天津：“三項機制”助力協(xié)議管理

■文／邱曉禹

為規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理，按照人社部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》要求，天津市人社部門不再組織實施醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的定點資格行政審查，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實行協(xié)議管理。天津市社保中心積極探索基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理路徑，兩年來逐步建立了強化協(xié)議管理的三項工作機制，通過實施完整高效的協(xié)議管理，建立動態(tài)調(diào)整機制，規(guī)范了醫(yī)藥服務(wù)行為，提高了基金使用效能，更好地滿足參?；颊叩幕踞t(yī)療需求。

新增定點簽署協(xié)議評估機制

明確工作職責(zé)、多部門共同參與。天津市社保中心具體組織實施醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，負責(zé)擬定服務(wù)協(xié)議簽訂計劃、組織開展評估、實施協(xié)議考核等有關(guān)工作。市衛(wèi)生計生委負責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，并參與新增定點評估工作；市場監(jiān)管委負責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督定點零售藥店的藥品購銷行為，并參與新增定點評估工作。另外，行政審批辦、財政局、民政局、發(fā)展改革委等行政主管部門相關(guān)工作人員，區(qū)屬醫(yī)藥機構(gòu)負責(zé)人，區(qū)人大代表和政協(xié)委員等也參與專家評估工作。

嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，按時保質(zhì)完成任務(wù)。新增的醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽署工作，時限要求嚴(yán)，標(biāo)準(zhǔn)程序要求高。因此天津嚴(yán)格按照工作方案執(zhí)行程序：（1）發(fā)布計劃。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)擬定當(dāng)年定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂計劃，明確新增協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量、預(yù)算安排等內(nèi)容，報市人社部門審定并發(fā)布。（2）自愿申請。各類醫(yī)藥機構(gòu)可按照服務(wù)協(xié)議簽訂計劃、申請條件和要求，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。（3）開展評估。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織相關(guān)專業(yè)機構(gòu)、專家，按照評估規(guī)則和程序，通過資料審核、實地勘察、多方評價等方式，開展對申請機構(gòu)服務(wù)范圍、質(zhì)量、價格、費用等內(nèi)容的綜合評估。（4）簽訂協(xié)議。評估結(jié)果進行社會公示，對于無異議的醫(yī)藥機構(gòu)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在15個工作日內(nèi)完成協(xié)議簽訂工作。（5）行政備案。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于協(xié)議簽訂后10個工作日內(nèi)，向市人社部門備案服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和簽署情況等。

依法依規(guī)開展工作，落實放管服改革精神。天津市社保中心就完善新增定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作，遵循著三方面原則。一是堅持公開公正，接受監(jiān)督。嚴(yán)格落實關(guān)于新增醫(yī)藥機構(gòu)的有關(guān)法律法規(guī)，凡依法取得經(jīng)營資格的醫(yī)藥機構(gòu)均可申請簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議簽訂的各項工作環(huán)節(jié)主動接受紀(jì)檢、監(jiān)察等部門及社會的監(jiān)督，相關(guān)信息向社會公開。二是堅持科學(xué)合理，依法評估。在當(dāng)年度基本醫(yī)療保險財政預(yù)算框架內(nèi)，結(jié)合上年度新增醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保險支付平均水平，確定當(dāng)年度新增醫(yī)藥機構(gòu)計劃。堅持多方參與、第三方評估機制，確保評估整體流程對所有醫(yī)藥機構(gòu)一視同仁。三是堅持區(qū)域協(xié)調(diào)，平衡發(fā)展。按照區(qū)域衛(wèi)生資源配置和服務(wù)人群特點，堅持以行政區(qū)域為單位，通過服務(wù)能力評估和特色展示，實現(xiàn)新增定點醫(yī)藥機構(gòu)擇優(yōu)簽署協(xié)議，確保資源合理配置，區(qū)域平衡發(fā)展。

完善年度協(xié)議考核綜合評價機制

天津市年度協(xié)議考核根據(jù)《天津市社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》和年度協(xié)議考核方案要求，遵循公平公開、兼顧互補、精準(zhǔn)高效、廉潔負責(zé)、常態(tài)監(jiān)控、暢通銜接的原則，采取網(wǎng)上考核與實地考核相結(jié)合、醫(yī)師考核與機構(gòu)考核相結(jié)合的綜合評價模式開展協(xié)議考核工作。

完善系統(tǒng)數(shù)據(jù)、實現(xiàn)網(wǎng)上考核智能化。按照人社部《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，天津幾年來一直著手制定新的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管辦法，搭建服務(wù)協(xié)議管理系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)了由手動、半自動發(fā)展到計算機自動化處理協(xié)議管理大數(shù)據(jù)的設(shè)計實施目標(biāo)。天津市金保二期系統(tǒng)開發(fā)上線了“創(chuàng)新型協(xié)議管理考核系統(tǒng)”，實現(xiàn)網(wǎng)上28項、實地11項協(xié)議管理指標(biāo)系列數(shù)據(jù)的分析、統(tǒng)計、遞歸，醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)藥師13項考查指標(biāo)甄選，考核方式（自查、約談和實地）自動判斷選取，考核結(jié)果綜合評判等功能。

細化考核內(nèi)容，保證實地考核高效化。天津社保與衛(wèi)計委、市場監(jiān)管委、行政審批辦等多部門溝通和討論，總結(jié)歷年考核經(jīng)驗，撰寫了針對醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)藥師在資質(zhì)許可、執(zhí)業(yè)范圍、藥品流轉(zhuǎn)、診療行為等重點考核項的操作辦法。不僅將實地考核內(nèi)容延伸到醫(yī)藥機構(gòu)財務(wù)管理，還在實地考核中增加了暫?？剖?、門特和住院等服務(wù)類別的檔位對照協(xié)議管理處理辦法。同時，社保中心還給各分中心考核組配備了執(zhí)法記錄儀，制定使用記錄儀的規(guī)則和存檔辦法，保障整體工作的平穩(wěn)運行。

嚴(yán)格專項監(jiān)督重點稽查機制

在2016年和2017年，天津市社保中心聯(lián)合醫(yī)保監(jiān)督所等多部門，連續(xù)兩年開展了醫(yī)療保險專項監(jiān)督檢查工作。

明確工作原則，合理確定檢查目標(biāo)。堅持依法開展專項監(jiān)督檢查工作，客觀公平評價各醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議與總額預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行情況；貫徹聯(lián)合監(jiān)督原則，監(jiān)督檢查由多部門聯(lián)合實施；堅守工作保密原則，監(jiān)督檢查采用雙盲法，實地檢查實行屬地管理人員回避制度。

天津?qū)嵤┍O(jiān)督檢查的醫(yī)療機構(gòu)選取原則是按照協(xié)議條款和總額管理辦法，精準(zhǔn)選擇出相應(yīng)的醫(yī)藥機構(gòu)納入監(jiān)督檢查范圍：一是選擇總額預(yù)算執(zhí)行過程中超預(yù)算額度較多的；二是選擇醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量明顯超出區(qū)域或全市醫(yī)師平均服務(wù)水平的；三是市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所實時監(jiān)控系統(tǒng)與日常審核結(jié)算過程存在疑似違規(guī)問題的；四是日常協(xié)議管理過程中存在違反協(xié)議規(guī)定的；五是機構(gòu)實際服務(wù)能力與總額管理指標(biāo)不符的。

靶向數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)定位違規(guī)問題。專項監(jiān)督檢查工作成立大數(shù)據(jù)分析工作組和實地監(jiān)督檢查工作組。大數(shù)據(jù)分析工作組通過對各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用和各服務(wù)類別費用的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)進行靶向分析，從醫(yī)師醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、使用藥品耗材品種規(guī)格、人均費用、人均服務(wù)量等多角度進行綜合分析，出具疑似違規(guī)指導(dǎo)型檢查數(shù)據(jù)表。實地監(jiān)督檢查工作組監(jiān)督檢查內(nèi)容分為數(shù)據(jù)指導(dǎo)型與現(xiàn)場分析型，數(shù)據(jù)指導(dǎo)型是按照數(shù)據(jù)工作組提供的指導(dǎo)型檢查數(shù)據(jù)，現(xiàn)場核實后利用數(shù)據(jù)綜合判定現(xiàn)場監(jiān)督檢查結(jié)果；現(xiàn)場分析型重點檢查協(xié)議管理中藥品、醫(yī)用材料、財務(wù)賬目管理情況與診療目錄對照相符性，服務(wù)能力與服務(wù)量、費用發(fā)生相符性，服務(wù)類別與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備的相符性，實名就醫(yī)落實情況等等。

確定檢查結(jié)果和處理辦法，落實整改處罰措施。天津?qū)⑨t(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果按照歸檔辦法確定檔位。檔位設(shè)置參照協(xié)議與醫(yī)師附加協(xié)議違約責(zé)任條款分為四檔：違規(guī)情節(jié)符合協(xié)議拒付費用條款的或?qū)儆谶^度醫(yī)療費用的，追回違規(guī)資金并視情況由醫(yī)保監(jiān)督所處以罰款；違規(guī)情況符合暫停服務(wù)類別的，追回該服務(wù)類別基金支付金額，并視情況由醫(yī)保監(jiān)督所處以罰款；違規(guī)情節(jié)符合暫停協(xié)議的，暫停協(xié)議3—12個月，追回違規(guī)所得醫(yī)?；鸩⒁暻闆r由監(jiān)督所處以罰款；違規(guī)情節(jié)符合終止服務(wù)協(xié)議條款的，由市社保中心終止服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)所得醫(yī)?；?，視情況由醫(yī)保監(jiān)督所處以罰款，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機關(guān)處理。

檢查結(jié)果兌現(xiàn)處理辦法：一是監(jiān)督檢查工作與年度協(xié)議考核工作對接，專項監(jiān)督檢查結(jié)果納入?yún)f(xié)議考核，專項檢查與協(xié)議實地考核不重復(fù)進行，監(jiān)督檢查中涉及的違規(guī)問題及違規(guī)金額，按照協(xié)議約定進行處理。二是醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)師）專項監(jiān)督檢查結(jié)果存在多個檔位時，各檔位逐一兌現(xiàn)，醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)涉及追回違約基金的不重復(fù)處罰。監(jiān)督結(jié)果與考核預(yù)留金支付、基金清算和預(yù)算工作相關(guān)聯(lián)。

根據(jù)檢查結(jié)果及處理意見，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)、服務(wù)醫(yī)師暫停協(xié)議、服務(wù)類別和醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格；對于限期整改的，下發(fā)整改告知書、轉(zhuǎn)交相關(guān)分中心督促整改；對于通報相關(guān)主管部門的，正式發(fā)函通報；對于追回違規(guī)資金的按照相關(guān)流程予以收回。

未來發(fā)展思考

支付方式改革勢在必行。醫(yī)保協(xié)商談判和多種付費方式改革必須建立醫(yī)?；痤A(yù)清算管理的約束激勵機制，在總控指標(biāo)預(yù)算上，針對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)量飽和度和總控指標(biāo)逐年上升趨勢，協(xié)議管理中可采取考核和檢查結(jié)果兌現(xiàn)等方式調(diào)整指標(biāo)。對于總控指標(biāo)完成較好，如主動降低次均住院費用或單病種住院費用的，予以政策傾斜，建立獎優(yōu)激勵機制。在指標(biāo)執(zhí)行過程中，建立醫(yī)院總額控制指標(biāo)進度監(jiān)控系統(tǒng)，實時掌握總控指標(biāo)完成進度，一旦超標(biāo)及時告知醫(yī)院，對于冒進超標(biāo)的建立約束機制。在指標(biāo)清算過程中，建立適宜的指標(biāo)調(diào)整機制。

協(xié)議管理的專業(yè)化水平亟待加強。協(xié)議管理需要提高數(shù)據(jù)信息化專業(yè)水平，醫(yī)保信息化監(jiān)管手段多年未有新突破，特別是基礎(chǔ)信息的標(biāo)準(zhǔn)化、智慧醫(yī)保、人臉識別等智能監(jiān)管手段相對滯后，在人力管理捉襟見肘的形勢下，監(jiān)管能力不足也間接為醫(yī)院騙保提供了可乘之機。

同時，醫(yī)保經(jīng)辦隊伍急需專業(yè)人員，社保分中心配備的醫(yī)保經(jīng)辦人員基本忙于柜面服務(wù)，難以抽出人力和時間進行常態(tài)化協(xié)議管理和實地檢查。

建立聯(lián)合協(xié)作的長效監(jiān)管機制。不斷強化社保經(jīng)辦機構(gòu)基層單位與醫(yī)療保險監(jiān)督部門的聯(lián)合協(xié)作監(jiān)管能力。通過建立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師、參保人員監(jiān)控系統(tǒng)，在日常監(jiān)管環(huán)節(jié)上手段。如建立醫(yī)院藥品實庫嵌入管理系統(tǒng)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)視頻身份識別系統(tǒng)、參保人員就醫(yī)行為分析系統(tǒng)、醫(yī)院財務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管系統(tǒng)等。■