心肺相關(guān)源流探析?

劉玉金,賈振華

(1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017；2.河北以嶺醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，石家莊 050091； 3.河北以嶺醫(yī)藥研究院，石家莊 050053;4.國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室(心腦血管絡(luò)病)，石家莊 050035;5.河北省絡(luò)病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050035)

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【理論探討】

心肺相關(guān)源流探析?

劉玉金1，2,賈振華2～5

(1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，石家莊 050017；2.河北以嶺醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，石家莊 050091； 3.河北以嶺醫(yī)藥研究院，石家莊 050053;4.國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室(心腦血管絡(luò)病)，石家莊 050035;5.河北省絡(luò)病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050035)

流行病學(xué)研究顯示心肺疾病往往互相影響，如慢性阻塞性肺病(COPD)后期常常出現(xiàn)肺心病心衰或合并冠心病(CAD)，而冠心病亦往往影響肺的通氣功能，故就心肺相互關(guān)聯(lián)的理論源流及當(dāng)代研究作一概述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》)和《難經(jīng)》最早記載了心肺在生理病理上的相關(guān)性，奠定了心肺相關(guān)的理論基礎(chǔ)。東漢·張仲景從心肺同治的角度論治胸痹、痰飲等病證，晉唐以后從金火相制論述心肺相關(guān)并發(fā)明宗氣統(tǒng)攝心肺功能，當(dāng)代醫(yī)家從各種心肺疾病的臨床實(shí)踐及流行病學(xué)研究發(fā)展了心肺相關(guān)理論。

慢性阻塞性肺?。还谛牟。恍姆蜗嚓P(guān)；宗氣

大量的流行病學(xué)研究顯示，心肺疾病往往互相影響，如慢性阻塞性肺病(COPD)后期常常出現(xiàn)肺心病心衰或合并冠心病(CAD)[1]，而冠心病亦往往影響肺的通氣功能，這一現(xiàn)象被稱為“心肺相關(guān)”。中國古代醫(yī)家在2000年前就已經(jīng)關(guān)注到這一問題，現(xiàn)就心肺相關(guān)的理論源流及當(dāng)代研究作一概述。

1 《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》奠定了心肺相關(guān)理論基礎(chǔ)

1.1 生理相關(guān)

心肺二臟同居膈上胸中清陽之地，位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相連。如《靈樞·經(jīng)脈》 曰:“心手少陰之脈， 起于心中，出屬心系……復(fù)從心系卻上肺?！庇纱诵姆沃g的功能必然是密切相關(guān)的。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！闭f明心肺之間的“君相”關(guān)系，心與人的精神活動(dòng)相關(guān)，調(diào)節(jié)五臟六腑的功能。肺則治理調(diào)節(jié)周身之氣，輔助心臟調(diào)節(jié)周身氣血?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于毛皮。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四藏?！边@又論述了心肺在血脈上是相通的，肺朝百脈而能調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，肺吸入之清氣(氧氣)通過毛脈合精(氧合作用)而彌散入脈中，與血液合和，輸送到五藏六腑、四肢百骸，起到濡養(yǎng)作用。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺循環(huán)和體循環(huán)的機(jī)制是基本一致的。肺氣也有助于血液的生成，如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“中焦亦并胃中…化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身?！庇纱丝梢?，心肺二臟在呼吸功能及全身氣血的運(yùn)行及生成方面至關(guān)重要。由于心肺位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相連，血脈相通，故而構(gòu)成了心肺相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

而心肺功能的協(xié)調(diào)平衡又賴宗氣的調(diào)控。宗氣分為營衛(wèi)之氣[2]，積于胸中，注于上下，貫心脈，行呼吸，調(diào)控心肺功能。如《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中……以貫心脈，而行呼吸焉?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣留于海，其下者注于氣街，其上者走于息道?！薄峨y經(jīng)·三十二難》亦曰：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)?！庇捎谧跉庹{(diào)控肺的呼吸功能和心脈的循環(huán)功能，所以宗氣是心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)。而宗氣又分為營衛(wèi)之氣；心主神志與血脈，血為榮；肺主氣，氣為衛(wèi)；所以心肺相關(guān)的實(shí)質(zhì)是神與氣、氣與血、營與衛(wèi)的密切聯(lián)系。

1.2 病理相系

心肺之間通過宗氣、神與氣、氣與血、營與衛(wèi)之間的密切聯(lián)系而相互關(guān)聯(lián)，所以在病理上必然會(huì)通過神與氣、氣與血、營與衛(wèi)之間的失衡而相互影響。如《靈樞·病傳》曰：“大氣入臟…病先發(fā)于心，一日而之肺”，說明心病可傳肺?！端貑枴た日摗吩唬骸靶目戎疇?，咳則心痛，喉中介介如梗狀”，說明心臟之病可影響到肺而出現(xiàn)咳嗽等癥狀，如各種心臟病的晚期，出現(xiàn)心力衰竭時(shí)必然會(huì)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等肺系癥狀。《素問·氣厥論》亦曰：“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治……心移熱于肺，傳為鬲消。”論述了心臟寒熱之邪可傳于肺而成肺消之證，如心神過用可致心火移肺而為消渴?！端貑枴づe痛論》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?！薄鹅`樞·五癃津液別》亦曰：“心悲氣并則心系急，心系急則肺舉，肺舉則液上溢?！闭撌隽艘虮瘋姆尉悴?，上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣郁遏，而肺氣消爍。在臨床上我們可以看到，抑郁癥患者不僅表現(xiàn)為焦慮、煩躁和抑郁，而且可以出現(xiàn)出言低、語微、喘咳、胸悶等肺系癥狀。《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓暴上氣而喘?！笨梢娦谋圆∽C可以影響肺氣的宣降，出現(xiàn)喘息上氣癥狀，這與風(fēng)心病急性左心衰的癥狀極為相似。

肺病亦可影響到心，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺所生病者，咳，上氣喘喝，煩心胸滿”，說明喘咳等肺系疾病可影響至心神，如COPD患者往往合并焦慮、抑郁癥[3]，而COPD患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)則表現(xiàn)為譫妄甚則昏不識人?！鹅`樞·本臟》曰：“肺大則多飲，善病胸痹?！薄鹅`樞·厥病》曰：“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動(dòng)作痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚際、太淵”，說明肺的異常亦可致胸痹心痛之病，治療當(dāng)從肺經(jīng)調(diào)治。如COPD患者常常出現(xiàn)肺心病心衰或合并CAD。宗氣運(yùn)行失常則可導(dǎo)致血行瘀滯，如《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“宗氣不下，脈中之血，凝而流止?！?/p>

對于心肺疾病的治療，《靈樞·雜病》曰：“心痛，但短氣不足以息，刺手太陰”，提出心病可從肺治?！峨y經(jīng)·十四難》提出心肺虛損性疾病的治療原則“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營衛(wèi)?！倍R床COPD和CAD皆是虛損性疾病，所以COPD合并CAD的中醫(yī)藥治療當(dāng)補(bǔ)益宗氣、調(diào)節(jié)營衛(wèi)之氣的運(yùn)行。

2 張仲景首創(chuàng)心肺同治之方

《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》對心肺的生理病理作了比較詳盡的論述，但缺乏具體病證的治療方藥。首創(chuàng)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治體系的東漢醫(yī)家張仲景對多種心肺疾病作了詳盡的論述，如肺痿、肺癰、咳嗽上氣病、痰飲病及胸痹心痛短氣病等，并創(chuàng)立了有效的治療方藥，同時(shí)也注意到心肺同病的現(xiàn)象。在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”以木防己湯治療“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊”之證。上述癥狀的描述與慢性阻塞性肺氣腫致肺心病心衰的癥狀頗為相似，由于心衰而咳喘難以平臥，體循環(huán)瘀血而四肢、面目浮腫，缺氧而面色黧黑，肝胃瘀血而心下痞堅(jiān)。木防己湯以防己利水消腫，驅(qū)邪下出；人參補(bǔ)肺氣之虛，桂枝溫通心陽、化氣行瘀；石膏清肺中之郁熱。參考該方的現(xiàn)代藥理作用，木防己有利尿作用[4]，還具有抗心肌缺血、再灌注損傷、抗肺動(dòng)脈高壓作用[5]。人參有強(qiáng)心作用[6]，桂枝有擴(kuò)張血管、抗凝作用[7]，生石膏能夠增強(qiáng)肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬功能，有利于肺部感染的控制[8]。此方賅括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺源性心臟病強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗凝及控制肺感染的綜合治療方法，對臨床辨治心肺同病頗有指導(dǎo)價(jià)值。

張仲景治療胸痹心痛，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病，亦非單純治心，而是采用心肺同治之法。如治療“喘息咳唾、胸背痛”之栝樓薤白諸方，以栝樓、半夏理肺祛痰寬胸，薤白宣通心陽。治療“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”之枳實(shí)薤白桂枝湯，以桂枝、薤白宣通心陽，栝樓祛痰寬胸，厚樸、枳實(shí)下氣除滿。而治療胸痹胸中氣塞短氣之證，則采用茯苓杏仁甘草湯直接疏利肺氣。張仲景心肺同治之方藥的創(chuàng)立，對于COPD合并CAD的治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

3 晉唐以后從金火相制及宗氣論述心肺相關(guān)

張仲景《傷寒雜病論》創(chuàng)立的治療心肺疾病的方藥一直為后世醫(yī)家所采用。后世醫(yī)家對心肺關(guān)系的論述主要集中在金火相制上，并進(jìn)一步發(fā)展了宗氣理論。

3.1 金火相制，氣血得平

心肺在生理上相互輔助、相互制約，有利于氣血陰陽平衡。如清·喻嘉言《醫(yī)門法律·明切脈之法》云：“心為陽，父也。肺為陰，母也……心君無為而治，肺為相傅，華蓋而覆于心上，以布胸中之氣，而燮理其陰陽。”清·楊時(shí)泰《本草述鉤元·芳草部》云:“金以火為主。故陰得陽而血化，血化而氣益暢……火以金為用，故陽得陰而氣清，氣清而血得靜?！闭f明心火可溫肺，以防其過寒；而心陽亦有賴于肺陰的滋養(yǎng)，以防心火偏亢。清·唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·上卷》亦云：“心火溫肺，而后胸中陽和，無寒飲咳痹之證，故心火者，乃肺之主也?！庇衷? “心火恐其太過， 則肺有清氣以保護(hù)之?！?/p>

3.2 心肺乘侮，變證疊出

心肺氣血陰陽平衡自然無病，如心肺氣血陰陽失衡，心肺之間發(fā)生乘侮則會(huì)出現(xiàn)各種癥狀，造成病變的復(fù)雜化。如隋·巢元方在《諸病源候論·五臟六腑病諸候》論述了心肺在病理上相互乘侮的關(guān)系及其預(yù)后：“肺之乘心，金之陵火，為微邪，雖病不死……心之乘肺，火之克金，為大逆，十死不治也?！碧啤钌仙啤饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·色脈診》云：“肺氣并心，心實(shí)故驚”，說明肺中邪氣傳于心，可致驚悸之癥。

明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·消癉》中描述心移熱于肺的癥狀為：“舌上赤裂，大渴引飲，少食，大便如常，小便清利，知其燥在上焦?！痹凇蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·喘》中亦謂：“復(fù)有心火因逆氣不得下降，奔迫于上者”，說明心火迫肺可致喘促。心火過旺，乘克肺金亦可致勞嗽。如汪綺石《理虛元鑒·心腎不交論》曰： “心腎不交，心火突而乘金，天突急而作癢，咯不出，咽不下，喉中如有破絮黏塞之狀，此勞嗽已成之狀也。”而心陽不足、肺失溫煦可致肺氣虛冷。張介賓在《類經(jīng)·脈色類》中曰：“不及則君火衰而病在內(nèi)，故上為心氣不足而煩心，虛陽侵肺而咳唾?！蹦壳芭R床常見冠心病日久，心陽耗損，可致肺氣不足，肺中虛冷，而出現(xiàn)咳逆、咯痰、喘息之證。肺病亦可傳心，如清·葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。?/p>

3.3 發(fā)明宗氣，統(tǒng)攝心肺

明清以來，醫(yī)家對宗氣進(jìn)行了更深入的論述，孫一奎首倡宗氣為營衛(wèi)三焦之統(tǒng)宗，統(tǒng)攝上中下三焦之功能。并在《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣說》中曰：“宗氣者，為言氣之宗主也。此氣搏于胸中，混混沌沌，人莫得而見其端倪，此其體也。及其行也，肺得之而為呼，腎得之而為吸，營得之而營于中，衛(wèi)得之而衛(wèi)于外?！庇衷唬骸按俗跉庹?，當(dāng)與營衛(wèi)并稱，以見三焦上中下皆此氣而為之統(tǒng)宗也?！庇骷窝杂葹橹匾曌跉?，在《醫(yī)門法律》中云：“其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣，為之主持……五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間?！睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·大氣詮》中亦認(rèn)為，其“不但為后天諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣”。此三位醫(yī)家強(qiáng)調(diào)了宗氣對心肺功能、氣血循環(huán)乃至全身的調(diào)控作用，所以宗氣充沛、運(yùn)行有度是心肺功能得以正常發(fā)揮的保證，故而是心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)。

4 當(dāng)代醫(yī)家從臨床實(shí)踐發(fā)展心肺相關(guān)理論

鄧鐵濤[9]基于五行生克制化規(guī)律機(jī)械刻板的局限性，首先提出應(yīng)以“五臟相關(guān)學(xué)說”替代五行學(xué)說，并用“五臟相關(guān)學(xué)說”指導(dǎo)臨床實(shí)踐， 對于雜病的辨證論治尤其如此。王雪京[10]從“肺心同治”的原則出發(fā)治療肺脹, 臨床上收到了較好的效果。 當(dāng)肺脹出現(xiàn)肺、心兩經(jīng)的癥狀時(shí), 治療肺與心往往出現(xiàn)協(xié)同作用，治肺可以起到養(yǎng)心、寧心、醒神的作用， 治心可以起到益肺、斂肺、助肺恢復(fù)功能的作用。張立等[11]對臨床辨證為心氣虛患者的測定結(jié)果說明，其左心(收縮、舒張、泵血)功能均出現(xiàn)異常，且肺通氣功能檢測顯示，其肺活量、第1s時(shí)間肺活量、最高呼氣流速3項(xiàng)均值降低，與健康對照組之間存在顯著差異。劉學(xué)法[12]提出辨治冠心病時(shí)應(yīng)以氣血為綱、 心肺同治。劉建博[13]等調(diào)查346例肺心病住院患者的癥狀、中醫(yī)證候表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)所有患者皆有心系癥狀，豐富了心肺相關(guān)理論。

目前國內(nèi)研究者比較關(guān)注COPD合并CAD的危險(xiǎn)因素。劉夢等[14]發(fā)現(xiàn)，高齡、肺功能差、冠心病等病史、胸痛等伴發(fā)癥狀以及凝血、炎癥、心梗與肝腎功能指標(biāo)的升高等，是COPD急性加重(AECOPD)合并急性冠脈綜合征(ACS)的危險(xiǎn)因素。駱文玲等[15]發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期COPD 患者氣流受限是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。陳志鋒[16]發(fā)現(xiàn)，高血壓、白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白及BMI是老年COPD并發(fā)冠心病(CHD)的相關(guān)因素，COPD的嚴(yán)重程度能影響CHD患者的預(yù)后，隨著嚴(yán)重程度的增加，CHD患者的死亡率及復(fù)發(fā)心肌缺血事件明顯增加[17]。

國外雖無心肺相關(guān)概念，但已經(jīng)關(guān)注到肺臟疾病主要是COPD，心臟疾病主要是CAD和CHF常常合并存在[18]。FEV1下降是心血管疾病(CVD)風(fēng)險(xiǎn)增加、過早死亡尤其是CVD發(fā)病率和死亡率的強(qiáng)大預(yù)測因子[19]，并獨(dú)立于年齡、性別和吸煙狀態(tài)[20]。在心血管死亡率的預(yù)測因子中，F(xiàn)EV1下降與血清膽固醇的預(yù)測性相當(dāng)[21]。FEV1每下降10%，矯正的心血管死亡率升高28%[22]。CAD患者中COPD也很普遍，盡管是經(jīng)常漏診[23]。為更好地理解這種病理生理關(guān)系，Christian 等[24]將這種影響心肺的共病現(xiàn)象稱為“心肺一體”，共同的風(fēng)險(xiǎn)因子產(chǎn)生了全身炎癥反應(yīng)過程，這導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和COPD的進(jìn)展。炎癥在心血管和肺部疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了主要作用，是“共同的溫床”。

綜上所述，古今中外醫(yī)家皆關(guān)注到心肺疾病的相關(guān)性，并對其病理生理機(jī)制進(jìn)行了各自的闡述，但其確切的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制仍未完全確定，故而厘清心肺相關(guān)理論的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制，對于治療心肺疾病將大有裨益。

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Origin Analysis of Related Heart and Lung

LIU Yu-jing1，2,JIA Zhen-hua2～5

(1.GraduateschoolofHebeiMedicalUnivercity,Shijiazhuang050017,China; 2.YilingHospitalofHebeiProvince(KeydisciplineofcollateraldiseasesubjectofStateadministrationofTCM),Shijiazhuang050091,China;3.YilingPharmaceuticalResearchAcademy,Shijiazhuang050053,China;4.KeylaboratoryofStateadministrationofTCM;5.KeylaboratoryofcollateraldiseaseofHebeiProvince,Shijiazhuang050035,China)

Epidemiologic studies have revealed the interaction between heart and pulmonary diseases.Such as in the advanced chronic obstructive pulmonary disease,it would develop cor pulmonale and chronic heart failure or coexist with coronary artery disease,and coronary artery disease can affect pulmonary ventilation function. In this article,we reviewed the theoretical origin and developments of the correlation between heart and lung and contemporary studies.The pathophysiological associations between heart and lung were elucidated in theInnerCanonoftheYellowEmperorandCatecheticalCanon,laying the theoretical foundations about heart-lung correlation.In the East Han Dynasty,Zhang Zhongjing took a comprehensive therapy aiming at heart and lung to treat thoracic obstruction or phlegm and fluid retention.Since the Jin and Tang Dynasties, the heart-lung correlation was expounded by the restraint between pulmonary metal and heart fire,and furthermore the ancestral qi which governs the heart and lung functions was emphasized particularly.Moreover contemporary doctors conducted abundant clinical practices and epidemiologic studies about various cardiac and pulmonary diseases,which further enriched the theory of heart-lung correlation.

Chronic obstructive pulmonary disease； Coronary Heart disease； Heart-lung correlation；Zong qi

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目(2012CB518606)

劉玉金(1974-)，男，河北唐山人，主治醫(yī)師，在讀博士，從事心血管疾病的臨床與研究。

△通訊作者：賈振華，男，主任醫(yī)師,教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事心血管疾病的理論與臨床研究，Tel：18503210608，E-mail:jiatcm@163.com。

R222.19

A

1006-3250(2017)06-0741-03

2016-12-09