“不整脈”與心律不齊探討

董 艷，王 階,姚魁武

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

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【理論探討】

“不整脈”與心律不齊探討

董 艷，王 階△,姚魁武

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

中醫(yī)脈象內(nèi)涵豐富，每種脈都具有“位、數(shù)、形、勢”4個要素，其中以節(jié)律不整齊為主要表現(xiàn)者為“不整脈”，它包括脈搏歇止引起的部分不齊及每搏跳動間隔時間不均勻引起的整體不齊。中醫(yī)傳統(tǒng)28脈中涉及脈律不齊者有結(jié)、代、促、澀、散及十怪脈中蝦游脈、雀啄脈、解索脈、麻促脈、屋漏脈，這些脈象的節(jié)律失調(diào)表現(xiàn)與西醫(yī)心律不齊有相似之處，但又不能完全等同，故探討二者的關(guān)系，以期為臨床準確收集脈診信息及正確結(jié)合現(xiàn)代檢查技術(shù)提供借鑒。

不整脈；心律不齊

“不整”即“不齊”，如《說文解字》云：“整，齊也”，而“齊，禾麥吐穗上平也”。《康熙字典》引《正韻》“無偏頗也”，故“不整脈”主要是指脈搏節(jié)律失調(diào)，跳動不整齊，即《素問補識·卷二·三部九候論篇第二十》言：“參伍不調(diào)即三五不調(diào)，言節(jié)律之凌亂也”，類似于西醫(yī)的心律不齊。中醫(yī)傳統(tǒng)二十八脈中涉及脈律不齊者有結(jié)、代、促、澀、散脈，及十怪脈中蝦游脈、雀啄脈、解索脈、麻促脈、屋漏脈，每種脈象的節(jié)律失調(diào)表現(xiàn)并不相同，伴隨的其他脈素特征也大相徑庭。因此這些脈象與各類心律不齊的脈搏表現(xiàn)有相似之處，但又不能完全等同，故有必要對二者的關(guān)系進行探究。

1 中醫(yī)“不整脈”象

1.1 結(jié)脈

結(jié)脈首載于《難經(jīng)·第十八難》：“結(jié)者，脈來去時一止，無常數(shù)，名曰結(jié)也?！贝撕蟆秱摗返?78條曰：“脈按之來緩，而時一止復來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)陰也?！庇纱丝芍Y(jié)脈的基礎(chǔ)脈率較慢，歇止無規(guī)律，因其能復來，故歇止時間不長，復來之脈可較前略快。然而對于結(jié)脈的認識，后世有不同看法?！毒霸廊珪ぞ碇宓兰っ}神章中》載：“脈來忽止，止而復起，總謂之結(jié)……然以予之驗，則促類數(shù)也，未必熱。結(jié)類緩也，未必寒。但見中止者，總是結(jié)脈……但緩而結(jié)者，為陽虛；數(shù)而結(jié)者，為陰虛。緩者猶可，數(shù)者更劇”，張氏認為不論脈率緩疾，但見中止者，皆為結(jié)脈。

此外，《傷寒雜病論·平脈法第二》載：“脈藹藹如車蓋者，名曰陽結(jié)也，脈累累如尋長竿者，名曰陰結(jié)也?！背蔁o己《注解傷寒論·卷一·辨脈法第一》注曰：“藹藹如車蓋者，大而厭厭聶聶也”，“累累如循長竿者，連連而強直也”，故此處陽結(jié)、陰結(jié)實指病理的結(jié)聚，并不是脈象的歇止[1]。而《脈經(jīng)·卷五·扁鵲診諸反逆死脈要訣第五》所載：“何謂結(jié)？脈在指下如麻子動搖，屬腎，名曰結(jié)，去死近也”，乃腎絕之脈，與緩而時止、止無定數(shù)之脈又有不同。

1.2 代脈

“代”之義,《說文解字》載:“更也?！薄墩f文解字注》:“凡以此易彼謂之代”，但對于代脈之象，古人有3種理解：一是至數(shù)之代?！鹅`樞經(jīng)·卷之二·根結(jié)第五》：“五十動而不一代者，五臟皆受氣……不滿十動一代者，五臟無氣。予之短期，要在終始，所謂五十動而不一代者，以為常也”，指出代脈之止有常數(shù)?！秱摗返?78條：“脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治”，進一步提出代脈之止，時間較長。正如《診家正眼·卷二·代脈》所釋：“結(jié)促之止，一止即來，代脈之止，良久方至?！倍鴮τ诖}的基礎(chǔ)脈率，《類證活人書·卷第二·脈穴圖》曰：“往來緩。”由此，至數(shù)之代義為脈緩而時止，止有定數(shù)，良久方來；二是形體之代。明·李中梓據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·卷第五·平人氣象論篇第二十八》：“長夏胃微耎弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死”，提出“若脈平勻而忽強忽弱者，乃形體之代”； 三是氣候之代?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·卷第七·宣明五氣篇第二十三》載：“五脈應象……脾脈代?！薄鹅`樞經(jīng)·卷之一·邪氣臟腑病形第四》：“黃者，其脈代也”，皆以代脈作為脾之平脈，故《診家正眼·卷二·代脈》云：“若脾旺四季，而隨時更代者，乃氣候之代。”此“代”之象當“脈無定候，更變不常”。

1.3 促脈

“促脈，來去數(shù)，時一止復來”見于《脈經(jīng)·卷一·脈形狀指下秘訣第一》。指出促脈中有歇止，且基礎(chǔ)脈率數(shù)，正如《診家正眼·卷二·促脈》釋：“促為急促，數(shù)時一止，如趨而蹶。”而促脈之止當無常數(shù)，又李中梓言：“結(jié)促之止，止無常數(shù)”，“數(shù)而一止為促，其至則或三或五或七或八至不等，然皆至數(shù)分明，起止有力”。此外，促脈又有急促之義，《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”錢天來釋其義曰：“脈促者，非脈來數(shù)時一止，復來之促也，即急促亦可謂之促也?！比铡さげㄔ啞睹}學輯要·卷中·促》：“以促為數(shù)中一止之脈，非也……今詳促無歇止之意，脈訣為得矣。”

1.4 澀脈

《脈經(jīng)·卷一·脈形狀指下秘訣第一》載：“澀脈，細而遲，往來難且散，或一止復來(一曰浮而短，一曰短而止，或曰散也)”，故澀脈亦可見歇止。又《瀕湖脈學·澀》云：“細遲短澀往來難，散止依稀應指間”、“細遲短散時一止曰澀”。由此，澀脈之止，伴有脈形細而短散，脈率遲，往來艱澀不流利。正如《診宗三昧·師傳三十二則》載：“叔和喻以輕刀刮竹，通真子譬之如雨沾沙，長沙又以瀉漆之絕，比擬雖殊，其義則一?！?/p>

1.5 散脈

《診家正眼·卷二·散脈》云：“散有二義，自有漸無之象，亦散亂不整之象也……故叔和云：‘散脈大而散，有表無里’……柳氏云：‘無統(tǒng)紀，無拘束，至數(shù)不齊，或來多去少，或去多來少，渙散不收……其言至數(shù)不齊，多少不一，則散亂而不整齊嚴肅之象也。此又補叔和未備之旨，深得散脈之神者也。”故散脈之象至數(shù)不齊、來去不明或脈力不勻[2]，伴有脈位表淺、脈形散亂，“稍按則四散不聚”，按之“漸重漸無,漸輕漸有”。因其乃無根之脈，預后較差，故《瀕湖脈學·散》引《難經(jīng)》言：“散脈獨見則危?！?/p>

1.6 怪脈

1.6.1 蝦游脈 《脈經(jīng)·卷五·扁鵲診諸反逆死脈要訣第五》：“蝦游者，苒苒而起，尋復退沒，不知所在，久乃復起，起輒遲而沒去速者是也?！薄妒泪t(yī)得效方·卷一·大方脈雜醫(yī)科·集脈說》：“蝦游，狀如蝦游水面，杳然不見，須臾又來，隱隱然不動，依前不去?！惫饰r游脈脈率極慢，突見歇止，久久復起，如此往復，其脈似結(jié)而難以自復，間歇時間更長；似代而脈率更慢，歇止或無常數(shù)，故病情深重，預后極差，如危亦林言：“醒者七日死，沉困者三日不治?！?/p>

1.6.2 雀啄脈 《脈經(jīng)·卷五·扁鵲診諸反逆死脈要訣第五》載：“雀啄者，脈來甚數(shù)而疾，絕止復頓來也?！薄夺t(yī)學入門·卷之一·診脈·死脈總訣》：“雀啄連來三五啄，雀啄脈在筋肉間，如雀之啄食，連連輳指，忽然頃絕，良久復來”，故雀啄脈極快，且三五至而止，狀似促脈但脈率更快，歇止時間更長，良久方至，故其預后極差。如《世醫(yī)得效方·卷一·大方脈雜醫(yī)科·集脈說》所言：“脾元谷氣已絕于內(nèi)，醒者十二日死，困者六七日亡?！?/p>

1.6.3 解鎖脈 《脈經(jīng)·卷五·扁鵲診諸反逆死脈要訣第五》：“解索者，動數(shù)而隨散亂，無復次序也?！薄妒泪t(yī)得效方·卷一·大方脈雜醫(yī)科·集脈說》：“解索……脈散散無序?！庇纱丝梢?，解索脈主要表現(xiàn)為節(jié)律散亂。如《中醫(yī)大辭典》釋：“乍疏乍數(shù)，脈搏節(jié)律不勻，散亂無序或時慢時快之象?！倍吨嗅t(yī)脈象研究》則在節(jié)律散亂基礎(chǔ)上，又指出解索脈“脈力大小不等”的特征，由此解索脈的預后也相應較差?！妒泪t(yī)得效方·卷一·大方脈雜醫(yī)科·集脈說》言其“腎與命門之氣皆亡，戊己日篤，辰巳日不治。”

1.6.4 麻促脈 麻促脈亦為危氏所言十怪脈之一，《世醫(yī)得效方·卷一·大方脈雜醫(yī)科·集脈說》載：“麻促之脈，應指如麻子之紛亂，細微至甚，蓋衛(wèi)枯榮血獨澀，輕者三日，重者一日殂矣?！睋?jù)此，《中醫(yī)脈象研究》指出，麻促脈具有脈極數(shù)、細而微弱、伴有結(jié)象、零亂如麻子的特征。故麻促脈之象，至如麻子散落之亂，節(jié)律不齊，輕如麻子之重，脈力甚微，預后亦不佳。

1.6.5 屋漏脈 屋漏脈首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·卷第五·平人氣象論篇第十八》：“如屋之漏，如水之流，曰脾死?！痹撁}象的具體表現(xiàn)則載于《脈經(jīng)·卷五·扁鵲診諸反逆死脈要訣第五》：“屋漏者，其來既絕而止，時時復起而不相連屬也?！?《醫(yī)學入門·卷之一·診脈·死脈總訣》言:“屋漏脈在筋肉間，如殘溜之下，良久一滴，濺起無力?！庇纱丝芍萋┟}的基礎(chǔ)脈率極慢，“屋漏者，脈一來忽絕，久又來也”(《脈確·死脈》),伴脈搏無力，而有關(guān)其節(jié)律不齊的描述則見于《中醫(yī)大辭典》：“脈搏很久才跳動一次，且間歇時間不勻?！?/p>

以上脈象中，結(jié)、代、促、澀脈及蝦游、雀啄脈為歇止脈，即古人所謂止脈?！犊滴踝值洹芬稄V韻》“止”字云：“停也，足也”，即脈搏跳動中有停歇，從而導致脈象節(jié)律出現(xiàn)部分不齊。此6種脈象雖均有歇止，但其歇止時長及規(guī)律、基礎(chǔ)脈率、脈位及脈來流利度各有不同，其中結(jié)、代及促脈除了停歇部分外，其他的脈搏節(jié)律是勻齊的，這也是此類歇止脈與其他類型的不整脈相區(qū)別的地方。此外，王叔和《脈經(jīng)·卷四·平雜病脈第二》尚載有祟脈：“脈來乍大乍小、乍長乍短者，為祟”，指出了祟脈之脈形不一。明·龔廷賢《壽世保元·卷十·邪祟·論祟脈》：“凡脈乍大乍小，乍浮乍沉，乍長乍短，乍有乍無，或錯雜不倫，或刮駃暴至……皆是染祟得之。”清·李彥貞《脈訣匯辨·卷五》：“鬼祟之脈，左右不齊；乍大乍小，乍數(shù)乍遲”，則進一步闡釋了祟脈的脈位及至數(shù)不定。但歷代醫(yī)家皆以祟脈為“邪脈”“禍祟”，乃“鬼祟附著之脈”，故現(xiàn)今很少論及。

2 “不整脈”與心律不齊

中醫(yī)“不整脈”與常見心律不齊的脈搏跳動有一定的相似性，但并不能完全等同。因為中醫(yī)脈象包含“位、數(shù)、形、勢”4個要素，具體包括深淺、至數(shù)、節(jié)律、粗細、長短、強弱、硬度和流利度8個方面的特征，所以節(jié)律不齊只是其中一個方面特征的反映；而西醫(yī)對心律失常的脈搏研究主要在速率及節(jié)律，側(cè)重點只在于“數(shù)”，故中醫(yī)脈象內(nèi)涵更加豐富而全面。若只以節(jié)律作為比較對象的話，以上中醫(yī)“不整脈”與各類心律不齊的脈搏表現(xiàn)確有一定的相似性。

2.1 結(jié)脈、代脈、促脈與期前收縮、傳導阻滯

結(jié)、代、促脈有歇止，伴基礎(chǔ)脈律均勻，與各類期前收縮及傳導阻滯的脈搏表現(xiàn)相似，其中結(jié)脈多為心率正?；蚋]性心動過緩伴期前收縮，尤其是房性[3]和交界性[4]期前收縮，以及II度II型竇房傳導阻滯[5]、II度I型[6]和II型[7]房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯[8]及竇性停博[4,9]，而竇性心動過緩伴不齊[9]、不規(guī)則的室性和房室交界性逸搏[9-10]也可出現(xiàn)結(jié)脈。代脈則多見于聯(lián)律型期前收縮，尤其是室性期前收縮二三聯(lián)律等[4]，II度I型房室傳導阻滯[7,11]，或下傳比例一致時的II度房室傳導阻滯和竇房傳導阻滯[8-9,12]及規(guī)律的心房撲動[5,9-10,13]亦可表現(xiàn)為代脈。至于促脈則為竇性心動過速伴期前收縮[4,14],或伴明顯竇性心率不齊[15]，不呈恒定的2∶1～3∶1下傳的心房撲動[9,11]，或陣發(fā)性室上性心動過速伴期前收縮或II度I型房室傳導阻滯[7-9]等。此外，不少學者指出心房纖顫時也可以表現(xiàn)出結(jié)脈[4,9-10,12]和促脈[9,11,13]，但此說法尚有爭議[16]。

2.2 澀散、散脈、解鎖脈與心房纖顫

澀脈亦可見歇止，但諸家皆未言其是否規(guī)律及脈止時長，只以脈形作為描述重點，而近代學者[17-18]根據(jù)《脈經(jīng)》及《瀕湖脈學》中所載“細而遲，往來難且散”、“細遲短散時一止曰澀”，提出澀脈也可具散脈脈象特征，表現(xiàn)為節(jié)律絕對不齊，故澀脈類似于西醫(yī)心房纖顫[3,16-17-19]。此外，停搏時間較短或次數(shù)較少的竇性停搏、II度I 型竇房傳導阻滯[5,9-11]、各類期前收縮[13,19]及竇性心律不齊[5,13]等也可見澀脈。而散脈和解鎖脈的脈律不齊，或至數(shù)難明，或乍疏乍數(shù)、無明顯歇止，或伴脈力強弱不勻，故此脈象特征與心房纖顫脈的節(jié)律絕對不齊和強弱絕對不等十分相似，臨床多見于陣發(fā)性房顫[6-7,9,13,16]，尤其是并發(fā)于二尖瓣狹窄或縮窄性心包炎的心房顫動[8]，二者亦見于頻發(fā)或多源性期前收縮[7]，散脈在心房撲動非比例傳導[5]中也可見，解索脈則另見于病態(tài)竇房結(jié)綜合癥[7,20]及心動過速伴顯著不規(guī)則的傳導阻滯[20]。此外，祟脈與散脈、解索脈相合，亦即是快速房顫脈[21]。

2.3 怪脈與危重心律不齊

蝦游脈、雀啄脈、麻促脈及屋漏脈皆屬怪脈類，其中前兩者亦可見歇止，但蝦游脈較之結(jié)代脈、雀啄脈較之促脈更為嚴重，皆乃病重之危候。研究顯示，蝦游脈類似于心房纖顫[13]或房顫合并II度房室傳導阻滯，顯著竇性心功過緩(或伴交界性逸搏心律)并發(fā)短陣室上性心速或房撲等，竇性停搏伴交界性逸搏者[7,20]等復合心律失常，甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速[9]的危急心律。雀啄脈則主要由短陣頻發(fā)性室上速或室性心動過速[22]、多源性室性期前收縮[7,20]所引起，也見于心房纖顫[6,13]，或伴有傳導阻滯及QRS 低電壓[19]，尤其是動脈硬化者[8]以及一些臨終前患者的紊亂心律[7-8]。而麻促脈相當于多源性室性心動過速[14,23]，多見于嚴重低鉀血癥或洋地黃中毒者[24]。此外，完全性房室傳導阻滯、陣發(fā)性心室撲動和心室纖顫時也可見麻促脈[20]。屋漏脈則多見于高度房室傳導阻滯[8,19,25]，或II度II型房室傳導阻滯傳導比例較小，嚴重病竇時出現(xiàn)的室性心律，明顯竇性心動過緩伴II度竇房傳導阻滯或竇性靜止[20]，交界性逸搏心律[8,13]及一些臨終前的脈象[8]。

由此，中醫(yī)“不整脈”與西醫(yī)心律不齊在脈律方面表現(xiàn)出一定的相似性，其脈象表現(xiàn)可能與某種確定的心律不齊相對應，更多的則是幾種心律不齊的復合。雖然二者并不能完全一一對應，但有關(guān)脈象與心律的研究仍然具有重大實踐意義，掌握各類“不整脈”詳細的脈形表現(xiàn)及蘊含的病因病機，有助于臨床準確收集四診資料，辨證論治及判斷預后；熟悉這些脈象常見的心律不齊類型，有利于結(jié)合現(xiàn)代客觀檢查方法收集脈診信息，尤其當醫(yī)生無法即刻獲得發(fā)病當時的脈象表現(xiàn)，故了解二者的相關(guān)性不僅可以輔助中醫(yī)辨證，更能及時識別出一些惡性心律失常，為搶救患者生命節(jié)省寶貴的時間。

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Discussion On "Irregular Pulse" and Arrhythmia

DONG Yan,WANG Jie△,YAO Kui-wu

(Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

Traditional Chinese Medicine(TCM) pulses have rich contents,and each one has four elements,namely,"pulse position,pulse rate and rhythm,pulse shape,pulse strength ". Irregular pulses are those that take irregular rhythm as main performance. They include pulses which have stop beats or absolutely uneven intervals.In the 28 kinds of pulses and 10 strange pulses involved in TCM exist several irregular ones.They are "Jie mai,Dai mai,Cu mai,Se mai,San mai,Xia You mai,Que Zhuo mai,Jie Suo mai,Ma Cu mai and Wu Lou mai". These irregular pulses are similar to arrhythmias,but not exactly the same.Therefore,this paper will explore the relationships between them,so that accurate information on pulses will be obtained and a correct reference for the combination of modern detection technology with TCM pulses can be provided.

Irregular pulse;Arrhythmia

董 艷(1990-)，女，湖北人，醫(yī)學碩士，從事心血管疾病的臨床與研究。

△通訊作者：王 階，Tel：010-88001238，E-mail：wangjie0103@126.com。

R241.1

A

1006-3250(2017)06-0750-04

2016-12-18