張志遠(yuǎn)小青龍湯用法用量之巧?

張成博, 劉金潔,李玉清△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2. 章丘市人民醫(yī)院，山東 章丘 250200)

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【臨證驗(yàn)案】

張志遠(yuǎn)小青龍湯用法用量之巧?

張成博1, 劉金潔2,李玉清1△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2. 章丘市人民醫(yī)院，山東 章丘 250200)

張志遠(yuǎn)教授為山東省名老中醫(yī)，從醫(yī)70余年，小青龍湯是他的常用方劑，并在使用過(guò)程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為用小青龍湯治療哮喘必須把五味子打碎，五味子的辣味在仁中，不碎則無(wú)辛辣味，且不起辛散作用。打碎后服20 g、30 g均可，且服用之后不會(huì)出現(xiàn)憋氣、喘得更厲害之狀況。小青龍湯用細(xì)辛不可拘于不可過(guò)錢(qián)之說(shuō)，小青龍湯用麻黃的經(jīng)驗(yàn)是凡是不惡寒且無(wú)汗用生麻黃；若病人有汗則用炙麻黃，若患者哮喘時(shí)間較長(zhǎng)屢治不愈可用生麻黃。

五味子;細(xì)辛；張志遠(yuǎn)

張志遠(yuǎn)教授今年已96歲，山東德州人，山東省名老中醫(yī)。他從醫(yī)70余年，在應(yīng)用小青龍湯方的過(guò)程中積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。小青龍湯是治療外感風(fēng)寒、寒飲內(nèi)停喘咳的常用方，但在其用量及用法上有巧招。同一張方有的人使用效果較好，有的人使用則療效差強(qiáng)人意，其原因僅為個(gè)別藥物用量及用法不同。古人為保持自身醫(yī)術(shù)的獨(dú)特性，或是防止徒弟砸場(chǎng)子，在傳授醫(yī)術(shù)時(shí)往往留一招，故有“傳道不傳術(shù)、傳術(shù)不傳方、傳方不傳藥、傳藥不傳量”之說(shuō)，張志遠(yuǎn)教授無(wú)私地傳授小青龍湯中細(xì)辛、五味子等藥物的用量及用法，現(xiàn)分述如下。

1 入煎劑五味子需打碎用

《傷寒論》中干姜、細(xì)辛、五味子是治咳常用藥。張志遠(yuǎn)認(rèn)為五味子酸甜苦辛咸五味俱全，但辛味尤為重要。他曾長(zhǎng)期擔(dān)任《傷寒論》的講授工作，也給“西學(xué)中”的同志們講授此課，“西學(xué)中”的同志們學(xué)習(xí)熱情很高，經(jīng)常品嘗、研究中藥之性味。有學(xué)生曾問(wèn)及五味子酸甜苦咸都能?chē)L出來(lái)，但嘗不出辣味是何原因？張志遠(yuǎn)認(rèn)為是五味子沒(méi)有打碎，故嘗不出辣味。五味子的辣味在仁中，不打碎則無(wú)辣味且不起辛散作用。用小青龍湯治哮喘必須把五味子打碎，有了辛味服20 g、30 g均可，且服用之后不會(huì)出現(xiàn)憋氣甚至喘得更厲害的狀況。

張志遠(yuǎn)認(rèn)為此說(shuō)張錫純先生早已有言，并非出于家傳。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“五味子，性溫，五味俱備，酸、咸居多。其酸也能斂肺……凡入煎劑宜搗碎，以其仁之味辛與皮之酸味相濟(jì)，自不至酸斂過(guò)甚，服之作脹滿也。[1]”

張志遠(yuǎn)之所以重申此問(wèn)題原因有三，一是科班出身的學(xué)生很少聽(tīng)老師講課之時(shí)提及此事；二是現(xiàn)今著名的傷寒家亦少提及；三是藥房配藥時(shí)醫(yī)生若不注明打碎，藥房司藥人員不會(huì)主動(dòng)給打碎。所以有必要提醒年輕大夫入煎劑時(shí)五味子需注明打碎，如果不打碎藥效就得不到發(fā)揮。

張志遠(yuǎn)曾以五味子40 g治咳嗽和哮喘。1996年，一位70歲退休軍官患哮喘兼咳嗽曾于醫(yī)院就診，效果不好，轉(zhuǎn)求于他診治。癥見(jiàn)咯痰不多，張目大口呼吸，已有數(shù)日未能臥床睡眠，脈象弦滑，雖感痛苦但精神狀態(tài)尚可。乃以小青龍湯損益，突出五味子之量：半夏10 g，麻黃6 g，橘紅10 g，川貝母10 g，款冬花15 g，細(xì)辛10 g，射干10 g，干姜6 g，露蜂房6 g，五味子40 g(打碎)，水煎分4次服，5 h 1次，連飲6劑癥狀銳減。遂壓縮一半藥量，改為每日1劑，又服4 d而愈。

按：方以小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草加橘紅、款冬、川貝、露蜂房。橘紅、款冬二藥性溫，潤(rùn)肺下氣、化痰止嗽；貝母性微寒而味甘苦；射干性味苦辛，均主咳逆上氣；蜂房除攻毒、殺蟲(chóng)、止癢外，還有止咳平喘之效。該方之特色是以大量五味子斂肺止咳。

2 小青龍湯中細(xì)辛可過(guò)錢(qián)

古語(yǔ)云：“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)，過(guò)錢(qián)人命懸?！钡珡堉具h(yuǎn)在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，用小青龍湯時(shí)3g細(xì)辛量太小，杯水車(chē)薪，救不了“火”。在復(fù)方中，他常用10 g，少時(shí)也要用6 g。為穩(wěn)妥起見(jiàn)可以陸續(xù)加量，從4 g開(kāi)始到10 g。

1957年他在山東省中醫(yī)院治一例老年慢性支氣管炎，癥見(jiàn)咳嗽兼有哮喘、呼吸困難，雖然痰多但喉內(nèi)無(wú)水雞聲。方藥給予小青龍湯加減：麻黃10 g，干姜10 g，五味子15 g(打碎)，細(xì)辛3 g，紫菀10 g，茯苓15 g，半夏10 g，杏仁10 g，水煎分3次服，連用6 d，患者身上有汗病情不減。遂將茯苓加至30 g、五味子20 g稍見(jiàn)好轉(zhuǎn)，痰量已少，其他如故。張志遠(yuǎn)認(rèn)為此方用藥與病機(jī)相契，但療效欠佳，問(wèn)題當(dāng)是出在藥量上。經(jīng)過(guò)思考認(rèn)為該病病機(jī)為水飲阻塞，溫肺化飲的方向是正確的，但溫通的力度不夠，應(yīng)加大溫通的力度。遂將療效寄托于細(xì)辛，將其用量上升至12 g，又飲5劑諸癥漸消。

1964年張志遠(yuǎn)參加全國(guó)中醫(yī)教材修審會(huì)議，住在河北江淮旅社。當(dāng)時(shí)有一服務(wù)員患老慢支哮喘請(qǐng)賜一方，他欣然應(yīng)允診治后處以小青龍湯加減。時(shí)同住一室參加教材修訂的山西老同志亦為傷寒專(zhuān)家，年齡較他大，開(kāi)方之時(shí)在旁細(xì)心觀看，待服務(wù)員走后，他對(duì)張志遠(yuǎn)說(shuō)剛才方中細(xì)辛開(kāi)8 g量稍少些，服后效果可能稍差。張志遠(yuǎn)隨即虛心求教，老同志說(shuō)此服務(wù)員為一老慢支患者，據(jù)我之經(jīng)驗(yàn)，細(xì)辛最少得用至15 g，方能收較好效果。張志遠(yuǎn)聽(tīng)后十分感激，知道老同志與其如此交流有提攜之意。張志遠(yuǎn)回憶他的老師、祖師爺應(yīng)用小青龍湯時(shí)，也常將細(xì)辛開(kāi)至18～20 g，但指出一定要根據(jù)病情來(lái)用，謹(jǐn)慎為好，但也不能因“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)，過(guò)錢(qián)命必懸”就畏手畏腳，此法在應(yīng)用上是有條件的。

按：“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)源于宋·陳承?！蹲C類(lèi)本草》引《本草別說(shuō)》載:“細(xì)辛，若單用末，不可過(guò)半錢(qián)匕，多用即氣悶塞不通者死。[2]”明確指出“若單用末，不可過(guò)半錢(qián)匕”是其應(yīng)用準(zhǔn)則?，F(xiàn)代研究表明，細(xì)辛揮發(fā)油有毒性，但也是其有效成分，入煎劑煎煮后揮發(fā)油大量揮發(fā)，毒性減低。張志遠(yuǎn)從實(shí)踐角度證明，入湯劑時(shí)細(xì)辛的用量不可困于“不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)。

3 用生麻黃、炙麻黃之分別

《傷寒論》小青龍湯所用麻黃只注明“去節(jié)”，未明言用生麻黃抑或是炙麻黃。張志遠(yuǎn)認(rèn)為凡是不惡寒且無(wú)汗用生麻黃，若病人有汗則用炙麻黃。若患者哮喘時(shí)間較長(zhǎng)且屢治不愈可用生麻黃。

張志遠(yuǎn)談及年輕時(shí)隨父出診，患者為一年輕人，因患感冒引起支氣管哮喘，曾請(qǐng)多位醫(yī)生診治均未治愈，請(qǐng)張志遠(yuǎn)父親及另一孫老先生會(huì)診。孫先生系清末秀才，為傷寒專(zhuān)家，但時(shí)年已75歲。兩人各開(kāi)一方，互相審看后相互謙讓?zhuān)驅(qū)O先生年長(zhǎng)，方子亦有特色，其父提出用孫先生之方治療。

孫先生之方有三大特色，一是用細(xì)辛15 g，二是用30 g五味子(打碎)，三是用生麻黃。張志遠(yuǎn)父親稱(chēng)贊孫老先生開(kāi)的方子用量老到，實(shí)屬佳方。但也提出建議，因患者無(wú)表證是否可以不用生麻黃，改用炙麻黃治喘。孫老生云：此方開(kāi)生麻黃之經(jīng)驗(yàn)來(lái)自師傳，也是其拿手好戲和得意之處，不可更改。他解釋此患者哮喘時(shí)間較長(zhǎng)，已請(qǐng)多位大夫診治屢治不愈，因此用炙麻黃雖能定喘但力量不夠，此亦為患者每次服藥均見(jiàn)效但疾病不除根之原因，哮喘仍舊發(fā)作，故該方不用炙麻黃而用生麻黃。之所以用生麻黃，不是用其解表而是用其定喘，故不必顧慮麻黃發(fā)大汗且有亡陽(yáng)之虞，因方中有30 g五味子制約此藥。

患者服1劑藥喘即止，3劑藥癥消人安。張志遠(yuǎn)認(rèn)為此方用五味子雖然打碎，但30 g的量依然能制約麻黃，所以孫先生不用炙麻黃而用生麻黃其妙在此。而張志遠(yuǎn)之臨床經(jīng)驗(yàn)值得年輕大夫借鑒。

[1] 醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].王云凱，等點(diǎn)校. 石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985:131.

[2] 唐慎微.重修政和經(jīng)史證類(lèi)備用本草[M].北京:人民衛(wèi)生出版社影印本，1982:164.

教育部人文社科課題(14YJAZH104)-山東當(dāng)代名老中醫(yī)口述史研究

張成博(1961-)，男，山東濟(jì)南人，教授，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)臨床文獻(xiàn)與中醫(yī)藥文化研究。

△通訊作者：李玉清(1969-)，女，山東臨沂人，主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，國(guó)醫(yī)大師張燦玾學(xué)術(shù)傳承人，從事《傷寒論》文獻(xiàn)研究，Tel:13953176037, E-mail:liy9313@163.com。

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2016-11-06