甘露消毒丹在肺心病治療中的運(yùn)用

李亞紅，楊 楨

(1. 湖北省監(jiān)利縣中醫(yī)院，湖北 433300； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

【方藥研究】

甘露消毒丹在肺心病治療中的運(yùn)用

李亞紅1，楊 楨2△

(1. 湖北省監(jiān)利縣中醫(yī)院，湖北 433300； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

探討甘露消毒丹在肺心病中的運(yùn)用。從歷代文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究相關(guān)藥物的功效出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)處方法中以方測(cè)證的理論，對(duì)該方的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，推斷該方對(duì)肺心病可能的作用，再引用現(xiàn)代臨床實(shí)例加以證明。從病機(jī)上提出肺心病水腫屬于心水，辨證從肺心脾腎論治，重點(diǎn)在肺與心。

甘露消毒丹；肺心?。恢嗅t(yī)處方法；以方測(cè)證

有些方劑的原主治可能比較狹小或模糊不清，后世許多醫(yī)家在實(shí)際應(yīng)用中，常會(huì)改變或拓展方劑的使用范圍。甘露消毒丹是治療濕溫的方劑，由于其原主治的癥狀過(guò)于龐雜，描述欠清晰，致使其臨床運(yùn)用有一定難度，現(xiàn)在有臨床報(bào)告以及筆者將其用于肺心病的治療取得一定效果，我們嘗試運(yùn)用中醫(yī)處方法中的以方測(cè)證法對(duì)這種應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 運(yùn)用以方測(cè)證探究甘露消毒丹的治法

甘露消毒丹的藥物大致可以分為三大類(lèi)，一是黃芩、連翹、川貝母、薄荷、射干，二是藿香、石菖蒲、白蔻仁，三是滑石、茵陳、木通。本方從制方原理上看十分類(lèi)似三仁湯，其作用大致可以概括為清上、寬中、利下。

1.1 清上

黃芩、連翹、川貝母、薄荷、射干均為寒性歸肺經(jīng)，有清肺熱、化痰的共同作用，相須為用可以加強(qiáng)清熱之功，對(duì)痰熱壅肺的咳喘、咳痰、痰黏稠甚為對(duì)癥。

黃芩單用即具有清肺的作用，如《丹溪心法》清金丸，具有瀉肺火、降膈上熱痰的作用。川貝母的主要作用就是清熱化痰?！侗静萁?jīng)疏》記載:“貝母在地則得土金之氣，在天則稟清肅之令，故味辛平……入手太陰、少陰……色白象金而主肺，肺有熱，因而生痰，或?yàn)闊嵝八?，喘嗽煩悶，必此主之?！边B翹的主要作用是清熱散結(jié)，也入肺清熱，連翹散即是清肺熱，《藥鑒》說(shuō):“翹性涼而輕辛，故能散諸經(jīng)之客熱……同片芩，則入肺瀉火?！北『汕逖世?，咽喉為肺之門(mén)戶?！侗窘?jīng)逢原》說(shuō):“薄荷辛涼上升，入肝、肺二經(jīng)，辛能發(fā)散，專(zhuān)于消風(fēng)散熱，涼能清利，故治咳嗽失音?！鄙涓梢睬鍩峤舛净怠！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“味苦，平。主治咳逆上氣，喉痹咽痛?！币陨涓蔀橹鞯慕禋饣怠⑵酱箍鹊拿讲簧?，且寒熱皆用，如射干馬兜鈴湯、射干麻黃湯等。

1.2 寬中

寬中的涵義有二，一是理脾，二是寧心。藿香、白蔻仁均為溫性，芳香化濕，寬胸理氣，行樞機(jī)之利，醒脾和胃，以利中州化濕之源，制全方過(guò)于性寒，相反相成。石菖蒲寧心安神，用于心悸心慌、健忘失眠諸癥。

1.3 利下

滑石、茵陳、木通皆為利水滲濕類(lèi)藥，通利小便之功無(wú)疑，故能利水消腫使?jié)駨男”愣狻?/p>

1.4 交叉作用

甘露消毒丹中的很多藥物具有多重功效，上述治法分類(lèi)并非絕對(duì)，常見(jiàn)有功效交叉，歷代本草和現(xiàn)代研究中都有表述。

1.4.1 清肺熱之品有利小便作用。如黃芩還有利水的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》:“味苦，平。主治諸熱，黃疸，腸辟泄痢，逐水?！崩顣r(shí)珍在《本草綱目》中關(guān)于黃芩有無(wú)利水作用曾設(shè)問(wèn)自答:“少陽(yáng)證……仲景又云:少陽(yáng)證腹中痛者，去黃芩加芍藥。心下悸，小便不利者，去黃芩加茯苓?！币?yàn)橐话闳苏J(rèn)為黃芩沒(méi)有利水作用，他回答“……飲水心下悸，小便不利，而脈不數(shù)者，是里無(wú)熱證，則黃芩不可用也。若熱厥腹痛，肺熱而小便不利者，黃芩其可不用乎？”現(xiàn)代研究更證實(shí)這點(diǎn)，“黃芩有利尿作用，以黃芩甙作用最強(qiáng)”。

連翹也有利水作用。《藥性論》認(rèn)為連翹“主通利五淋，小便不通，除心家客熱”。歷代本草都認(rèn)為其有利尿之功?！兜门浔静荨愤€說(shuō)連翹“配木通，瀉心火”?，F(xiàn)代研究也證實(shí)連翹有利尿作用。

1.4.2 利小便之品有清肺、平喘等功效 滑石入肺和膀胱經(jīng)，《本草綱目》曰:“滑石利竅，不獨(dú)小便也。上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅。蓋甘淡之味，先入于胃，滲走經(jīng)絡(luò)，游溢津氣，上輸于肺，下通膀胱。肺主皮毛，為水之上源。膀胱司津液，氣化則出矣。故滑石上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑。發(fā)表是蕩上中之熱，利水道是蕩中下之熱，發(fā)表是燥上中之濕，利水道是燥中下之濕。熱散則三焦寧而表里和，濕去則闌門(mén)通而陰陽(yáng)利?！爆F(xiàn)代研究表明，茵陳蒿中的香豆精類(lèi)成分有平喘作用。

1.4.3 寬中之品也可通上利下 藿香、石菖蒲、白蔻仁看似與清肺熱、利小便無(wú)關(guān)，其實(shí)不然。關(guān)于藿香，《本草新編》曰:“味辛、甘，氣微溫，可升可降，陽(yáng)也，無(wú)毒。入肺、脾二經(jīng)。定霍亂有神，止嘔吐尤效，開(kāi)胃消食，去臭氣，利水腫。”現(xiàn)代研究表明，藿香中的黃酮類(lèi)物質(zhì)對(duì)呼吸病原體有明顯抑制作用。關(guān)于白豆蔻，《本草求真》曰:“專(zhuān)入肺、脾、胃，兼入大腸。另有一種清爽妙氣，上入肺經(jīng)氣分，而為肺家散氣要藥?！标P(guān)于石菖蒲，《神農(nóng)本草經(jīng)》:“主治風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開(kāi)心孔?！薄侗窘?jīng)逢原》:“手少陰、厥陰之藥，心氣不足者宜之……治咳逆上氣者，痰濕壅滯之喘咳，故宜搜滌?！爆F(xiàn)代研究也表明，石菖蒲具有平喘、鎮(zhèn)咳作用。甘露消毒丹之所以能用于多種急性熱病，與藥物用途的廣泛性是分不開(kāi)的[1]。

1.5 適應(yīng)證候

甘露消毒丹全方清肺熱化痰、行氣和中、祛濕利水，適用于肺熱痰盛、胸脘痞悶、小便短少、肢體腫脹之證。此證與肺心病急性發(fā)作時(shí)的指征基本符合。

2 從濕熱論治肺心病急性期諸癥

2.1 慢性肺心病的一般特點(diǎn)

本文所述慢性肺心病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的由慢性支氣管炎發(fā)展到肺氣腫再引起的肺心病。這個(gè)發(fā)病過(guò)程遷延日久，肺心病已是發(fā)病過(guò)程的中后期，急慢性交替、反復(fù)發(fā)作是其重要特點(diǎn)。在氣候變化、外感等因素的影響下，慢性肺心病會(huì)反復(fù)急性發(fā)作。在肺心病的急性期，病人表現(xiàn)出肺部感染(呼吸衰竭)和心力衰竭兩大問(wèn)題，主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰、氣喘氣短、心慌心悸、雙下肢不同程度的水腫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)為這類(lèi)疾病給出的治療方案是抗感染、強(qiáng)心、利尿、糾正呼吸衰竭和電解質(zhì)紊亂等。

2.2 病機(jī)

肺心病涉及臟腑眾多，不同時(shí)期中醫(yī)的診斷是不同的，可以診斷為喘證、水腫、心悸等，還有多種證型。本文討論濕熱證型的相關(guān)問(wèn)題，尤其是水與心肺的關(guān)系。

2．2．1 水腫屬心水 按一般的認(rèn)識(shí)，水與肺脾腎關(guān)系密切，歸于肺者屬風(fēng)水，一身悉腫治之以發(fā)汗；歸于腎者利水；脾為生濕之源，宜正本清源。筆者認(rèn)為較之于脾，本病與心的關(guān)系更密切也更重要。

咳與痰出于肺不必多論。肺朝百脈，肺氣通于心，心主血脈，肺病久則傷心，可發(fā)為心悸心慌，下肢的水腫可以認(rèn)為是心水所致[2]。心水之名首見(jiàn)于《金匱要略》：“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?！薄八Ｐ南?甚者則悸,微者短氣”?！度A佗中藏經(jīng)》有“心有水氣,則身腫不得臥,煩躁”，說(shuō)明心水的主要臨床表現(xiàn)為身腫少氣,不能平臥,煩躁不寧,心悸氣短。從心水的臨床表現(xiàn)來(lái)看,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的充血性心力衰竭相似。本證之心水雖然病位在心,但病因在肺,心五行屬火而惡水,心火不足不能化水氣，故水乘火位導(dǎo)致心水諸癥。五苓散治療“短氣而咳”，此處的短氣、咳嗽是心衰的重要癥狀，五苓散可以利水治療心衰。

2.2.2 濕熱易見(jiàn) 本病具有濕熱易見(jiàn)的特點(diǎn)。本質(zhì)上肺久病傷心，在于氣機(jī)阻滯有寒熱兩性，亦有虛實(shí)之分。在慢性期或急性發(fā)作早期也有感寒的情形，寒熱經(jīng)常相互轉(zhuǎn)化，但肺熱在本病的急性發(fā)作期極為常見(jiàn)且占主導(dǎo)地位。

另一個(gè)值得注意的問(wèn)題是本病濕熱膠著在肺，但在肺之外心水泛濫，其熱不顯，或有濕無(wú)熱，這樣濕熱就可以不在同一臟腑，與病位單一典型的濕熱膠著、難解難分之證有所不同。但其病程之綿長(zhǎng)難愈、反復(fù)發(fā)作與濕邪為病的特征相符。關(guān)于全身之熱不顯的問(wèn)題，筆者以為現(xiàn)代抗生素的使用使這類(lèi)疾病的全身毒血癥、敗血癥大大減少，所以全身之熱少見(jiàn)。

由此來(lái)看，本病本在肺之濕熱，標(biāo)在心之水泛。這種病癥復(fù)雜難愈，病勢(shì)纏綿，正應(yīng)合了濕溫的特點(diǎn)，本病涉及的病變臟腑較多，為三焦辨證提供了基礎(chǔ)。

2.3 治法

據(jù)此本型的治療之法可以確立。當(dāng)肺熱與水腫并存(即濕與熱并存)，肺熱在上、水腫在下時(shí)，故治療之法應(yīng)該清上利下。本證不是濕熱互結(jié)于單一臟腑，病位涉及肺、心、腎多臟，所以用藥涉及主水之肺、脾、腎與所傷之心。痰熱壅于肺，當(dāng)清肺化痰；心氣傷于后，可益心氣，利水以寧心；水泛濫于下，當(dāng)開(kāi)腎竅以利水；脾為生濕之源，可芳香化濁以祛濕。

本治法與所謂開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府之法不同。以方測(cè)證，從方來(lái)看本證不是肺氣不降，核心是肺有濕熱。本方未用枳殼、陳皮、桔梗等利肺氣之品就是明證。

2.4 選方

選方的過(guò)程是以證試方、以方測(cè)證的反過(guò)程。在方劑中，單治肺熱痰咳的方子有不少，利水之劑也多，二者兼?zhèn)湔卟欢?。甘露消毒丹雖晚在清代出現(xiàn)，但先賢們?cè)谥品街砩鲜亲髁虽亯|的。在《傷寒雜病論》諸方中，肺水同治之劑不乏其方，如麻黃連翹赤小豆湯、越婢湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯等均有清肺(溫肺)、平喘、利水的作用。甘露消毒丹在制方原理上與它們是一脈相承的，不同之處在于用藥有異，不過(guò)多數(shù)藥物在《傷寒雜病論》中出現(xiàn)過(guò)。該方棄用熱病不宜的麻黃是一個(gè)重要的發(fā)展，將麻黃平喘利水的功用分解到其他藥物去完成。《金匱要略》用當(dāng)歸貝母苦參丸治療“妊娠，小便難，飲食如故”。對(duì)甘露消毒丹也有影響。江瓘治叔父痰嗽氣喘案，以四苓散加陳皮半夏竹茹治療，可視為本方的相類(lèi)[3]。

從濕熱論治更符合本病的特點(diǎn)。溫病理論發(fā)展后，濕溫從三焦辨證，代表方是三仁湯、甘露消毒丹，其功用以清熱利濕為主，宣上、寬中、利下各有偏重，甘露消毒丹將重點(diǎn)放在清上焦之熱和利下焦之水，即清肺之濕熱，止咳化痰，消下肢水腫，與本病的病機(jī)甚為合拍。因此，選用該方或按此思路組方是可行的。

3 例證

3.1 甘露消毒丹的原主治

甘露消毒丹原方始載于《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》，為葉天士所創(chuàng)[4]，其時(shí)黃疸天行，宗前人之法從濕熱治之?！稖?zé)峤?jīng)緯》運(yùn)用該方治濕溫，王孟英推崇此方為濕溫之首方。此后，由于《溫?zé)峤?jīng)緯》的影響，醫(yī)家皆從濕溫而論，以此方治療濕溫證。濕溫之證甚為費(fèi)解，初學(xué)者不易把握，即使大家也常把其與某些傳染病聯(lián)系起來(lái)。如六版《方劑學(xué)》教材在現(xiàn)代運(yùn)用中，將其與腸傷寒、黃疸型傳染性肝炎、鉤端螺旋體病等相關(guān)聯(lián)。不管是葉天士還是王孟英，對(duì)甘露消毒丹主治的描述中都沒(méi)有提到肺系病癥，但從以方測(cè)證的角度來(lái)看，肺系的癥狀是完全可能出現(xiàn)的。

3.2 甘露消毒丹主治的變遷

后世有醫(yī)家做了有益的嘗試，擴(kuò)大了本方的應(yīng)用。歷史上第一次提到本方可以治療咳嗽的是《治瘧機(jī)要》：“瘧邪舍于肺膜，咳嗽頻，乃寒從背起，入秋即發(fā)，此瘧病之最淺者。若舌淡苔白，或厚膩干黃，胸脘滿悶者，濕熱尚在氣分，宜甘露消毒丹主之，以白蔻、藿香、石菖蒲之芳香宣通肺膜。”

陸修坤以此方為主，試用于肺系感染屬濕熱痰濁郁結(jié)、肺氣不宣所致咳喘68例，收效滿意。他認(rèn)為濕熱所致咳喘應(yīng)以清化上焦?jié)駸釣橹?，用藥必須以甘露消毒丹之“輕靈”為原則[5]。李俄成也認(rèn)為，用甘露消毒丹利濕化濁、清熱解毒，酌加平喘之品使熱邪得清、濕濁得化、肺氣得宣，喘癥可愈[6]。

上述應(yīng)用中，多數(shù)醫(yī)者仍拘泥于濕熱郁肺一說(shuō)，以和溫?zé)嵴撓嗫?，輕視了利水藥的重要意義。以方測(cè)證推斷該方有利水之功，正應(yīng)了肺心病右心衰導(dǎo)致的大循環(huán)瘀血、水腫。該方祛濕之意義不止在肺。

3.3 名家經(jīng)驗(yàn)

劉渡舟在臨床對(duì)一些咳嗽纏綿、長(zhǎng)期不愈的病人，抓住“濕咳”臨床特點(diǎn)，應(yīng)用甘露消毒丹加減治療，往往取得很好的療效[7]。認(rèn)為濕溫咳喘，表現(xiàn)為痰多而黏稠、痰白或黃、胸中發(fā)滿、脘脹納呆、身體酸困、咽喉不利、小便色黃、大便黏膩不爽、脈濡、苔白膩等。曾試用很多方子效果不顯，選用甘露消毒丹有良好的效果，且摸索出加減法:通草代木通，加紫菀、杏仁、薏苡仁。實(shí)際上，這是甘露消毒丹和三仁湯的合方。三仁湯的主藥杏仁、白蔻仁、苡仁用于此方中，利三焦之濕熱而斡旋上下之氣機(jī)，對(duì)于喘重者也可以加麻黃[8]。露軍章受劉渡舟啟發(fā)，治療咳嗽以濕熱立論，選用甘露消毒丹加減取得了很好的療效[9]。

3.4 個(gè)人體會(huì)

筆者臨床之初宥于見(jiàn)識(shí)，按圖索驥，對(duì)外寒內(nèi)飲之證用小青龍湯類(lèi)每可收效，它證用定喘湯、蘇子降氣湯等方，正如劉渡舟所說(shuō)的“百無(wú)一效”，陷入困惑。在查閱資料的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)甘露消毒丹中使用清肺與利水之品，似乎應(yīng)合肺心病之濕熱壅肺證。但甘露消毒丹所主病癥與肺熱關(guān)聯(lián)不大，加上對(duì)濕熱證認(rèn)識(shí)不清，病人多無(wú)典型的濕熱發(fā)熱征象，不免猶豫。經(jīng)過(guò)以方測(cè)證的分析之后，認(rèn)為本方適用，正應(yīng)現(xiàn)代治療之肯綮，遂用于臨床收到良好效果。至于發(fā)熱不顯或者闕如的問(wèn)題，可能與當(dāng)代抗生素的廣泛使用有關(guān)，不必拘泥。經(jīng)過(guò)病房病例的觀察，急性發(fā)作的病人不經(jīng)過(guò)化學(xué)藥物的治療，直接使用本方加減，也可以取得滿意療效。此類(lèi)病人周期性發(fā)病，預(yù)后一般較好，配合吸氧和精心的家庭護(hù)理，門(mén)診治療也是可行的。

以方測(cè)證，是從方劑的組成出發(fā)，暫時(shí)不考慮制方者本人的意圖，故能夠擴(kuò)大視野，發(fā)展方劑的應(yīng)用，對(duì)教學(xué)和臨床都是有益的。通過(guò)上述分析，對(duì)于濕熱在肺、心衰肢腫的肺心病，甘露消毒丹或可一試。

[1] 陳潮祖,中醫(yī)治法與方劑[J].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：171.

[2] 孫元瑩,郭茂松,金基成.著名老中醫(yī)張琪治療肺心病臨證舉隅[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2000,12:4.

[3] 江瓘.名醫(yī)類(lèi)案[J].北京:人民衛(wèi)生出版社.1957：93.

[4] 彭懷仁.中醫(yī)方劑大辭典精選本[J].北京：人民衛(wèi)生出版社.1999：434.

[5] 陸修坤.甘露消毒丹治療濕熱咳喘68例[J].江蘇中醫(yī),1995,16(11):7.

[6] 李俄成.甘露消毒丹臨證舉隅[J].中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救,1997,4(1):42.

[7] 劉燕華.劉渡舟教授運(yùn)用甘露消毒舟治療濕咳病案3則[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1995,18(3):53.

[8] 陳明.劉渡舟傷寒臨證指要[J]. 北京:學(xué)苑出版社，2000：60.

[9] 露軍章，李海霞.甘露消毒丹治療濕熱咳嗽臨床觀察[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2001,22(1):28.

?

R563

A

1006-3250(2017)11-1630-03

北京市“3+3”李慶業(yè)名老中醫(yī)工作站(2009-JC-31)；北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目(JJ2015-56)；國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81573847)。

李亞紅，女，湖北監(jiān)利人，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。

△通訊作者：楊 楨，男，教授；研究方向：中醫(yī)處方法、熱敏理論與辛味中藥的藥效,Tel：010-64286992,E-mail：for3000yz@aliyun.com。

2017-05-08