6例淀粉樣變性心肌病臨床特點(diǎn)分析

張 鑫 馬建飛 王曉華 吳曉琴 李 旸 佟 倩

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長春 130021)

6例淀粉樣變性心肌病臨床特點(diǎn)分析

張 鑫 馬建飛 王曉華 吳曉琴 李 旸 佟 倩

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長春 130021)

目的 總結(jié)淀粉樣變性心肌病(CA)的臨床特點(diǎn)，為臨床醫(yī)師進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和診治該病提供幫助。方法 對(duì)經(jīng)皮下脂肪活檢和腎臟穿刺活檢確診的 6 例CA患者的臨床特征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、實(shí)驗(yàn)室檢查及確診方法進(jìn)行臨床分析，總結(jié)CA的臨床特點(diǎn)。結(jié)果 6 例診斷為CA患者，男 5 例(83%)，女 1 例(17%)，年齡 52～78〔平均(65±10)〕歲，從發(fā)病到確診時(shí)間 1～14〔平均(8±5)〕個(gè)月。臨床表現(xiàn)均為進(jìn)行性加重的心力衰竭；其中，伴低血壓表現(xiàn) 3 例，合并多發(fā)性骨髓瘤 1 例。心電圖示：肢體導(dǎo)聯(lián)均為低電壓表現(xiàn)，心房顫動(dòng) 2 例，竇性心動(dòng)過緩 1 例，完全性右束支阻滯 2 例；陳舊性心肌梗死樣改變 3 例。心臟彩超示：所有患者均表現(xiàn)左心房明顯增大，左心室舒張功能減退，室間隔及左室后壁明顯增厚伴室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱?；顧z部位：皮下脂肪活檢 5例，腎穿刺活檢 1 例，病理檢查經(jīng)剛果紅染色均呈陽性。結(jié)論 CA患者的心臟受損的臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，誤診率高，預(yù)后差，常合并有其它多種組織級(jí)器官受累表現(xiàn)，有以下臨床特征：(1)早期為心臟舒張功能減退；(2)限制性心肌病、右心衰竭的癥狀及體征，部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭；(3)難治性心律失常；(4)肺動(dòng)脈高壓和肺心病；(5)特征性心電圖：標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、胸前導(dǎo)聯(lián) R 波遞增不良 ST-T 改變，常伴有房顫和傳導(dǎo)阻滯；(6)特征性超聲心動(dòng)圖：心室壁及室間隔明顯對(duì)稱性增厚，左室心腔正?；蛘呖s小，左室舒張功能減退，多伴有瓣膜增厚或反流、心包積液，晚期有充盈壓增高的限制性表現(xiàn)。

淀粉樣變性心肌病；臨床表現(xiàn)；心電圖；超聲心動(dòng)圖

淀粉樣變性心肌病(CA)是由于不可溶性淀粉樣物質(zhì)沉積于心肌組織內(nèi)，造成以舒張功能障礙及心律失常為主要表現(xiàn)的一種限制性心肌病。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，早期診斷困難，預(yù)后差，常因難治性心衰或其他臟器衰竭而死亡。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010～2015年期間在吉林大學(xué)第一醫(yī)院確診為CA患者，所有患者均經(jīng)皮下脂肪、腎臟穿刺等活檢被診斷為心肌淀粉樣變。

1.2 方法 回顧性分析6例CA患者的臨床特征、超聲心動(dòng)圖及心電圖表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及確診方法，總結(jié)CA的臨床特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 年齡、性別和病程 6例患者中男性5例(83%)，女性1例(17%)，男性明顯多于女性，年齡52～78歲，平均(65±10)歲。發(fā)病到確診時(shí)間為1～14〔平均(8±5)〕個(gè)月，住院期間死亡2例。

2.2 臨床表現(xiàn) 6例患者首發(fā)癥狀不盡相同，主要表現(xiàn)為：(1)心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：胸悶氣短5例(83.33%)，雙下肢凹陷性水腫5例(83.33%)，心包積液4例(66.67%)，直立性低血壓3例(50.00%)。(2)其他系統(tǒng)表現(xiàn)：胸腔積液4例(66.67%)，腎功能不全、蛋白尿4例(66.67%)，多發(fā)性骨髓瘤1例(16.67%)，甲狀腺功能減低2例(33.33%)，消化系統(tǒng)受累(包括腹脹、納差、消痩、皮膚鞏膜、黃染)2例(33.33%)，周圍神經(jīng)病變(包括肢體麻木、痛覺過敏等)2例(33.33%)。

2.3 心臟彩超 所有患者的左室舒張期末內(nèi)徑均正常，平均內(nèi)徑(42.3±6.2)mm；左心房均明顯增大，平均最大內(nèi)徑為(51.3±8.3)mm，其中1例合并右心房及右心室同時(shí)擴(kuò)大；全部患者室間隔和左室后壁均明顯增厚，分別為(14.5±1.9)mm 和(14.0±1.7)mm，伴有室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱；1例左室射血分?jǐn)?shù)降低(<45%)，5例E/A<1，1例E/A≥2 。心包積液4例(66.67%)，肺動(dòng)脈高壓3例(50%)，1例提示左室壁心肌回聲呈點(diǎn)狀增強(qiáng)，所有患者均有二尖瓣、三尖瓣不同程度的反流。

2.4 心電圖 所有患者肢體導(dǎo)聯(lián)均為低電壓，3例并發(fā)陳舊性心梗樣改變(其中1例行冠狀動(dòng)脈造影未見異常)；另有患者表現(xiàn)出完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(2例)、竇性心動(dòng)過緩(1例)、心房顫動(dòng)(2例)。

2.5 組織活檢 活體組織檢查：皮下脂肪活檢5例，腎穿刺活檢1例，病理檢查經(jīng)剛果紅染色均呈陽性。

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 6例患者血象檢查：2例患者表現(xiàn)為貧血。6例患者血或尿中檢出單克隆免疫球蛋白輕鏈：所有患者均有Lam鏈及kappa鏈不同程度的增高。6例患者行血清免疫球蛋白電泳：5例(83%)陰性，1例(17%)陽性，具體表現(xiàn)為以IgG升高為主。6例患者的生化肝功檢查中均有低蛋白血癥。所有患者均行骨髓穿刺檢查：4例未見異常改變，1例示漿細(xì)胞比例增高，為31%，且有形態(tài)異常(原漿或幼漿細(xì)胞)，1例有核細(xì)胞增生減低。

3 討 論

淀粉樣變性 (amyloidosis) 是由于蛋白折疊異常而導(dǎo)致不可溶的纖維性淀粉樣物質(zhì)沉積于器官或組織的細(xì)胞外區(qū)所引起的一組疾病?？衫奂叭砀鱾€(gè)器官系統(tǒng)。淀粉樣變性患者心臟受累發(fā)生淀粉樣物沉積，稱之為淀粉樣性心肌病(CA)。淀粉樣物質(zhì)浸潤心肌早期影響心肌舒張功能，逐漸導(dǎo)致限制型心肌病右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈壓增高、肝腫大、右心奔馬律、周圍性水腫〔1〕。除心臟外，還可累及泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。腎臟是最常受累的器官之一，有文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)50%〔2〕，主要表現(xiàn)為腎病綜合征，蛋白尿是其早期癥狀，本組病例腎功能不全、蛋白尿 4 例(66.67%)。

CA心電圖特征性為低電壓(肢體導(dǎo)聯(lián) QRS高度 <5 mm，胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 高度<10 mm)?？沙霈F(xiàn)類似心肌梗死圖形，心律失常以心房顫動(dòng)最為常見，若出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常，可能為猝死的先兆。當(dāng)?shù)矸蹣游镔|(zhì)沉積累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)則可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等〔3〕。

CA超聲心動(dòng)圖常見表現(xiàn)心室壁肥厚、心肌組織呈現(xiàn)出閃耀的顆粒狀強(qiáng)回聲，診斷CA的敏感性為87%，特異性達(dá)81%〔4〕。超聲心動(dòng)圖顯示心室壁肥厚而心電圖為肢導(dǎo)低電壓，這一矛盾現(xiàn)象是CA的特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。本組6例患者均有這一矛盾現(xiàn)象。心內(nèi)膜活檢是診斷CA的金標(biāo)準(zhǔn)，陽性率超過90%〔5〕，但取材困難、創(chuàng)傷大，患者不易接受。臨床可選擇其他可疑受累器官或組織如腎臟、肝臟、腹壁脂肪、口腔、直腸黏膜等進(jìn)行活檢。心臟以外組織活檢陽性同時(shí)存在典型的超聲心動(dòng)圖或者心臟核磁影像特征可以確診CA〔6〕。本組病例行組織檢查中皮下脂肪活檢5例，腎穿刺活檢1例，病理檢查經(jīng)剛果紅染色均呈陽性，結(jié)合典型的心電圖、心臟彩超診斷明確。根據(jù)蛋白前體來源不同，累及心臟的淀粉樣變性主要分為以下五種類型：AL型淀粉樣變性(AL)、老年性淀粉樣變性(SSA)、遺傳性淀粉樣變性、繼發(fā)性淀粉樣變及孤立性心房型淀粉樣變性〔7〕。AL型淀粉樣變性是CA最常見類型，是由于單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積在心臟所致，少部分患者合并漿細(xì)胞增生性疾病，如多發(fā)性骨髓瘤。骨髓穿刺及活檢是常規(guī)的檢查項(xiàng)目，可用于評(píng)估漿細(xì)胞及幼稚漿細(xì)胞的比率，并可排除其他血液系統(tǒng)疾病。本組病例所有患者均行骨髓穿刺檢查，1例診斷為多發(fā)性骨髓瘤。診斷CA后需要明確其分型和所處階段，從而確定治療和預(yù)后。目前尚無特效治療方法，主要包括化療、干細(xì)胞移植、心臟移植、改善心衰、抗心律失常等。常用的化療方案是口服馬法蘭和地塞米松。近年來，硼替佐米、雷利度胺、沙利度胺等新藥取得了一定的療效。利尿劑在治療心力衰竭需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。淀粉樣物質(zhì)會(huì)與洋地黃類藥物(如地高辛)選擇性地結(jié)合，導(dǎo)致藥物蓄積，引起中毒，鈣離子拮抗劑具有明顯的負(fù)性肌力作用，因此洋地黃類藥物和鈣離子拮抗劑應(yīng)慎用。無證據(jù)支持胺碘酮或置入型除顫器能改善患者的生存率〔8〕。藥物化療聯(lián)合自身外周血干細(xì)胞移植可清除克隆性增生的漿細(xì)胞，改善受累器官的功能，目前認(rèn)為是最有效的方法〔9〕。本病預(yù)后差，一旦患者出現(xiàn)臨床癥狀后，病情進(jìn)展迅速且預(yù)后很差，出現(xiàn)心力衰竭的患者中位生存期<6個(gè)月。

CA臨床表現(xiàn)多樣化、缺乏特異性，注意與肥厚性心肌病及高血壓性心臟病相鑒別。臨床表現(xiàn)和無創(chuàng)的輔助檢查(如心電圖、心臟彩超)是初步診斷該病的主要依據(jù)。CA合并心力衰竭者預(yù)后不良，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)與診治。

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5 Rapezzi C，Lorenzini M，Longhi S，etal.Cardiac amyloidosis：the great pretender〔J〕.Heart Fail Rev，2015；11：〔Epub ahead of print〕.

6 張 璐，智 光.心臟淀粉樣變性的診斷和治療進(jìn)展〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2014；16(4)：437-9.

7 Sher T，Gertz MA.Recent advances in the diagnosis and management of cardi-ac amyloidosis〔J〕.Future Cardiol，2014；10(1)：131-46.

8 Kristen AV，Dengler TJ，Hegenbart U，etal.Prophylactic implantation of cardioverter - defibrillator in patients with severe cardiac amyloidosis and high risk of sudden cardiac death〔J〕.Heart Rhythm，2008；5(2)：235-40.

9 Ishiguro K，Hayashi T，Igarashi T，etal.Decrease of B-type natriuretic peptide to less than 200 pg/ml predicts longer survival in cardiac immunoglobulin light chain amyloidosis〔J〕.Int J Hematol，2015;102(2)：200-4.

〔2016-08-09修回〕

(編輯 徐 杰)

佟 倩(1971-)，女，博士后，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事高血壓、冠心病、心律失常的基礎(chǔ)及介入治療研究。

張 鑫(1992-)，女，碩士，主要從事高血壓、冠心病、心律失常的基礎(chǔ)及介入治療研究。

R54

A

1005-9202(2017)10-2441-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.040