上海市病歷質(zhì)控信息化督查實(shí)踐

——沈 潔 譚申生 曹建文

上海市病歷質(zhì)控信息化督查實(shí)踐

——沈 潔 譚申生 曹建文*

病歷質(zhì)量督查是提高病歷質(zhì)量的有效方法之一。針對傳統(tǒng)病歷質(zhì)量督查工作效率低下、督查取證困難、缺乏系統(tǒng)回顧及分析評價、不能有效整改追溯等問題，研發(fā)了病歷質(zhì)控信息化管理系統(tǒng)，利用平板電腦進(jìn)行移動督查，獲取了所有扣分明細(xì)，并進(jìn)行全面比較分析，說明病歷質(zhì)量信息化督查是提高病歷質(zhì)量切實(shí)、有效的方法。

病歷；質(zhì)控；信息化；督查

病歷檔案不僅是患者的診療記錄，還是科學(xué)發(fā)展、社會進(jìn)步的基礎(chǔ)性資料和真實(shí)寫照[1-2]。提高病歷質(zhì)量，是維護(hù)患者合法權(quán)益，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法利益的重要途徑[3-4]。病歷質(zhì)量督查是提高病歷質(zhì)量切實(shí)有效的方法[5-6]。在信息化大背景下，加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)，創(chuàng)新督查手段，完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控精細(xì)化管理，提升病歷質(zhì)量監(jiān)管水平，是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極探索的問題。上海市在此方面進(jìn)行了有益探索。

1 現(xiàn)狀與問題

上海市病歷質(zhì)控中心的病歷質(zhì)量督查為上下半年各1次，主要在全市80家二級甲等綜合性醫(yī)院及三級醫(yī)院開展。督查專家分6組，每組5位專家，共督查10個工作日，所有督查均采用手工錄入方式，共督查446個條目。督查范圍包括門診部分100分，急診部分100分，急診留觀部分160分，住院病歷540分，首頁100分，管理100分，合計(jì)分值1 100分。督查內(nèi)容有：(1)醫(yī)師記錄相關(guān)內(nèi)容；(2)告知委托書和各類知情同意書；(3)輔助檢查報(bào)告單；(4)醫(yī)師資質(zhì)和簽名等。

長期以來，病歷質(zhì)量督查都由專家手工打分及評價，數(shù)據(jù)不易匯總且難以統(tǒng)計(jì)；歷史數(shù)據(jù)存檔管理缺失；記錄不完整導(dǎo)致無法進(jìn)行醫(yī)院、區(qū)域以至全市的分析比較。具體表現(xiàn)如下：(1)大量手工錄入，耗費(fèi)人力，工作效率低下。專家在手工錄入過程中耗費(fèi)了大量時間，難以集中精力督查病歷內(nèi)涵質(zhì)量。(2)督查過程容易發(fā)生差錯，取證困難。督查中，所有專家均為手工記錄，工作量大，難免出錯，且對存在問題僅能做到文字記錄，無法留存。(3)缺乏系統(tǒng)回顧及分析評價。數(shù)據(jù)均為手工記錄，整理數(shù)據(jù)錄入電腦需耗費(fèi)大量人力，不能做到數(shù)據(jù)完整錄入，導(dǎo)致無法進(jìn)行全面分析。(4)不能進(jìn)行有效的整改追溯。存在問題保留不完整，再次檢查時無法對上一次督查中存在問題進(jìn)行重點(diǎn)督查。

2 信息化督查實(shí)踐

2016年，上海市在病歷質(zhì)量督查過程中采用新研發(fā)的病歷質(zhì)控信息化管理系統(tǒng)，包含移動終端專家督查系統(tǒng)及后臺數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，利用平板電腦進(jìn)行打分操作，精細(xì)化拆分專家對應(yīng)的督查醫(yī)院、督查類別及扣分選項(xiàng)，減少了手工輸入的工作量，并提供了拍照存檔、備注錄入等證據(jù)留存功能，可上傳至中心數(shù)據(jù)庫，為獲取最后的統(tǒng)一數(shù)據(jù)及匯總分析提供依據(jù)。

(1)移動督查記錄。督查開始前，質(zhì)控中心工作人員將每位專家需督查醫(yī)院的列表下載至平板電腦，專家通過平板電腦進(jìn)行評分。督查過程中，督查專家點(diǎn)擊扣分條目，系統(tǒng)自動扣分，簡單易操作，如需要部分扣分可手動調(diào)節(jié)。同時，數(shù)據(jù)可及時在WIFI情況下上傳或離線保存在平板電腦中。此外，針對每一個督查項(xiàng)，均提供了相應(yīng)支撐工具，如拍照、語音、文字記錄等。

(2)知識庫指導(dǎo)。在平板電腦中錄入了國家衛(wèi)生計(jì)生委、上海市衛(wèi)生計(jì)生委評審標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文件規(guī)定以及督查評審條款，方便專家調(diào)取查閱。

(3)匯總分析。提供每家醫(yī)院、每個區(qū)域及全市的督查結(jié)果，具體到每份病歷、每位醫(yī)生。自動統(tǒng)計(jì)各家醫(yī)院、各個區(qū)域乃至全市的得分情況，并有醫(yī)院得分情況與均值比較分析；可自動統(tǒng)計(jì)各家醫(yī)院、各個區(qū)域、全市的條目得分，自動計(jì)算平均值及缺陷率；采用部分結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)，可以對上述統(tǒng)計(jì)進(jìn)行縱向、橫向比較，包括曲線圖、柱狀圖、趨勢圖等[7]；可對各類統(tǒng)計(jì)進(jìn)行實(shí)時查詢，明確存在問題、改進(jìn)方向與目標(biāo)。整個系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)保密、安全等功能。

(4)系統(tǒng)與市質(zhì)控事務(wù)中心接口對接，形成交互，省去了手工填寫上報(bào)流程。

3 討論

3.1督查成效

病歷質(zhì)量信息化督查克服了傳統(tǒng)病歷質(zhì)量督查手段的不足，保證了病歷質(zhì)量督查工作的有效、有序、高效開展[8]，得到了督查專家的普遍認(rèn)可。2016年共督查門診病歷800份(每份32個扣分項(xiàng))，急診病歷710份(每份34個扣分項(xiàng))，留觀病歷700份(每份22個扣分項(xiàng))，運(yùn)行病歷1 600份(每份112個扣分項(xiàng))，終末病歷1 600份(每份116個扣分項(xiàng))，首頁3 200份(每份110個扣分項(xiàng))，合計(jì)8 610份，共包含7 819 410條扣分明細(xì)。在既往督查過程中，由于扣分項(xiàng)目眾多，手工統(tǒng)計(jì)需耗費(fèi)大量人力和物力，故僅統(tǒng)計(jì)扣分情況，無法具體到每個扣分項(xiàng)。2016年，借助信息化督查系統(tǒng)，獲取了所有7 819 410條扣分明細(xì)，并可進(jìn)行橫向及縱向多維度分析，為病歷質(zhì)量改進(jìn)提供了參考與借鑒。

3.2督查意義及作用

使用平板電腦進(jìn)行信息化督查，數(shù)據(jù)及時錄入，避免了紙質(zhì)書寫的遺漏[9]；實(shí)時現(xiàn)場拍照，可直接上傳，避免了自帶相機(jī)或手機(jī)拍照的后續(xù)整理問題；督查項(xiàng)拆分細(xì)化，基本做到了直接選擇，避免了人工輸入；通過上傳操作可將督查結(jié)果上傳至后臺，方便匯總查看；完善的統(tǒng)計(jì)分析，自動排列、扣分集中的督查項(xiàng)目，可以更為客觀、有效地進(jìn)行評價。

3.3督查存在問題及改進(jìn)方向

由于此次督查培訓(xùn)時間較短且是系統(tǒng)第一次使用，導(dǎo)致督查人員不熟悉系統(tǒng)，需進(jìn)一步培訓(xùn)；督查軟件仍有部分功能不完善，需進(jìn)一步改進(jìn)，如數(shù)據(jù)上傳速度較慢且步驟復(fù)雜。目前，本應(yīng)用程序僅適用于安卓系統(tǒng)。

今后需根據(jù)專家需求和習(xí)慣不斷調(diào)整完善平板軟件功能?；诂F(xiàn)有統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)，根據(jù)質(zhì)控管理需求，編制更多統(tǒng)計(jì)方法，應(yīng)用PDCA對現(xiàn)階段病歷質(zhì)控信息化流程進(jìn)行再造等[10-11]。

[1] 龐 成,王 怡,趙曉娟,等.病歷質(zhì)控與法律研究熱點(diǎn)的共詞聚類分析[J].中國醫(yī)院, 2016,20(7):53-55.

[2] 房洪軍,張 渺,孫 璐,等.構(gòu)建全方位病歷質(zhì)控體系[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(2):36-38.

[3] 陳綺鈿,劉琛璽,李富強(qiáng),等.病歷質(zhì)控系統(tǒng)在電子病歷中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2016,11(6):108-110.

[4] 戈振華,張 兵.改善病歷質(zhì)控模式 提高電子病歷質(zhì)量[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(12上):19.

[5] 成自力,張菊芬.通過電子病歷質(zhì)控提高醫(yī)院信息質(zhì)量[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(4):95-96.

[6] 王志強(qiáng),方士華. 整合多種方法提高病歷質(zhì)檢效果[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(6):13-15.

[7] 周 奕,吳宇浩.結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(4):12-14.

[8] 王寶玉，張啟瑜，潘景業(yè)，等.健全病歷質(zhì)控體系持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010,26(7)：529-531.

[9] 張 彥,陽 紅,陳 兵,等. 信息化條件下病歷質(zhì)量監(jiān)管流程改進(jìn)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(6):10-12.

[10] 季 芳,李海瑛,韓 菲,等.應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)病歷質(zhì)控[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(2):37-39.

[11] 陸瑞光，陳利敏，黃 奕. PDCA循環(huán)在產(chǎn)房電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(5A):64-65.

曹建文：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院院長辦公室主任

E-mail：caojw@sjtu.edu.cn

2017-02-08

修回日期：2017-03-16

責(zé)任編輯：吳小紅

InformationalizedInspectionforQualityControlofMedicalRecordsinShanghai/

SHENJie,TANShensheng,CAOJianwen.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):32-33

Quality inspection of medical records is one of the effective methods to improve the quality of medical records. In view of the low efficiency of traditional quality inspection on medical records, the difficulty of supervision and evidence collection, the lack of systematic review and evaluation, and no effective rectification and traceability, the information management system on medical records was developed to use tablet computer for mobile supervision, which can access all point deduction detail, and can conduct a comprehensive comparative analysis. It was a practical and effective method to improve the quality of medical records.

Medical Records; Quality Control; Informatization; Inspection

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.11

沈潔譚申生曹建文*

曹建文上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 上海 200233

First-author's address Affiliated Sixth People's Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, China