胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶在結(jié)核性包裹性胸腔積液治療中的療效分析

程文星 張健 周傳毅

胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶在結(jié)核性包裹性胸腔積液治療中的療效分析

程文星1張健2周傳毅2

尿激酶； 結(jié)核性包裹性胸腔積液； 治療

結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高敏狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥[1-3]。由于結(jié)核性胸腔積液患者胸腔積液中含有豐富的纖維蛋白、白細(xì)胞等成份[4]，若患者延誤治療或不配合治療，使胸液中的纖維蛋白等成份附著在胸膜表面，極易產(chǎn)生包裹性胸腔積液，最終導(dǎo)致患側(cè)肋間隙變窄、肺膨脹不全、胸廓畸形、胸膜增厚及鈣化等病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)毀損肺，產(chǎn)生一系列嚴(yán)重后果。如何減少結(jié)核性包裹性胸腔積液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是呼吸科醫(yī)師亟待解決的難題。2012年1月至2014年12月我科采用胸腔置管引流聯(lián)合局部注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2012年1月至2014年12月我科住院治療的包裹性胸腔積液患者74例，剔除放棄治療及肝腎功能損害等13例，經(jīng)胸腔積液腺苷脫氨酶(adenosine deaminase, ADA)檢測(cè)、胸膜活檢及診斷性抗結(jié)核治療等方法最終確診的結(jié)核性包裹性胸腔積液共61例。經(jīng)超聲或胸部CT檢查證實(shí)存在不同程度胸膜粘連、包裹，積液中存在絮狀漂浮物，伴多個(gè)分房形成。患者中男48例，女13例，年齡17～83歲之間。所有患者均在胸部超聲定位下行14G中心靜脈導(dǎo)管(江蘇瑞京科技發(fā)展有限公司)胸腔置管引流。采用隨機(jī)分組的原則，分為常規(guī)抗結(jié)核治療對(duì)照組及綜合治療組；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合胸腔注射尿激酶。其中對(duì)照組31例，男26例，女5例，平均 (45.5±17.5)歲，病程10 d至3個(gè)月不等。治療組30例，男22例，女8例，平均 (45.6±19.2)歲，病程7 d至1年不等。治療組和對(duì)照組患者的性別、年齡及其他病情資料等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、治療方法

兩組患者治療前均行血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等檢測(cè)，同時(shí)均予以積極營(yíng)養(yǎng)支持、3HRE/6HR或3HRZ/6HR抗結(jié)核[H:異煙肼(上海信誼制藥)；R:利福平(上海信誼萬(wàn)象藥業(yè))；E：乙胺丁醇(上海信誼制藥)；Z：吡嗪酰胺(上海信宜制藥)]及相關(guān)綜合治療，并使用胸腔置管引流術(shù)充分引流胸液。治療組在以上基礎(chǔ)上，待胸水引流不出，經(jīng)超超聲證實(shí)胸液包裹而難以引流時(shí)，予以NS 20 ml+尿激酶 5～10萬(wàn)U(遼寧衛(wèi)星制藥)胸腔注射，并夾管24 h，囑患者適時(shí)翻身變動(dòng)體位促進(jìn)藥液與胸膜腔充分作用，再充分引流胸液。部分患者可每周2次，共 2～4次胸腔注射以達(dá)到滿意效果。對(duì)照組予以等量生理鹽水胸腔注射，并予以?shī)A管24 h，并充分引流胸液。

三、療效判斷

經(jīng)胸水B超及胸部CT復(fù)查：1．痊愈: 胸水完全消失，胸膜無(wú)增厚，分隔消失;2.有效: 胸水吸收占80%以上，分隔減少，胸膜僅有部分增厚；3.無(wú)效: 引流失敗，胸水無(wú)變化，分隔依然存在[5]。顯效=痊愈+有效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者療效比較

治療組患者痊愈11例，有效18例，無(wú)效1例，總顯效率為96.7% ；對(duì)照組患者痊愈6例，有效20例，無(wú)效4例，總顯效率為83.7%。治療組有效率顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果有顯著差異性(P<0.05)

注：P<0.05

二、 不良反應(yīng)情況

治療組僅有3例患者出現(xiàn)注藥后輕度患側(cè)胸痛，未予以特殊處理后自行緩解；2例患者出現(xiàn)淡紅色胸水，量分別為250 ml和370 ml，予以靜脈滴注止血、抗纖溶藥物治療2～3 d后緩解，不影響繼續(xù)治療。對(duì)照組患者在用藥前后未出現(xiàn)凝血功能變化。

討 論

結(jié)核性胸腔積液是一種常見(jiàn)的肺外結(jié)核，是我國(guó)最常見(jiàn)的胸膜疾病之一，而結(jié)核性包裹性胸腔積液則是治療不及時(shí)、不規(guī)范等所產(chǎn)生的常見(jiàn)并發(fā)癥，產(chǎn)生難以逆轉(zhuǎn)的限制性通氣功能障礙，最終導(dǎo)致結(jié)核治療失敗。結(jié)核性包裹性胸腔積液常出現(xiàn)干咳、畏寒、午后潮熱、夜間盜汗及納差、四肢乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，伴患側(cè)胸痛、胸悶、呼吸困難、氣短等癥狀。

結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體免疫功能相對(duì)低下時(shí)，結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔，而機(jī)體處于超敏狀態(tài)時(shí)引起的胸膜炎癥性疾病。結(jié)核性胸膜炎病理特點(diǎn)是臟壁層胸膜充血水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)及內(nèi)皮細(xì)胞脫落等導(dǎo)致胸膜通透性增加，大量纖維蛋白滲出及胸膜表面纖維蛋白沉積等。我國(guó)結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率較高，是否充分引流胸腔積液，防止引流管堵塞、積液包裹，直接影響著病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸[6]。由于患者就診時(shí)間晚或胸腔積液處理不及時(shí), 多次反復(fù)胸腔穿刺抽液,大量纖維層胸膜與臟層胸膜間形成網(wǎng)絡(luò)狀粘連點(diǎn) 使胸腔積液分隔成多個(gè)小房,形成包裹性胸腔積液,最終導(dǎo)致胸膜肥厚、肋間隙變窄、 胸廓變形, 甚至形成膿胸、支氣管胸膜瘺等,影響肺功能。

尿激酶是由新鮮的人尿中分離精制而得的一種蛋白酶，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能激活纖維蛋白酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶。尿激酶可溶解包裹性胸腔積液的小房間隔及沉積在胸膜上的纖維蛋白，極大地降低胸液的粘稠性。首先胸腔注射尿激酶可使積液自由流動(dòng)，使單純穿刺及置管引流難以排出的包裹性胸腔積液易于排除，最大限度的引流胸腔積液，促進(jìn)肺組織復(fù)張；其次胸腔注射尿激酶可使胸膜上部分堵塞的淋巴微孔重新開(kāi)放，增加胸腔積液的重吸收，從而達(dá)到減少胸液的目的[7-8]。用尿激酶治療包裹性胸腔積液早有報(bào)道，至于使用劑量，文獻(xiàn)報(bào)道首劑20～30萬(wàn)U，治療劑量為10萬(wàn)U，極少出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[9-11]?？紤]存在難以控制的胸膜出血風(fēng)險(xiǎn)，我們采用5～10萬(wàn)U胸腔注射，這樣使患者耐受性較好，不至于出現(xiàn)劇烈胸痛及頑固性胸腔出血等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床療效顯著高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)輕微，值得臨床推廣。

1 馬嶼, 朱莉貞, 潘毓萱. 結(jié)核病學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2006：229-242.

2 石慧, 崔麗英. 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)診斷結(jié)核性胸膜炎的應(yīng)用價(jià)值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2015, 8(2): 195-199.

3 馬紀(jì)龍, 張艷娜, 譚國(guó)超, 等. 復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者耐藥狀況與療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2015, 8(2): 206-208.

4 蔡伯薔, 李龍蕓. 協(xié)和呼吸病學(xué)[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：1683.

5 王亞梅, 虞秀峰. 電磁波聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療結(jié)核性包裹性胸腔積液療效分析[J]. 臨床肺科雜志，2013，18(11)：2039-2040.

6 Sahin U, Unlü M, Akkaya A, et al. The value of smallbore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions[J]. Respiration, 2001，68(5)：501-505.

7 李勇, 徐利浩. 結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效評(píng)價(jià)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013, 17(15)：105-107.

8 疏楠. 胸腔內(nèi)注入尿激酶治療多房性包裹性胸腔積液或胸腔內(nèi)血凝塊[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2014, 35(8): 1633-1635.

9 常江. 胸腔注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液26例療效觀察[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011, 20(7)：510-511.

10 張曉麗, 鄧嬋娥, 陳宇, 等. 中心靜脈導(dǎo)管引流加尿激酶胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性包裹性胸腔積液臨床研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 36(24): 3616-3618

11 王周勇, 賀美俊, 麥天勇. 胸腔閉式引流聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的臨床療效[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2014, 22(7)：25-27.

(本文編輯：王亞南)

程文星，張健，周傳毅. 胸腔置管引流聯(lián)合尿激酶在結(jié)核性包裹性胸腔積液治療中的療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 649-650.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.017

246002 安徽省安慶市立醫(yī)院普內(nèi)科1246002 安慶市石化醫(yī)院呼吸內(nèi)科2

程文星，Email：chengwenxing1981@163.com

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2015-12-23)