試從寧氣血、清熱毒的角度論治癌性疼痛

李欣榮

（浙江省嵊州市人民醫(yī)院，浙大一院嵊州分院，浙江 嵊州 312400）

試從寧氣血、清熱毒的角度論治癌性疼痛

李欣榮

（浙江省嵊州市人民醫(yī)院，浙大一院嵊州分院，浙江 嵊州 312400）

癌性終痛源于心神對(duì)氣血不寧的感知，而熱毒蘊(yùn)結(jié)是影響癌性疼痛輕重演變的重要因素。本文擬通過對(duì)阿片類藥物治療癌性疼痛的機(jī)理分析，提出寧氣血、清熱毒是治療癌性疼痛的新思路。

癌性疼痛 氣血不寧 熱毒

疼痛是人的一種主觀不良感受，1986年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)定義為：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛神經(jīng)末梢（傷害性感受器）受到各種傷害性刺激（物理的或化學(xué)的）后，經(jīng)過傳導(dǎo)系統(tǒng)（神經(jīng)束）傳至大腦皮層所致，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的發(fā)生及發(fā)展具有調(diào)控作用。因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的止痛理論都是建立在對(duì)上述環(huán)節(jié)的干預(yù)上，如在感受器層面的解熱抗炎藥（如撲熱息痛、塞來昔布等），在傳導(dǎo)環(huán)節(jié)的神經(jīng)阻斷藥（加巴噴丁、普瑞巴林等），在中樞環(huán)節(jié)的麻醉鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼等）。而中醫(yī)學(xué)則是從“不通則痛”“不榮則痛”的角度宏觀地闡釋了疼痛發(fā)生的機(jī)理，確立了養(yǎng)榮止痛、通絡(luò)止痛、寧心止痛等治療原則，并在此基礎(chǔ)上提出了理氣、理血、溫陽(yáng)、平肝、寧心等具體止痛之法［1-3］，亦取得了很好的臨床效果。

癌性疼痛指由癌癥本身或與癌癥相關(guān)的因素所導(dǎo)致的疼痛，是惡性腫瘤患者最感痛苦的癥狀和體征。而無論是針對(duì)軀體性疼痛，內(nèi)臟性疼痛還是神經(jīng)病理性疼痛，阿片類藥物均發(fā)揮著不可替代的重要作用。從中醫(yī)理論角度來看，阿片類藥物用于止痛時(shí)所體現(xiàn)出來的巨大優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在其不依賴于中醫(yī)辨證論治的原則，即無論癌痛患者病性的寒熱虛實(shí)、病勢(shì)的輕重緩急均可有良好的止痛效果，而且對(duì)于先服藥、后發(fā)生的疼痛（如“治療事件相關(guān)性疼痛”）情況亦有緩解作用。因此，阿片類藥物的止痛作用不能簡(jiǎn)單地從傳統(tǒng)痛證理論中的“榮則不痛”（針對(duì)不榮則通）和“通則不痛（針對(duì)不通則痛）”角度加以理解。本文擬從傳統(tǒng)中醫(yī)理論的角度出發(fā)，對(duì)癌痛發(fā)生的生理病理過程進(jìn)行剖析，以解釋阿片類藥物的止痛機(jī)理，并在此基礎(chǔ)上提出中醫(yī)藥在癌痛治療中可能的優(yōu)化思路。

1 癌痛源于心神對(duì)氣血不寧的感知

《內(nèi)經(jīng)》說“心主神明”“心藏脈，脈舍神”，即“神”被心所主宰而客舍于脈中。造成這種生理現(xiàn)象的原因在于氣血是“神”的物質(zhì)基礎(chǔ)和載體，如李杲在《脾胃論》中所說的“心之神，真氣之別名也，得血?jiǎng)t生”。即心之所以能主宰神明，主要在于心通過一張一弛的舒縮主宰氣血的運(yùn)行繼而具有主宰神明的功能；脈之所以舍神，正是因?yàn)樵谛臍獾耐苿?dòng)作用下，在脈中充盈的氣血將所載之神推送至全身百骸，發(fā)揮出對(duì)外界刺激的感知作用。在這個(gè)過程中，心起到了主導(dǎo)作用，明代張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中對(duì)此概括為“心為一身之君主，稟虛靈而含造化……聰明慧智，莫不由之，故曰神明出焉”。

疼痛作為一種最直觀不良的情感體驗(yàn)，屬于中醫(yī)學(xué)中“神”的范疇，因心主神明，故心主疼痛，正如《內(nèi)經(jīng)》說“其發(fā)痛，其藏心”“諸痛癢瘡，皆屬于心”。而疼痛的產(chǎn)生有以下兩種情況：第一，生理上的病變引發(fā)的疼痛。即心脈所舍之神對(duì)外來的、內(nèi)在的刺激引起的客觀生理變化進(jìn)行辨識(shí)而產(chǎn)生疼痛，如氣血不通和氣血不榮引起的疼痛就屬于這種情況；第二，心理上的原因產(chǎn)生的疼痛。即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的心因性疼痛，正如王冰所說的：心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生。癌性疼痛是一種以生理上的病變?yōu)橹?，同時(shí)兼有心理因素的慢性疼痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為后者可能與外周和（或）神經(jīng)系統(tǒng)的敏化有關(guān)［4-5］。

癌瘤引起的疼痛是建立在局部氣血不通和（或）不榮基礎(chǔ)之上的慢性疼痛。由于人體存有自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能，這種局部氣血的不通和（或）不榮，必然造成周圍本來正常運(yùn)行的氣血處于“欲通不通”“欲榮不榮”的狀態(tài)而失其流利濡潤(rùn)之性。這種“欲之而不能達(dá)之”的狀態(tài)既體現(xiàn)出病變部位氣血郁滯不通的特點(diǎn)，更反映出非病變部位氣血欲沖破桎梏的特點(diǎn)，簡(jiǎn)單的說，這就是一種邪正相爭(zhēng)的形式。邪正的相爭(zhēng)，必然造成氣血的不寧，進(jìn)而觸激到脈中所舍之神，而被感知為疼痛等不適。

2 熱毒蘊(yùn)結(jié)是癌痛輕重演變的關(guān)鍵因素

前文已述，癌痛的發(fā)生往往建立在局部氣血病變：即氣血不通和氣血不榮的基礎(chǔ)之上。而不通與不榮之間又相互辨證統(tǒng)一，氣血郁阻于脈絡(luò)，必定造成局部形體得不到氣血精微的濡養(yǎng)而顯現(xiàn)不榮；而氣血的不足，亦有因氣不足則推動(dòng)無力、血不足則失于滑潤(rùn)而顯現(xiàn)不通。因此，無論是不通則痛還是不榮則痛均有“郁滯”的一面，而郁則化熱，熱有迫氣血不循常道而行的趨勢(shì)，勢(shì)必會(huì)在“邪正相爭(zhēng)”的基礎(chǔ)上，加重局部氣血不寧，甚至表現(xiàn)為氣血的激蕩。

氣血不寧與氣血激蕩是邪正相爭(zhēng)劇烈程度的反應(yīng)，是一個(gè)相互聯(lián)系的動(dòng)態(tài)演變過程。當(dāng)邪正相爭(zhēng)不劇時(shí)，多表現(xiàn)為持續(xù)性的、尚能忍受的疼痛，這相當(dāng)于NRS評(píng)分＜4分的輕度疼痛；當(dāng)邪正相爭(zhēng)劇烈時(shí)，多表現(xiàn)為迅疾的、難以忍受的疼痛，這類似于NRS評(píng)分≥4分的中重度疼痛［6］。在這個(gè)演變過程中，熱毒扮演著重要的角色，甚至可表述為：熱聚則痛劇，熱散則痛微。

3 寧氣血是阿片類藥物的鎮(zhèn)痛機(jī)理

氣血不寧是癌痛發(fā)生的關(guān)鍵中間環(huán)節(jié)，故而寧氣血是治療癌痛最直接的方式。筆者認(rèn)為，目前臨床上常用的阿片類藥物亦通過此途徑而發(fā)揮其治療癌痛的作用。阿片，又稱阿芙蓉、罌粟，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其主要成分是以嗎啡、可待因?yàn)榇淼纳飰A；而目前用于鎮(zhèn)痛的阿片類藥物（如美施康定）盡管是經(jīng)過現(xiàn)代制藥工藝提純加工的產(chǎn)物，但其主要化學(xué)成分依舊是嗎啡，故從藥物有效成分而言兩者具有相似性，因此可從傳統(tǒng)中藥理論的角度略窺其藥性主治?！吨兴幋筠o典》說阿芙蓉苦溫（有毒），能澀腸，鎮(zhèn)咳，止痛；能用于久痢、久咳、遺（滑）精、疼痛等病痛［7］；《宣明論方》指出其能治療久咳虛嗽；《綱目》指出其能瀉痢脫肛不止，能澀丈夫精氣；《本草經(jīng)疏》說“阿芙蓉……止痢之功尤勝，故小兒痘瘡行漿時(shí)泄瀉不止……未有不愈，他藥莫逮也”；《本草綱目》說其能“止心腹、筋骨諸痛”?？傮w來說，阿片類藥物關(guān)于收斂固澀的應(yīng)用論述較多，而在止痛方面的論述較少。應(yīng)當(dāng)指出的是，阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛時(shí)具有高選擇性，鎮(zhèn)痛時(shí)，不但患者的意識(shí)未受影響，其他感覺亦存在。這說明，阿片類藥物的止痛作用有著不同于麻醉藥“昏不知痛”的機(jī)理。筆者認(rèn)為，阿片類藥物的止痛作用是建立在其具有強(qiáng)烈收澀作用的基礎(chǔ)之上的，因其強(qiáng)烈的固澀之性能迅速平越因邪正相爭(zhēng)而造成氣血的不寧，達(dá)到安撫神明、鎮(zhèn)靜止痛的效果。

4 寧氣血、清熱毒是治療癌痛的新思路

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)收澀固澀藥物的止痛作用無論是從傳統(tǒng)理論或現(xiàn)代藥理上均有論述。如張錫純指出山萸肉“其能通利九竅，其性不但補(bǔ)肝，而兼能利通氣血可知，若但視為收澀之品，則淺之乎視山茱萸矣”。筆者認(rèn)為，這種“利通氣血”的作用就是指使氣血循常道而行，無不寧或激蕩之患。而諸如五味子、芍藥、山茱萸等部分酸斂收澀藥物的止痛作用亦得到了藥理學(xué)證實(shí)，如五味子中所含的木脂素［8］及五味子醇甲、戈米辛［9］可以有效消除或減輕疼痛感覺；如李晉奇通過藥理實(shí)驗(yàn)指出芍藥與川烏的合理配伍能增加內(nèi)源性嗎啡肽含量，抑制物質(zhì)合成和釋放入血漿而達(dá)到中樞鎮(zhèn)痛的作用［10］；山茱萸水提物通過減少脂多糖誘發(fā)的環(huán)氧化酶（COX-2）的合成而抑制前列腺素-2（PGE-2）、一氧化氮（NO）介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，最終發(fā)揮止痛作用［11］。通過臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)酸斂收澀藥單獨(dú)用于止痛時(shí)用量往往偏大，且效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及阿片類藥物。這是因?yàn)榘⑵愃幬锊粌H具有突出的收澀作用而能迅速平越氣血，更因其溫通之性能迅疾直達(dá)周身脈絡(luò)而達(dá)到“平復(fù)氣血”的作用，這在《王氏醫(yī)存》中所述的阿片能使“周身元?dú)獗黄錉恳钡恼撌鲋锌梢娨话?。與此相類似的，威靈仙咸澀中也兼辛溫，亦具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，吳承艷等通過實(shí)驗(yàn)熱板法和扭體法均證明威靈仙具有與鹽酸哌替啶組相似鎮(zhèn)痛作用［12］。而山茱萸肉、五味子、芍藥等藥的酸柔之性決定了其性較緩和，往往不能短時(shí)直達(dá)病所而奏效，這提示倘若在大劑酸柔藥的基礎(chǔ)上加入小劑量的細(xì)辛、川芎、肉桂等走竄引經(jīng)之品則能起到彌補(bǔ)其走竄能力不足的作用。如芍藥與川芎配伍，通過辛溫之川芎以調(diào)達(dá)肝用、酸澀之芍藥以柔順肝體，使得肝木調(diào)達(dá)，氣血利通而無不寧之患；如五味子與肉桂，通過肉桂之辛溫以激發(fā)腎水上濟(jì)于心，五味子之酸澀以靜斂心火下暖于腎，促進(jìn)心腎相交，增強(qiáng)心神對(duì)氣血的統(tǒng)帥能力而無不寧之患。除寧氣血外，諸如山茱萸肉、五味子、芍藥等酸澀藥物還能通過甘以養(yǎng)正、鎮(zhèn)驚除煩等途徑而發(fā)揮止痛作用［13］。

癌瘤本為痰瘀濁毒凝結(jié)于絡(luò)脈所化，痰瘀日久，必郁而化熱，故而痰、瘀、熱為癌痛的基本病理特點(diǎn)［14-15］，而長(zhǎng)期大量地使用具有 “寧氣血”作用的酸斂固澀之品，必然加重這種病理變化。因此，在臨床上，應(yīng)綜合地運(yùn)用活血、祛痰、清熱等多種方法治療癌性疼痛。然而，痰瘀為有形之物不可速祛，熱毒為無形之氣而能速清，故而清解熱毒法為控制癌性疼痛的速救之法。實(shí)際臨床的過程中筆者發(fā)現(xiàn)阿片類藥物等收斂固澀之品配合諸如忍冬藤、絡(luò)石藤、葛根等清熱通絡(luò)的藥物，往往能提高癌痛控制的穩(wěn)定性和有效性，值得進(jìn)一步總結(jié)和研究。

［1］ 陳冬元.中醫(yī)學(xué)的疼痛與鎮(zhèn)痛［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1988，17（3）：40-41.

［2］ 楊建生，周生花.中醫(yī)疼痛的病機(jī)以及辨證論治［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（4）：432-432.

［3］ 武斌庭，張曉楓.淺淡中醫(yī)治療痛證八法［J］.山西中醫(yī)，2005，21（S1）：28-29.

［4］ 孫彩霞，蘇兆亮，許化溪.神經(jīng)病理性疼痛中樞敏化的免疫炎癥機(jī)制研究進(jìn)展［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（3）：331-333.

［5］ 張?zhí)煅?，劉小?癌痛患者的心理改變與心理治療［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（6）：360-361.

［6］ National Comprehensive Cancer Network，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology （NCCN Guidelines）Adult Cancer Pain.Version 2.2016：PAIN-A 1of2

［7］ 趙國(guó)平，戴慎，陳仁壽.中藥大辭典［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：2302-2302.

［8］ 辛?xí)粤?，張桂春，黃清榮.五味子鎮(zhèn)痛效果研究［J］．安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2009，37（32）：15842-15843.

［9］ Maeda S，Sudo K，Aburada M，et al.Pharmacological studies on Schizandra fruit.I.General pharmacological effects of gomisin A and schizandrin（author′s transl）［J］．Yakugaku Zasshi，1981，101（11）：1030-1041.

［10］李晉奇.制川烏與白芍組分配伍治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理研究［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

［11］Chu Q1，Hashimoto K，Satoh K，et al.Effect of three herbal extracts on NO and PGE2 production by activated mouse macrophage-like cells［J］.In Vivo，2009，23（4）：537-544.

［12］吳承艷，李振彬，石建喜.木香、丁香和威靈仙鎮(zhèn)痛及胃腸動(dòng)力作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005，26（12）：61-63.

［13］郝金鳳.固澀法治療癌癥晚期疼痛的體會(huì)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，1991，10（3）：13-14.

［14］南新記，汪成書.治療癌痛從痰瘀虛論治淺析［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，4（11）：37.

［15］朱琳.從痰、瘀、虛辨證論治癌性疼痛［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（9）：46-47.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.061

2016-08-09）