張驃教授治療小兒急性咳嗽的臨床經(jīng)驗

吳姍姍 指導 張 驃

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京210001）

張驃教授治療小兒急性咳嗽的臨床經(jīng)驗

吳姍姍1指導 張 驃2△

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京210001）

張驃教授在小兒咳嗽的中醫(yī)藥診治方面有豐富的經(jīng)驗，認為小兒急性咳嗽與“風”“痰”相關(guān)，根據(jù)自身對小兒病因病機的認識，以疏風宣肺，降氣化痰為基本治法，并自擬方藥，隨癥而治，臨床每多獲效。

小兒急性咳嗽 張驃 經(jīng)驗 中醫(yī)藥

張驃教授是南京市名中醫(yī)，兒科主任中醫(yī)師、教授，曾師從中醫(yī)兒科名醫(yī)江育仁先生，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合兒科醫(yī)、教、研工作近30余年，積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗，在診治發(fā)熱、咳喘、肺炎、哮喘、反復呼吸道感染、多汗、厭食、積滯、腹瀉、腹痛等兒科常見病、多發(fā)病方面及小兒多動癥、抽動癥等疑難雜病，見解獨到，療效顯著，尤其擅長中醫(yī)藥診治。曾主編學術(shù)專著多部，獲多項市科技進步獎。

咳嗽是小兒常見的一種肺系病癥，一年四季均可發(fā)生，以冬春二季發(fā)病率高。小兒急性咳嗽多指咳嗽時間少于3周，最常見的病因為普通感冒及急性支氣管炎［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學對于小兒咳嗽的治療以抗感染類藥物、支氣管擴張劑為主，雖有臨床療效，但抗感染藥物的反復使用，會產(chǎn)生耐藥性。張師善于運用中醫(yī)理論，并總結(jié)小兒咳嗽經(jīng)驗方藥，在臨床中得到明顯療效?，F(xiàn)將張教授治療本病的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

張驃教授認為小兒急性咳嗽不外乎外感、內(nèi)傷，以外感為主，病因與“風”“痰”相關(guān)，以“風”為主，二者常相兼為患，邪犯于肺，肺失宣降肺氣上逆，而為咳嗽［2］。較之成人，小兒肺脾常有不足，稚陰稚陽之體，邪易化熱。

1.1 外感風邪 張師認為生理系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，外感風邪，發(fā)為咳嗽，常與肺有不足內(nèi)因密切相關(guān)，內(nèi)經(jīng)中有云“邪之所腠，其氣必虛”。小兒肺臟較弱，衛(wèi)外防御機制不全，加之冷暖不能自調(diào)，易于感受風邪，如萬全《育嬰家秘·五臟證治總論》所言“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之”。風邪犯肺，肺失宣降，肺氣上逆，而出現(xiàn)咳嗽、咯痰、或惡風、發(fā)熱、鼻塞流涕、咽癢、咽痛等癥［3］。張師認為臨床上風邪多與寒邪、熱邪、燥邪相兼為患，則表現(xiàn)為風寒、風熱、風燥型咳嗽［4］。“六氣皆令人咳，風寒為主”，風寒襲肺，其可癥見咳嗽聲重，鼻塞流清涕，咳吐清稀白痰，或見惡寒發(fā)熱，頭痛身痛等癥，治以疏風散寒，化痰止咳［5］。張師認為因小兒有“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”的體質(zhì)特點，小兒風寒之證易化熱，臨床小兒單純風寒證咳嗽較少見，寒熱錯雜證候較之常見［6］，寒熱錯雜證候治療時，采用溫清并進，寒熱共用之法。風熱犯肺，其癥可見咳嗽頻作，咯吐黃痰，鼻塞黃涕，或見惡風發(fā)熱，咽喉腫痛，舌紅苔薄黃，脈浮滑或浮數(shù)等，治以疏風清熱，降氣化痰止咳。風燥咳嗽，有寒燥和溫燥之分，其癥可見咳嗽痰黏難咯，或痰中帶血，鼻塞咽干，口渴，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)［7］。小兒陽常有余，邪易化熱，加之燥為陽邪，可傷津耗液，因此可見陰虧或水虧火旺之表現(xiàn)，張師在風燥型咳嗽治療每多加養(yǎng)陰潤燥、養(yǎng)陰清熱之品。

1.2 內(nèi)傷咳嗽 內(nèi)傷型咳嗽喂養(yǎng)不當是重要外因，內(nèi)因責之于脾胃功能系統(tǒng)發(fā)育不健全，脾常不足。小兒脾胃之體薄弱，而又偏食肥甘厚膩，乳食不知自節(jié)，更加影響脾胃消化功能［8］，可進一步損傷脾胃之氣，導致脾失健運，聚濕生痰，如《育嬰家秘》中指出“水谷之寒熱傷人者，感則脾先受之”。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”［9］，痰濕蘊結(jié)于肺，表現(xiàn)為痰濕蘊肺性咳嗽，可見咳嗽重濁、咯吐白痰、納呆乏力、舌淡苔白膩、脈滑，治以健脾行氣，化痰止咳［10］；飲食偏嗜，喜食辛辣刺激，內(nèi)生痰濕，郁久易化熱，痰熱壅結(jié)于肺，肺失宣降，肺氣上逆，表現(xiàn)為痰熱型咳嗽［11］，可見咳嗽聲重，咯吐黃痰，或伴發(fā)熱口渴，小便色黃量少，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃膩或指紋青紫。

除此以外，張師以為，肝主疏泄，體陰而用陽，而小兒肝常有余，肝陽易亢，木火刑金，上犯于肺，發(fā)為刺激性嗆咳咳嗽，治以清肺平肝，止咳平喘［12］。

2 治則治法及方藥

治則治法上張師推崇《小兒藥證直訣·咳嗽》中“盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損”［13］，注重虛實論治，分清陰陽，善于隨癥而治。《內(nèi)經(jīng)》中“觀其脈證，知犯何逆，隨癥治之”，擬小兒治療以疏風宣肺、降氣化痰為基本治法，注重風痰的論治。疏風宣肺可包括疏風散寒、疏散風熱、疏風潤燥。疏風散邪時，注重肺氣的調(diào)節(jié)，注重升降相因；對于化痰之法，宣肺化痰與降氣化痰同用，同時注重健脾與行氣，脾健則痰無生成之源，氣行則痰無所聚。根據(jù)小兒“純陽”“易虛易實，易寒易熱”體質(zhì)特點，用藥偏涼。

張師根據(jù)自身多年臨證經(jīng)驗，自擬方藥宣化止嗽湯加減，基本藥物組成：桑葉10g，炙桑白皮10 g，杏仁10 g，紫蘇子 9 g，桔梗 6 g，白前 10 g，前胡 10 g，金銀花10 g，連翹、陳皮6 g，炙甘草5 g。方義分析：桑葉性寒，味甘苦，可疏散風熱，清肺潤燥；炙桑白皮甘寒入肺經(jīng)，善清肺中之熱，二者常同用既可疏風熱又可清肺熱，瀉肺平喘力強；杏仁、紫蘇子合用可降氣化痰止咳平喘；桔梗既可宣肺去痰，又可利咽；白前、前胡都可降氣化痰，二者和桔梗升降肺氣，升降相因，共同調(diào)節(jié)肺氣宣降功能；金銀花可疏風散熱，常和連翹同用；陳皮燥濕化痰，又可理氣健脾減少生痰之源，如《幼科發(fā)揮》有云“治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，先理其氣”“氣聚則痰凝，氣行則痰消”，小兒咳嗽治療可酌加理氣健脾之品，使脾健則無生痰之源［14］，諸藥共用，共奏疏風宣肺，降氣化痰，止咳平喘之效。

隨癥加減：鼻塞流涕、打噴嚏者，加蒼耳子、白芷、辛夷花等疏風通竅之品；咽喉不利，可加利咽藥，利咽可分如炒黃芩、射干、山豆根等清熱利咽，連翹、蟬蛻等疏風利咽，如玄參、麥冬、木蝴蝶等養(yǎng)陰利咽?！度数S直指方論》有云“痰因火動，治火為先；火因氣生，理氣為本……寒痰溫之，熱痰清之，濕痰燥之，燥痰潤之，風痰散之”，咯痰根據(jù)痰的顏色性質(zhì)，辨別陰陽虛實。化痰之時除了化痰藥，可加理氣、健脾之品，理氣藥如炒枳殼、青皮等，使氣行則痰消，痰無所聚，健脾藥如木香、茯苓等，使脾健則無生痰之源；不同性質(zhì)的痰選擇不同化痰藥，燥痰痰黏難略者，如佛耳草、紫菀、浙貝母、炙百部等潤肺化痰；濕痰痰白易咯者，加燥濕化痰如法半夏等；熱痰痰黃質(zhì)稠者，可加清熱化痰之品，其藥物多性味甘寒或苦寒，如炒黃芩、浙貝母、竹茹、瓜蔞皮等；口干少飲者，可加蘆根、天花粉、玄參等生津止渴；易汗者，可加五味子、炒白芍、柏子仁養(yǎng)陰斂汗，炙黃芪、浮小麥等固表止汗，煅龍骨、煅牡蠣等收斂固澀之品；食欲欠佳，納谷不香者，可加焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麥芽等健胃助運；大便干結(jié)難解者，可加瓜蔞仁、柏子仁、火麻仁等潤腸通便；干咳少痰、嗆咳，表現(xiàn)為痙攣性咳嗽者，可加蟬衣、地龍、制僵蠶等平肝熄風通絡(luò)之品?？人园闀r有喘息者，可加炙麻黃宣肺平喘、葶藶子瀉肺平喘。

3 預防調(diào)護

張師在臨床對小兒咳嗽中醫(yī)藥診治具有獨到的心得，同時注重生活飲食調(diào)護。明代《萬密齋》中有云“若要小兒安， 常帶三分饑與寒”［15］，《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣·養(yǎng)子調(diào)攝》中“養(yǎng)子若要無病，在于攝養(yǎng)調(diào)和。吃熱、吃軟、吃少，則不??；吃冷、吃硬、吃多，則生病”。小兒飲食不知自節(jié)、不能自主根據(jù)氣溫調(diào)節(jié)衣物，家長根據(jù)小兒個體差異，因時而異，減衣或保暖，幫助小兒形成良好的生活飲食習慣，定時就餐，少吃零食，不宜過飽。小兒脾胃功能不健全，脾常不足，辛辣刺激、過冷、甜食之品，會刺激咽喉，加重咳嗽的癥狀，使脾失健運，加重痰濕的形成，同時使內(nèi)生痰濕易于郁而化熱，不利于咳嗽的預后。

4 驗案舉隅

患某，2016年8月6日初診。主訴：咳嗽兩日?；颊? d前因受涼出現(xiàn)咳嗽咯痰，白天咳甚，陣咳痰黏，色白難咯，咽癢不適，無惡寒發(fā)熱，無咽痛，無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，活動后汗多，納可寐安，二便調(diào)。舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：咽部充血，肺部聽診，呼吸音粗。擬疏風宣肺，降氣化痰為主。方藥為桑葉 10 g，桑白皮 10 g，杏仁 10 g，紫蘇子 9 g，炙甘草 5 g，蟬蛻 6 g，制僵蠶 6 g，連翹 10 g，白前 10 g，前胡 10 g，辛夷花6 g，陳皮6 g，浙貝母10 g，干地龍。4劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，每日2次。二診：咳嗽減輕，咯痰減少，咽癢已除，擬原法治療，上方去連翹、辛夷花，加射干10 g，瓜蔞皮10 g，佛耳草10 g。3劑，服用方法同上。

5 結(jié) 語

張師在小兒咳嗽中醫(yī)藥診治方面方法獨到，療效顯著。辨證首分外感、內(nèi)傷，分陰陽虛實。病位以肺脾為主。臨床上小兒咳嗽多夾痰夾滯，根據(jù)患兒的癥狀及舌苔脈象辨別［16］?？人钥┨?，化痰、理氣、健脾三者皆可運用；脾氣虧虛，飲食不知自節(jié)，易于夾滯，可酌加消食和胃之品。治療上以疏風宣肺，降氣化痰為主，疏風宣肺多用于外感，降氣化痰多用于內(nèi)傷咳嗽，臨證之時，辨證論治，隨癥加減。臨證之時，辨證論治，因人、因時制宜。同時生活飲食的調(diào)整，其對小兒咳嗽的預后及發(fā)展，亦有不可忽視的作用。

［1］齊永福.清宣止咳顆粒治療小兒急性咳嗽?。L熱證）療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2015，2（7）：62-63.

［2］司振陽，張驃.張驃治療小兒咳喘的經(jīng)驗［J］.北京中醫(yī)藥，2009，2（28）：98-99.

［3］王新月.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：76-81.

［4］朱景維，張驃.張驃教授治療小兒咳嗽經(jīng)驗［J］.光明中醫(yī)，2016，2（31）：487-488.

［5］梁燕，李艷紅，邢瀟，等.高玉瑃教授治療小兒咳嗽經(jīng)驗介紹［J］.中國中醫(yī)急癥，2016，25（1）：76-79.

［6］陳魯.李安源主任醫(yī)師治療小兒咳嗽的經(jīng)驗［J］.中醫(yī)中藥，2011，8（12）：155.

［7］許濟群，王綿之.方劑學［M］.上海科學技術(shù)出版社（重?。?013：171-172.

［8］婁悅恒.朱麗霞主任醫(yī)師治療小兒咳嗽經(jīng)驗［J］.中醫(yī)兒科雜志，2015，1（11）：3-5.

［9］郭小燕.程萬里治療小兒咳嗽經(jīng)驗舉要［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（4）：54.

［10］韓新民.中醫(yī)兒科學［M］.北京：高等教育出版社，2008：94-99.

［11］李紅燕，隆紅艷.張驃教授診治小兒咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2015，2（31）：53-55.

［12］孫軼秋，葉進.曹頌昭治療小兒咳嗽經(jīng)驗［J］.江蘇中醫(yī)，1993，38（6）：5-6.

［13］錢乙.小兒藥證直訣［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：25-29.

［14］高學敏.中藥學［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社：2011：346.

［15］甘國進.范紹榮主任醫(yī)師治療小兒咳嗽經(jīng)驗［J］.中醫(yī)兒科雜志，2011，3（7）：9-10.

［16］侍鑫杰.王霞芳治療小兒咳嗽經(jīng)驗［J］.中醫(yī)兒科雜志，2007，9（3）：1-2.

R249.8

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.021

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2017-04-05）