林季文主任中醫(yī)師治療小兒鞘膜積液學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)*

杜洪煊 楊文海 楊京華△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

林季文主任中醫(yī)師治療小兒鞘膜積液學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)*

杜洪煊1楊文海2楊京華2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

鞘膜積液是小兒時(shí)期的外科疾患。林季文主任中醫(yī)師認(rèn)為該病病機(jī)為脾腎虛寒，水濕下陷；基本治則為溫陽(yáng)化氣，逐水利濕；臨證以五苓散為基礎(chǔ)擬方治療小兒水疝，取得較好的療效。

水疝 林季文 鞘膜積液 中醫(yī)藥療法 兒童

鞘膜積液（Hydrocele）是一種因過(guò)多的腹腔液體在鞘膜腔內(nèi)積聚導(dǎo)致的疾病，臨床表現(xiàn)為腹股溝或陰囊一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)囊性包塊，是小兒時(shí)期的外科疾患［1-2］。考慮到積液長(zhǎng)期存在可影響睪丸形態(tài)，進(jìn)一步則影響生殖功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)建議對(duì)2歲及以上的該病患兒采用手術(shù)治療［3］。然而外科處理存在出血、感染、損傷臨近臟器等風(fēng)險(xiǎn)，且具有一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率，往往較難為患兒及家長(zhǎng)所接受。鞘膜積液歸屬于中醫(yī)學(xué)“水疝”“偏墜”等范疇［4］，臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)研究［5-15］表明，中醫(yī)藥在治療小兒水疝方面有一定療效和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

林季文主任中醫(yī)師現(xiàn)為廣東省中醫(yī)院名老中醫(yī)，出生于中醫(yī)世家，曾師從嶺南名醫(yī)文子源先生，從事中醫(yī)臨床近60年，對(duì)治療小兒水疝尤有獨(dú)到見(jiàn)解，其立方精簡(jiǎn)、療效卓著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案將林老治療小兒水疝的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 水疝源流

中醫(yī)學(xué)對(duì)水疝有諸多論述，具備豐富的理論基礎(chǔ)。描述首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·刺節(jié)真邪第七十五》曰“飲食不節(jié)，喜怒不時(shí)，津液內(nèi)溢，乃下留于睪，水道不通，日大不休，俯仰不便，趨翔不能，此病滎然有水，不上不下，鈹石所取，形不可匿，裳不得蔽，故命曰去爪”。首提陰囊囊性腫大的病機(jī)為津液內(nèi)溢，下聚睪丸，癥狀表現(xiàn)為陰囊日漸腫大，治療可用“去爪”刺法（刺關(guān)節(jié)支絡(luò)）。病名首載于金朝《儒門事親》，該書曰“水疝，其狀腎囊腫痛，陰汗時(shí)出，或囊腫而狀如水晶，或囊癢而燥出黃水，或少腹中按之作水聲”。自此水疝被定義為一種獨(dú)立的疾病，展開(kāi)研討。小兒水疝載于明代《嬰童百問(wèn)》，該書曰“又有水疝……小兒生下亦有如此者，不疼不痛，此皆不需攻擊，不治而愈”，指出小兒水疝多不同于成人，多為先天性疾病，且有一定的自愈概率。

2 病因病機(jī)

林老研究中醫(yī)古籍，并結(jié)合多年臨床體會(huì)，提出諸病氣源理論，認(rèn)為小兒諸病與氣的充盈或虧損，以及氣機(jī)紊亂等密切相關(guān)，而小兒鞘膜積液的發(fā)病則與肝、脾、腎密切相關(guān)。

2.1 腎陽(yáng)虛寒，不能溫煦為病之根源 腎為先天之本，寓真陰而涵真陽(yáng)。五臟六腑依腎陽(yáng)以溫養(yǎng)，故腎陽(yáng)為全身諸陽(yáng)之根，《景岳全書》言其“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”。林師認(rèn)為，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，腎常不足，水疝患兒先天稟賦尤為不足，寒濕邪氣易趁虛而入，損傷陽(yáng)氣。若腎陽(yáng)虛寒，不能溫煦，則導(dǎo)致臟腑機(jī)能減退，肺臟虛寒不能主治節(jié)，脾臟虛寒不能主運(yùn)化，三焦虛寒不能主氣化，水液代謝失常，內(nèi)停為患。加之肝氣虛寒，氣不疏水，升發(fā)不及，下陷肝經(jīng)，則發(fā)為水疝。由此可見(jiàn)腎陽(yáng)虛寒，不能溫煦為鞘膜積液的發(fā)病根源。

2.2 脾陽(yáng)虛寒，水濕結(jié)聚為病之基礎(chǔ) 脾為后天之本，居中屬土，主運(yùn)化，對(duì)水液代謝起樞紐作用?！端貑?wèn)·至真要大論》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”。林師認(rèn)為，小兒脾常不足，水疝患兒兼有下元不足，因火不暖土，中土更為虛寒。脾陽(yáng)虛寒，不能散布水液至全身組織，不能回收水液以供腎氣化，則導(dǎo)致水液代謝失衡，化生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物。濕為陰邪，更傷陽(yáng)氣，以致虛虛之境；濕邪其性趨下，故所襲病位在下。由此可見(jiàn)脾陽(yáng)虛寒，水濕結(jié)聚為鞘膜積液的發(fā)病基礎(chǔ)。

2.3 肝木不升，水濕下陷為病之關(guān)鍵 厥陰肝木為人身最大的升機(jī)，肝主疏泄，對(duì)水液代謝起調(diào)節(jié)作用?！度彘T事親》言“豈知諸疝，皆歸肝經(jīng)”。林師認(rèn)為，腎中元陽(yáng)失溫煦，則水寒不涵木，中土虛薄，則土不載木，風(fēng)木失二者涵養(yǎng)、承載，遂發(fā)生厥陰下陷。又有肝主疏泄，能暢達(dá)氣機(jī)，木氣升發(fā)有序則氣行津布，肝木不升則氣機(jī)升發(fā)失序、水濕痰飲停于體內(nèi)。小兒形氣未充，若陰邪停聚，隨厥陰下陷則發(fā)為水疝。由此可見(jiàn)肝木不升，水濕下陷為鞘膜積液的發(fā)病關(guān)鍵。

綜上，林老認(rèn)為小兒鞘膜積液病位在肝經(jīng)，與脾、腎相關(guān)。腎陽(yáng)虛寒，不能溫煦臟腑，是水濕內(nèi)停的根本原因；脾陽(yáng)虛寒，水液運(yùn)化失常，是水濕結(jié)聚的重要基礎(chǔ)；肝木不升，陰邪停聚隨厥陰下陷，是鞘膜積液的直接原因。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)總屬脾腎虛寒，水濕下陷。

3 治療特色

林老針對(duì)小兒鞘膜積液“脾腎虛寒，水濕下陷”的病機(jī)，提出“溫陽(yáng)化氣，逐水利濕”的主要治則。臨證基礎(chǔ)方用五苓散，于原方基礎(chǔ)上易桂枝為肉桂。同時(shí)，處方用藥兼顧氣機(jī)調(diào)理，靈活加減；臨床結(jié)合生活護(hù)理，重視健康宣教。

3.1 古方化裁，溯本求源 林老認(rèn)為，小兒鞘膜積液治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，以溫陽(yáng)化氣，逐水利濕為主要治則?；A(chǔ)方用五苓散，并易桂枝為肉桂。五苓散出自漢代《傷寒論雜病論》，醫(yī)家評(píng)其“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治節(jié)之令也”，是化氣行水的代表方。林師解讀認(rèn)為，原方中澤瀉、豬苓利尿滲濕，散已聚之水；白術(shù)、茯苓健脾滲濕，絕生濕之源；飲為陰邪，非溫不得化，故佐以桂枝助陽(yáng)化氣，通利水道。而林師處方易桂枝為肉桂，則是治疝關(guān)鍵所在。肉桂味辛、甘，性大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，功能補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，溫經(jīng)通脈［16］。桂枝、肉桂同為肉桂樹(shù)的藥用部分，桂枝為其干燥嫩枝，性溫，質(zhì)輕走上；肉桂為其干燥樹(shù)皮，性大熱，質(zhì)沉入下。桂枝助陽(yáng)而不能補(bǔ)陽(yáng)，功在解表通脈，適用于寒凝經(jīng)脈的病證；肉桂能溫補(bǔ)命門之火，功在補(bǔ)火助陽(yáng)、益陽(yáng)消陰，適應(yīng)于陽(yáng)虛類的病證。鞘膜積液病機(jī)基礎(chǔ)為腎陽(yáng)虛寒，是來(lái)源不足而非動(dòng)力不足，藥用肉桂比桂枝更為切合?！侗静萸笳妗吩u(píng)肉桂能“大補(bǔ)命門相火，益陽(yáng)治陰”。若命門火旺，諸臟得溫，脾土可運(yùn)，肝木可升，則水濕可散，疝腫自消。

3.2 兼顧理氣，處方靈活 針對(duì)小兒鞘膜積液的治療，林師處方用藥亦重視氣機(jī)調(diào)理，符合《景岳全書》“治疝必先治氣”的觀點(diǎn)，也切合該病厥陰下陷，氣機(jī)紊亂的病機(jī)關(guān)鍵。常用藥為小茴香、柴胡、升麻、川楝子、荔枝核、橘核等，氣陷者舉之，氣結(jié)者破之，氣虛者益之。處方隨癥變化，靈活應(yīng)用：濕重者加蒼術(shù)、薏苡仁以利水滲濕；寒重者加吳茱萸、干姜以溫陽(yáng)散寒；久病夾瘀者加丹參、桃仁以活血化瘀；濕郁化熱者加通草、石韋、白茅根以清熱利尿。

3.3 結(jié)合生活，重視宣教 林老還強(qiáng)調(diào)，服藥期間，忌生冷、避風(fēng)寒，以免復(fù)感外邪；避免劇烈哭鬧、活動(dòng)，及時(shí)治療便秘以免腹壓劇增誘發(fā)疝內(nèi)容物突出。若有先天性巨大疝囊或發(fā)生黏連的難復(fù)疝及疝腫嵌頓等外科急癥，應(yīng)及時(shí)復(fù)位，并配合西醫(yī)外科治療。疝腫消散后，仍需鞏固治療一段時(shí)間以加強(qiáng)療效。林老臨癥近60年，治療小兒鞘膜積液多例，屢治屢效，輕癥可純用中藥治愈。

4 結(jié) 語(yǔ)

鞘膜積液是小兒時(shí)期的常見(jiàn)外科疾患，對(duì)于該病，臨床醫(yī)學(xué)以手術(shù)治療為主要干預(yù)手段，但往往較難為患兒及家長(zhǎng)所接受，而中醫(yī)藥在治療小兒鞘膜積液方面有一定療效和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。林老提出諸病氣源理論，認(rèn)為小兒鞘膜積液病位在肝經(jīng)，與脾、腎相關(guān)。腎陽(yáng)虛寒，不能溫煦臟腑，是水濕內(nèi)停的根本原因；脾陽(yáng)虛寒，水液運(yùn)化失常，是水濕結(jié)聚的重要基礎(chǔ)；肝木不升，陰邪停聚隨厥陰下陷，是鞘膜積液的直接原因。病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)總屬脾腎虛寒，水濕下陷，并提出“溫陽(yáng)化氣，逐水利濕”的主要治則。臨證基礎(chǔ)方用五苓散，于原方基礎(chǔ)上易桂枝為肉桂。同時(shí)，處方用藥兼顧氣機(jī)調(diào)理，靈活加減；臨床結(jié)合生活護(hù)理，重視健康宣教，治療效果卓著。

5 典型病案

患某，男性，4歲6個(gè)月，2016年8月8日因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊囊性腫大1年余”初診。癥見(jiàn)：左側(cè)陰囊腫大，約鵪鶉蛋大小，局部無(wú)潰瘍、皮疹；患兒平素易煩躁，納一般，眠不安，大便溏，小便偏黃。舌淡紅，苔厚膩，脈弦。查體：外觀左側(cè)陰囊明顯大于右側(cè)，質(zhì)軟，透光實(shí)驗(yàn)（+），觸痛（-）。泌尿系彩超提示：左側(cè)精索鞘膜積液（交通型）。家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)治療有所顧忌，故求診于中醫(yī)。中醫(yī)診斷：水疝（脾腎不足，寒濕下陷）；治法：溫陽(yáng)化氣，逐水利濕。方藥：肉桂1.5 g（焗服），茯苓、豬苓、澤瀉各10 g，白術(shù)、小茴香、柴胡、川楝子、通草、石韋、丹參各5 g，甘草3 g，麥芽15 g。12劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。2016年8月20日二診：患兒左側(cè)陰囊腫物較前明顯縮小，煩躁減，多汗，仍納欠佳，眠可，小便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑。方藥：肉桂1.5 g（焗服），茯苓、豬苓、澤瀉、荔枝核、山藥、浮小麥各10 g，白術(shù)、小茴香、丹參、黃芪各5g，甘草、陳皮各3 g。15劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。2016年9月10日三診：患兒左側(cè)陰囊腫物進(jìn)一步縮小，出汗稍減，無(wú)煩躁，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔白微膩，脈滑。方藥：肉桂1.5 g（焗服），茯苓、豬苓、澤瀉、荔枝核、山藥、浮小麥各 10 g，白術(shù)、丹參、黃芪各 5g，甘草、陳皮各 3 g，蓮子 15 g。 15劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。隨訪至2016年10月，患兒共治療8周后，兩側(cè)陰囊大小基本對(duì)稱。

按：案例中患兒腎陽(yáng)不足，火不暖土，中土虛寒，水濕結(jié)聚，加之水不涵木、土不載木，陰邪下陷肝經(jīng)，發(fā)為鞘膜積液。平素易煩躁，脈弦為肝氣不調(diào)之象；納一般，大便溏，舌苔厚膩，為中土虛寒，濕濁內(nèi)停之象；濕郁化熱，故雖腎氣虛寒，但見(jiàn)小便偏黃，為本寒標(biāo)熱之象。首診方以五苓散加減。方用肉桂溫陽(yáng)化氣；茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉滲濕利水；配合小茴香溫升厥陰，柴胡升陽(yáng)解郁，川楝子行氣散結(jié)；濕郁化熱，加用通草、石韋以清熱利尿；脾虛夾滯，加用麥芽消食化積；久病夾瘀，加用丹參活血化瘀，疏通水道。二診患兒諸癥改善，新見(jiàn)自汗，考慮為土不生金，肺衛(wèi)氣虛，腠理開(kāi)瀉之象，處方于前方基礎(chǔ)上去麥芽、川楝子、柴胡以防耗散之痹，去通草、石韋以防寒涼傷陽(yáng)，加用荔枝核辛溫行氣，山藥、陳皮培土生金，黃芪、浮小麥益氣固表。三診患兒疝囊進(jìn)一步縮小，邪實(shí)漸消，故以補(bǔ)益虛損為主，患兒兼具肺脾腎虛弱，遂去小茴香、丹參，加用黨參、蓮子，以五苓散合四君子湯合玉屏風(fēng)散加減善后。本案中患兒療程中出現(xiàn)自汗，體現(xiàn)小兒生理肺脾腎常不足，病理易寒易熱，易虛易實(shí)的特點(diǎn)。林老處方用藥，體現(xiàn)出“選藥?kù)`活、切中病機(jī)”的遣藥理念和處方特色。

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A

1004-745X（2017）11-1950-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.019

廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)資助（YK2013B2N18）：文子源兒科學(xué)術(shù)流派傳承工作室

△通信作者（電子郵箱：741189683@qq.com）

2017-04-06）