40例無生機(jī)的未足月胎膜早破成功治療體會

何佳英

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

臨床報道

40例無生機(jī)的未足月胎膜早破成功治療體會

何佳英

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

目的 探討成功保胎的40例<23周無生機(jī)的未足月胎膜早破的治療體會。方法 選取2003年1月-2015年1月在該院就診12～23周無生機(jī)未足月胎膜早破（PPROM）成功保胎者40例。入組患者均排除宮口已擴(kuò)張、宮頸機(jī)能不全、子宮畸形、已明確診斷宮內(nèi)感染者及繼續(xù)妊娠危及母嬰生命的嚴(yán)重并發(fā)癥患者。明確診斷入組后予常規(guī)陰道病原微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感性選擇抗生素治療及宮縮抑制劑治療，動態(tài)監(jiān)測感染指標(biāo)及B超宮內(nèi)胎兒情況。結(jié)果 40例中33例均在2周內(nèi)胎膜早破愈合，6例在4周內(nèi)愈合，1例至孕36周未愈合。28～34周早產(chǎn)5例，34～36周早產(chǎn)9例，36周以后分娩者26例。羊水培養(yǎng)1例大腸桿菌陽性，胎盤病理檢查有11例有不同程度中性粒細(xì)胞浸潤。隨訪40例新生兒至今均無明顯不良預(yù)后。 結(jié)論 無生機(jī)的未足月胎膜早破，須綜合分析病情充分估計期待治療或立即終止妊娠的利弊，患者充分知情理解選擇下積極治療，對部分無生機(jī)的早胎膜早破保胎治療仍有一定可行性。

無生機(jī)的未足月胎膜早破；抗生素；宮縮抑制劑；妊娠結(jié)局

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes，PPROM）是指妊娠不足37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂。根據(jù)孕周大小又將<23周的PPROM稱為無生機(jī)的PPROM，PPROM發(fā)生率為2%～4%[1]，可作為早產(chǎn)的直接影響因素，30%~40%的早產(chǎn)與PPROM有關(guān)[2]。PPROM妊娠結(jié)局與破膜時孕周有關(guān)，孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，PPROM孕婦中只有7.7%～9.7%的胎膜破口能夠自然愈合，而持續(xù)陰道流液的孕婦，60%在7 d內(nèi)啟動分娩。由于羊膜腔處于與外界相通的狀態(tài)和羊水持續(xù)滲漏，PPROM不僅可導(dǎo)致羊水過少，羊膜腔內(nèi)感染，還可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、圍產(chǎn)兒病死率增加。而無生機(jī)的PPROM，由于胎兒需繼續(xù)妊娠數(shù)周才能獲得生存可能，花費(fèi)巨大，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率尤其高，且母兒感染風(fēng)險大，多主張不宜繼續(xù)妊娠，但也要個體化處理，應(yīng)和產(chǎn)婦充分溝通期待治療和終止妊娠的利弊，并且包括對早產(chǎn)兒結(jié)局的客觀評估來決定終止妊娠或期待治療（特殊情況）。本研究探討2003年1月-2015年1月在本院成功保胎的40例<23周前無生機(jī)兒的PPROM的臨床治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月-2015年1月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院就診12～23周無生機(jī)的PPROM成功保胎者40例。最大年齡38歲，最小22歲，平均年齡27歲；雙胎8例，單胎32例；12～16周22例，16～20周13例，20～23周5例。破水量從陰道窺視肉眼未見流液但胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1（IGFBP-1）測試陽性至陰道多量流液不等。入組前均詳細(xì)告知無生機(jī)的PPROM的風(fēng)險，簽屬同意書后堅決要求保胎，入組患者均排除宮口已擴(kuò)張、宮頸機(jī)能不全、子宮畸形，已明確診斷宮內(nèi)感染者及繼續(xù)妊娠危及母嬰生命的嚴(yán)重并發(fā)癥患者。入組者入院后行陰道分泌物常規(guī)檢測，支原體、衣原體、淋球菌、B族鏈球菌（GBS）培養(yǎng)，其中支原體感染21例，衣原體5例，淋球菌2例，陰道加德納菌4例，GBS 10例，陰性4例子，3例支原體合并衣原體感染，1例衣原體合并淋球菌感染。住院期間予抬高臀部，臥床休息，會陰護(hù)理，避免肛查和陰道指檢，超聲動態(tài)監(jiān)測羊水量和胎兒狀況，每天監(jiān)測體溫，腹部體征，每3天復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血C反應(yīng)蛋白、血沉，警惕有無胎盤早剝及羊膜腔感染征像。每治療1周再評估胎膜早破與否。

1.2 診斷依據(jù)

患者自覺突然有不能控制的陰道流液，腹壓增加時更加明顯，量多少及持續(xù)時間不等，陰道窺視時見液體自宮頸流出或陰道后穹窿有含胎脂積液；硝嗪試紙陰道液pH值測定；宮頸陰道分泌液涂片干燥后顯微鏡下檢查羊齒狀結(jié)晶；對有疑問者,可通過測定宮頸-陰道分泌液中的胎兒纖維結(jié)合素（fFN）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1（IGFBP-1）等方法予以確診。

1.3 治療方法

1.3.1 抗生素的使用 根據(jù)陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果選取孕期可以用的抗生素靜脈滴注治療7 d，如檢查為B族鏈球菌感染（GBS）使用磺芐西林，淋球菌感染使用頭孢曲松，支原體、衣原體、厭氧菌感染可使用阿奇霉素、甲硝唑等。40例中6例細(xì)菌培養(yǎng)全陰性，也常規(guī)使用磺芐西林預(yù)防感染。根據(jù)動態(tài)監(jiān)測的感染指標(biāo)在患者充分知情選擇下可以予第2周期抗生素治療7 d。

1.3.2 子宮收縮抑制劑治療 均預(yù)防性應(yīng)用宮縮抑制劑，20周前短期間斷使用硫酸鎂針靜脈滴注1周及黃體酮抑制宮縮，>20周者予安寶針靜脈滴注保胎。輸液及維生素C針治療，監(jiān)測胎兒羊水情況。

2 結(jié)果

40例成功保胎者中33例均在2周內(nèi)胎膜早破愈合，6例到4周內(nèi)愈合，1例持至孕36周終止妊娠時仍未愈合。28～34周早產(chǎn)5例，34～36周早產(chǎn)9例，36周以后分娩者26例。早產(chǎn)原因胎兒窘迫6例，早產(chǎn)臨產(chǎn)3例，羊水過少持續(xù)2周者2例，胎盤早剝2例，宮內(nèi)感染1例。羊水培養(yǎng)1例大腸桿菌陽性，胎盤病理檢查有11例有不同程度中性粒細(xì)胞浸潤。隨訪40例新生兒至今均無明顯不良預(yù)后。

3 討論

對于無生機(jī)兒的PPROM的處理一直存在著諸多矛盾。積極終止妊娠還是保胎的矛盾，若積極終止妊娠，可能導(dǎo)致流產(chǎn)及相關(guān)性并發(fā)癥，甚至不孕可能；而保胎治療，又可導(dǎo)致嚴(yán)重的宮內(nèi)感染甚至羊膜腔感染、臍帶事件、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒肺透明膜病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變及胎盤早剝等，從而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦感染率與圍產(chǎn)兒病死率上升，甚至危及母親的安全，并隨著胎膜破裂的時間延長出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會增多，孕周越小圍生兒預(yù)后越差，臨床處理難度越大[3-4]。但無論孕周大小，明確診斷的宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝等不適合繼續(xù)妊娠者均須立即終止妊娠，本病案中即有6例因不適合繼續(xù)妊娠而提早醫(yī)學(xué)干預(yù)終止妊娠。

本研究入組40例患者均為<23周胎膜破裂，陰道流液量從臨床未見但實(shí)驗室檢查陽性至陰道多量流液不等，陰道宮頸分泌物培養(yǎng)陽性率85%（34/40），與文獻(xiàn)所說的胎膜早破80%與感染有關(guān)基本接近。積極進(jìn)行抗感染治療或預(yù)防性抗生素治療對穩(wěn)定患者生殖道感染及擴(kuò)散具有重要意義，可降低新生兒感染的發(fā)生率，延長患者的孕周[5-6]。破膜時間越長越增加宮腔感染的機(jī)會（特別是超過72 h），破膜超過24 h抗生素的應(yīng)用也不能完全防止宮內(nèi)感染的發(fā)生[7]，對于未足月胎膜早破患者6 h內(nèi)未分娩的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療，選擇口服及靜脈滴注的方式，但治療時間不可超過7 d[8-9]。因為感染包括陰道特異性與非特異性感染及全身感染，與PPROM有關(guān)的微生物種類也很多，故應(yīng)結(jié)合藥物敏感實(shí)驗和陰道培養(yǎng)結(jié)果選擇適宜的抗生素進(jìn)行治療，一般均認(rèn)為用藥首選青霉素、頭孢霉素、B內(nèi)酰氨類等對胎兒毒性小的藥物，上述藥過敏者可選擇紅霉素或克林霉素[10]。對于感染的微生物不明確的患者，主張給予預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。

臨床上用宮縮抑制劑治療PPROM，其目的就是延長孕周，多數(shù)文獻(xiàn)報道只能暫時抑制宮縮48 h～10 d，并不能很好起到延遲分娩作用，但本研究40例患者均間斷周期使用宮縮抑制劑，預(yù)后均可。但使用子宮收縮抑制劑需注意對孕婦及胎兒的帶來的副作用，使用前提是：①對藥物無禁忌；②無延長妊娠的禁忌；③胎兒健康并可繼續(xù)妊娠。PPROM發(fā)生后，早產(chǎn)往往不可避免，故應(yīng)立即使用宮縮抑制劑，而不應(yīng)等到出現(xiàn)宮縮后才使用。對于胎膜已破者，發(fā)生胎膜早破時有時已合并絨毛膜羊膜炎，盲目使用宮縮抑制劑可能使炎癥加重，危及母胎生命。故使用宮縮抑制劑過程中，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)母胎情況，權(quán)衡利弊，選擇最適時機(jī)終止妊娠，提高新生兒存活率，同時減少并發(fā)癥[11]。近年來有文獻(xiàn)報道[12]維生素C被證實(shí)能有效地預(yù)防胎膜早破的發(fā)生，本研究也同時使用維生素C針治療。

終止妊娠指征：①宮內(nèi)感染。典型的宮內(nèi)感染不難診斷，一些無癥狀的宮內(nèi)感染包括：紅細(xì)胞沉積率升高>60 mm/h，孕婦外周血白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L，C反應(yīng)蛋白高于正常30%以上，宮頸黏液C反應(yīng)蛋白>800 ng/ml，羊水或血性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，無負(fù)荷實(shí)驗無反應(yīng)，胎兒生物物理監(jiān)測低評分，胎心率>160次/min，S/D比值超過正常的15%。②出現(xiàn)危及孕婦健康的疾病時，如胎盤早剝、大出血、心肺疾病、栓塞等。③如羊水持續(xù)泄漏，可致羊水過少，羊水過少>2周可導(dǎo)致胎肺發(fā)育不全和胎兒畸形，一旦出現(xiàn)持續(xù)性羊水過少應(yīng)在2周內(nèi)即應(yīng)終止妊娠。④連續(xù)監(jiān)測中出現(xiàn)宮內(nèi)感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫或產(chǎn)程發(fā)動無法抑制征像，無論孕周大小，均應(yīng)及時終止妊娠。本文入組病例胎兒窘迫6例，早產(chǎn)臨產(chǎn)3例，羊水過少持續(xù)2周者2例，胎盤早剝2例，宮內(nèi)感染1例，均行醫(yī)學(xué)干預(yù)及時終止妊娠。

綜上所述，發(fā)生無生機(jī)兒PPROM，對母嬰有極高的危險，治療中不僅要考慮胎兒成熟，而且要警惕感染發(fā)生，在預(yù)防感染，密切監(jiān)護(hù)胎兒的前提下，須綜合分析病情充分估計期待治療或立即終止妊娠的利弊，患者知情理解充分選擇下積極治療，對部分無生機(jī)兒的早胎膜早破保胎治療仍有一定可行性。

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（張蕾 編輯）

R714.21

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.026

1005-8982（2017）25-0123-03

2016-11-30