within Professional and Community- Oriented Primary Healthcare Models[J]. Healthc Policy, 2011, 7(Spec Issue): 21- 30.

[34] John W S， 梁萬年， 李航. 連續(xù)性照顧(二)[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2002(8): 592- 594.

[35] 匡莉， Li Li， 梅潔. 全科醫(yī)療核心特征功能、高績效作用機(jī)制及其政策涵義[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2016, 9(1): 2- 10.

[36] Rockville. The Care Coordination Quality Measure for Primary Care (CCQM- PC)[R]. The Agency for Healthcare Research and Quality, 2016.

(編輯 薛云)

Study on defining and conceptualizing of general practice: The accessibility of primary care

WANGYu-tan,KUANGLi,ZHAOJing-ge

SchoolofPublicHealth,SunYat-senUniversity,GuangzhouGuangdong510080,China

Accessibility is one of the core attributes of primary care, which is closely associated with first- contact, positively interacts with comprehensiveness, and is very influential to continuity and coordination. This paper first reviews the current literature on definition and concept of accessibility and highlights the characteristics and contents of primary care accessibility, then simplifies the overlapping between accessibility and other core attributes of primary care, and finally provides the definition of primary care accessibility and its core elements to lay the foundation for the development of measurement and evaluation tools for the core attributes of general practice.

Primary care; General practice; Accessibility; Conceptualization

國家自然科學(xué)基金面上項目(71673311) 作者簡介：汪雨潭，女(1993年—)，碩士研究生，主要研究方向為基礎(chǔ)保健。E- mail：wangyt25@mail2.sysu.edu.cn

匡莉。E- mail: kuangli@mail.sysu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.002

2017-02-28

2017-04-27

汪雨潭*