從“筋脈橫解，腸澼為痔”淺析脫肛病

柯敏輝 鄭鳴霄 石 榮

1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

從“筋脈橫解，腸澼為痔”淺析脫肛病

柯敏輝1鄭鳴霄1石 榮2

1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

筆者從經文淺析、脫肛病現代研究與臨床治療方法等3個方面論述《內經》“筋脈橫解，腸澼為痔”理論，加深對脫肛病病機的認識，以期更好地指導臨床。

筋脈橫解；腸澼為痔；脫肛病

中醫(yī)學最早對痔的記載見于《內經》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分兄^:“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”。脫肛病，西醫(yī)學稱為“直腸脫垂”，中醫(yī)認為其是“痔”病之一，如《瘡瘍經驗全書》等將脫肛稱“肛痔”。筆者結合《內經》理論淺析脫肛病，以饗同道。

1 經文淺析

1.1 筋脈橫解

1.1.1 筋脈 《素問·五臟生成篇》曰：“心之合脈也，……肝之合筋也”?！读?jié)臟象論》曰:“心者，生之本，神之變也，其華在里，其充在血脈?！握?，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋”?？梢姟秲冉洝匪龅慕詈兔}屬兩種不同性質的組織，解析時不能混為一談。它們分司不同的臟腑，功能也不同[1]。

1.1.2 橫解 “筋脈橫解”包含筋與脈兩方面的病變，“橫解”則相應具有不同的含義?！皺M”表示筋的病變，“解”指脈的病變，即筋橫脈解?！皺M”即橫逆的意思，謂其筋膜拘急攣縮，強暴不順；“解”，即懈墮、松弛的意思，指經脈因癖血積聚而懈怠、松弛、滑脫的病理改變[1]。

1.2 腸澼 主要有兩種解釋[2]：①腸功能紊亂致腸中異常分泌物自肛門而出。有指下痢膿血，如楊上善、張介賓等；有指腸中沫(腸間水、粘液)，如吳昆；有指腸中垢膩膿血，如丹波元簡；②腸中(辟)積，如馬蒔、張志聰、高士宗、張山雷等。

1.3 痔 古代文獻中“痔”主要有3種含義[3]：一是把人體孔竅中凡有小肉突起者統(tǒng)稱痔，正如《醫(yī)學綱目》中言:“如大澤之中有小山突出為峙；在人九竅中，凡有小肉突出者皆為痔。不獨生于肛門邊”；二是所有肛腸疾病的總稱,如《瘡瘍經驗全書》把尖銳濕疣稱“珊瑚痔”，《外科大成》把直腸癌稱“鎖肛痔”；三是專指痔病，《外科大成·痔瘡篇》：“內外痔，肛門內外皆有，遇大便即出血疼痛”、“內痔在肛門之里，大便則出血如箭，解畢用手按，良久方入”。指出了內外痔的特征及內痔出血、脫出的癥狀。由此可見，“痔”有廣義與狹義之分，筆者所論述的脫肛屬廣義之痔。“筋脈橫解，腸澼為痔”則主要論述了“痔”(含脫肛病)的病機，與筋、脈關系密切，體現肛腸局部的病理特征。

2 現代研究

2.1 機制研究 西醫(yī)認為直腸脫垂主要有三種發(fā)病學說[4]：一是滑動疝學說，這是目前主流的發(fā)病學說[5]，認為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝，在腹壓及腹腔臟器的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺襞逐漸下垂，將有腹膜覆蓋的直腸前壁強迫于直腸壺腹內，最后脫出肛外；腸套疊學說。在長期腹壓增加的情況下(如慢性咳嗽、便秘、久站等)，直腸上端套如腸腔的腸管不斷增加，時間久后直腸側韌帶及提肛肌等受損傷變得松弛，最后直腸組織脫出肛外；組織功能低下學說。肛門外括約肌及恥骨直腸肛肌電活動異常，在組織學上發(fā)現有去神經現象，從而導致盆骶肌群的功能異常、松弛、直腸下移，最后脫出肛外。上述發(fā)病學說同中醫(yī)所認知的脫肛病的發(fā)生，是不謀而合的，均與肛門直腸周圍“筋”、“脈”的病變密切相關。

2.2 實驗研究 柯敏輝等[6]從“筋脈橫解”的發(fā)病機制入手，研究建立直腸內脫垂(也稱“脫肛病”)動物模型，最終運用三聯(lián)造模方式復制直腸內脫垂兔動物模型。3種造模手段均引起“筋脈”的受損。①運用大黃與番瀉葉灌胃，致兔久泄(相當于“腸澼”)傷脾，脾氣虛衰，升舉無力，固定內臟的筋脈失于舉托而致肛脫；②久站，兔平素喜四肢著地活動，偶爾站立。久立屬中醫(yī)“五勞”之一，久立傷骨勞腎，勞累過度易致筋脈受損而發(fā)生肛門直腸移位。③肛周注射無水乙醇。無水乙醇容易引起肛周末梢神經發(fā)生變性，出現傳導功能阻滯，使肛周神經的效應肌發(fā)生功能障礙，達到括約肛門的肌肉張力減弱，肛管松弛引起直腸粘膜下垂。造模后通過直腸HE染色鏡下觀察發(fā)現：正常兔直腸壁黏膜上皮有序排列，固有層腺體排列齊整，腺上皮細胞分化良好，黏膜肌層至漿膜層比例正常，間質未見充血、水腫。直腸內脫垂兔直腸壁固有層腺體組織增生，血管擴張充血，間質炎細胞浸潤聚集，間質水腫、疏松。這些病理表現與中醫(yī)所述的“筋脈橫解”相吻合。

3 臨床治療方法

3.1 手術療法

3.1.1 硬化劑注射治療 直腸脫垂硬化劑注射療法主要分為粘膜下注射法和直腸周圍注射法。前者是將藥物注射到粘膜下層，使粘膜與肌層粘連；后者則將藥物注射到直腸周圍，使直腸與周圍組織粘連。常用的硬化劑有消痔靈注射液與芍倍注射液[7]。崔國策等[8]運用消痔靈直腸周圍間隙8點注射法治療完全性直腸脫垂，臨床療效明顯。趙春泉[9]運用芍倍注射液對Ⅰ-Ⅱ度直腸脫垂遠期治療療效明顯，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，安全，可靠。硬化劑的作用通過無菌性的炎癥使脫垂的組織與周邊組織發(fā)生固定粘連[10]，使“橫解”的“筋脈”恢復原位,以達到治療目的。

3.1.2 吻合器切除治療 任玲等[11]運用痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(PPH)治療直腸黏膜脫垂，療效滿意。該術式可以切除并拉緊松弛的直腸黏膜，使黏膜與肌層粘連而達到治療直腸黏膜脫垂的目的。Ren XH等[12]運用TST-STARR治療直腸前突及直腸內脫垂導致出口梗阻性患者后，Wexner便秘評分顯著下降，總體滿意率達78%。該術式較PPH術降低了直腸狹窄發(fā)生的可能。王永明等[13]運用直線切割縫合器對脫垂腸管進行分割，再用直線閉合器完成切除吻合治療完全性直腸脫垂，能有效改善完全性直腸脫垂患者的癥狀。上述術式通過切除多余的組織治療直腸脫垂，術式的設計，與《內經》關于“痔”的發(fā)生機理相吻合，使直腸組織回到生理位置。

3.2 非手術療法

3.2.1 中藥口服內治法 陳菊[14]應用脫肛寧口服液治療小兒直腸脫垂96例，治愈86例，治愈率為89.58%?？旅糨x等[15]采用加味補中益氣湯口服結合消痔靈注射治療直腸內脫垂型排便困難，與單純采用消痔靈注射作比較，結果加味補中益氣湯口服聯(lián)合消痔靈注射治療直腸內脫垂型排便困難療效更為明顯。在辨證的基礎上，口服中藥通過自身藥理作用使脫垂的直腸向上升提，達到“下而舉之”的治療效果。

3.2.2 薰洗外治法 李永奇[16]運用止脫散薰洗加丁字帶加壓固定治療小兒脫肛37例，總有效率達到94.59%?？旅糨x等[17]運用消痔靈注射聯(lián)合中藥薰洗治療脫肛病，與單純采用消痔靈注射術相對照，結果在肛門墜脹感、直腸排空不盡感、肛門鏡檢和總體療效方面，治療組明顯優(yōu)于對照組。薰洗療法[18]運用具有一定刺激作用的藥物和藥液的溫熱作用，能使肛周的毛細血管擴張，促進肛周血液和淋巴循環(huán)，從而緩解肛周血管痙攣，消除腫脹，改善肛周缺血狀態(tài)，從而加速新陳代謝，改善肛管周圍組織的營養(yǎng)，從而使“橫解”之“筋脈”恢復正常。

3.2.3 針灸與推拿 劉斌等[19]選百會、長強、足三里、氣海與三陰交等易出現熱敏化的腧穴，分別以回旋、雀啄、往返、溫和灸4步法施灸，治療成人中度直腸脫垂，療效滿意。推拿療法[20]多見于小兒脫肛，具有操作簡單、無痛苦、無副作用等優(yōu)點，是臨床治療小兒脫肛的常用輔助療法。氣虛之小兒脫肛主要補中益氣、升陽固脫，以補法為主，實熱者主要瀉腑清熱、通便潤腸，以清法為多。通過針灸與推拿治療脫肛病，刺激局部的腧穴，使肛周的“筋脈”通暢而達至治療目的。

4 小結

《內經》所論述的“筋脈橫解，腸澼為痔”是古代對“痔”病機的經典闡述。筆者通過經文淺析、脫肛病現代研究與臨床治療等3方面逐步解析該條文，加深對脫肛病病機的認識，以期指導臨床更好地制定治療方案。

[1]賀平,黃德銓，楊怡，等.《內經》“筋脈橫解”之我見[J].四川中醫(yī),2000,18(5):7-8．

[2]金棟.《素問》“筋脈橫解,腸澼為痔”辨析[J].四川中醫(yī),2009,27(5):51-52．

[3]陳方林.淺析“筋脈橫解,腸澼為痔”[J].實用中醫(yī)藥雜志,2003,19(6):327．

[4]胡建國，佟麗華，陳秀梅.肛腸疾病診斷與治療[M].北京:人口出版社,2010：82．

[5]Fox A，Tietze PH，Ramakrishnan K．Anorectalconditions：rectalpro1apse[J]．FPEssent，2014(419)：28-34．

[6]柯敏輝,葉玲，陳立武，等.兔直腸黏膜內脫垂模型的建立[J].世界中醫(yī)藥,2013,8(12):1458-1460.

[7]喻德洪.肛腸外科疾病問答[M].上海：上?？茖W技術出版社，1983:189.

[8]崔國策,祝子貝，李華山.消痔靈直腸周圍間隙八點注射法治療完全性直腸脫垂的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥,2017,32(5):2315-2318.

[9]趙春泉.芍倍注射液治療Ⅰ-Ⅱ度直腸脫垂30例的近遠期療效和安全性觀察[J].上海醫(yī)藥,2016,37(21):30-32.

[10]夏宇虹,王振宜.直腸脫垂的中醫(yī)治療進展[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(9):963-966.

[11]任玲,張光哲，凌光烈，等.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術治療直腸黏膜脫垂[J].局解手術學雜志,2017,26(1):29-32.

[12]Ren X H, Yaseen S M, Cao Y L, et al. A transanal procedure using TST STARR Plus for the treatment of Obstructed Defecation Syndrome: 'A mid-term study'[J]. International Journal of Surgery, 2016(32):58-64.

[13]王永明,江從慶.經會陰吻合器直腸脫垂切除術治療完全性直腸脫垂的臨床分析[J].臨床外科雜志,2017,25(3):212-214.

[14]陳菊.脫肛寧口服液治療小兒直腸脫垂96例[J].浙江中醫(yī)雜志,2011,46(12):896.

[15]柯敏輝,鄭鳴霄.加味補中益氣湯口服結合消痔靈注射治療IRP型排便困難臨床研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(19):131-133.

[16]李永奇.止脫散薰洗加丁字帶加壓固定治療小兒脫肛37例[J].陜西中醫(yī),2003,24(6):498.

[17]柯敏輝,葉玲，鄭鳴霄.消痔靈注射輔以中藥薰洗治療脫肛病30例臨床研究[J].世界中醫(yī)藥,2012,7(5):392-394.

[18]柯敏輝,鄭鳴霄.論中藥薰洗在脫肛病治療中的運用[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2012,14(12):73-74.

[19]劉斌,諶建平，胡曉陽.熱敏灸在直腸黏膜脫垂術后的臨床療效觀察[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2011,11(2):45-46.

[20]金義成.海派兒科推拿[M].上海:上?？茖W技術出版社,2010:145-147.

R221

A

1007-8517(2017)20-0054-03

福建省自然基金面上項目(項目編號：2015J01402)。

柯敏輝(1981-)，男，主治醫(yī)師，中西醫(yī)結合臨床碩士研究生，研究方向為肛門直腸疾病的臨床研究。E-mail：48330132@qq.com

2017-08-25 編輯：梁志慶)