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    余小萍教授治療支氣管擴(kuò)張的臨證經(jīng)驗(yàn)*

    2017-01-16 07:17:00何小鳳指導(dǎo)余小萍
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2017年3期
    關(guān)鍵詞:桔梗黃芩支氣管

    呂 俊 何小鳳 指導(dǎo) 余小萍

    (上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院,上海 201314)

    ·薪火傳承·

    余小萍教授治療支氣管擴(kuò)張的臨證經(jīng)驗(yàn)*

    呂 俊 何小鳳 指導(dǎo) 余小萍

    (上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院,上海 201314)

    余小萍教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)治療呼吸內(nèi)科疑難雜癥,對(duì)支氣管擴(kuò)張有著獨(dú)特的診療思路。余教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張病因病機(jī)為正虛邪實(shí),治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證,分清標(biāo)本緩急、邪正虛實(shí),急則治標(biāo),以祛邪、清肺、化痰、消癰、止咳為主;緩則治本,以補(bǔ)益肺脾腎為主,亦不忘兼顧祛邪,如久病夾瘀則需加用活血化瘀之藥,標(biāo)本兼顧。

    支氣管擴(kuò)張 辨證論治 余小萍

    支氣管擴(kuò)張癥(以下簡(jiǎn)稱支擴(kuò))的重要發(fā)病因素是由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞,其炎癥反應(yīng)以氣道內(nèi)中性粒細(xì)胞移行及繼發(fā)分泌多種引起組織損傷的炎癥介質(zhì)為特征[1],臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咯痰,有時(shí)伴有咯血[2]。本病多發(fā)于兒童和青年[3]。其病程長(zhǎng),病變不可逆轉(zhuǎn),由于反復(fù)感染,特別是廣泛性支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織和功能,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。治療上西醫(yī)多采用控制感染、清除痰液、止血或者手術(shù)治療等,總體來說,遠(yuǎn)期療效,尤其是對(duì)支氣管擴(kuò)張咯血的療效多不理想[4]。

    余小萍教授是上海市曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科主任醫(yī)師、上海市中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、浦東新區(qū)名中醫(yī),從事臨床、教學(xué)、科研工作30余載,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)治療呼吸內(nèi)科疑難雜癥,對(duì)支擴(kuò)的治療有著獨(dú)特的診療思路,臨床收效甚好,筆者有幸跟隨余教授臨證,獲益頗多,現(xiàn)擇其經(jīng)驗(yàn)精髓簡(jiǎn)介如下。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)無(wú)支擴(kuò)病名,根據(jù)其癥狀及發(fā)病特征,本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“咯血”“肺癰”范疇[5]。《金匱要略》云“咳而胸滿,振寒,脈數(shù),咽干不渴,時(shí)出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰”?!蹲C治準(zhǔn)繩》所述“肺痿,或咳沫,或咳血”與支氣管擴(kuò)張癥頗為相似?!蹲C治要訣》所述“勞嗽……所嗽之痰,或膿,或時(shí)有血腥臭異常”都和本病癥狀相似。余教授認(rèn)為,究其病因,無(wú)非內(nèi)因和外因,外因?yàn)榉磸?fù)外感六淫之邪,常以風(fēng)熱為主,即使感受風(fēng)寒也極易化熱。內(nèi)因多指稟賦不足,素體虛弱,久病失養(yǎng)或飲食失調(diào)、情志過極。病理因素責(zé)之痰、熱、瘀、虛。余教授指出,痰的成因與肺脾腎密切相關(guān)。肺開竅于鼻,外合皮毛,主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道。若反復(fù)外感或稟賦不足、勞倦過度,均易損傷肺臟,通調(diào)水道失職,水液不能正常布散,停聚于肺系,變生痰液;飲食失調(diào),損傷脾胃或子病及母,肺脾同病,脾失運(yùn)化,水谷不能變生氣血,反釀痰生濕,痰濕上貯于肺,肺失肅降;腎乃主水之臟,若失于蒸騰氣化則水津不歸正化成痰,總之,痰液的生成主要?dú)w因于肺脾腎三臟的功能失調(diào)。痰濁生成后郁而化熱,痰阻氣滯,影響血運(yùn)則成瘀,邪熱亦可煎熬血液成瘀。痰熱瘀阻,熏灼肺絡(luò),血敗肉腐成膿。肝郁化火、木火刑金或痰熱灼肺,久病傷陰、虛火灼絡(luò),或氣虛不能攝血,血溢脈外,均可致咯血。病久耗傷氣陰,??沙霈F(xiàn)痰濁瘀熱未清,肺腎已虧或肺脾腎俱虛之正虛邪戀證;正氣不足又更易招外邪侵襲,從而使疾病反復(fù)發(fā)作,纏綿難。

    2 辨證論治

    余教授認(rèn)為本病病因病機(jī)雖然復(fù)雜,但無(wú)外乎正虛邪實(shí),之所以反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈乃因反復(fù)外感六淫,痰熱瘀血壅滯于內(nèi),日久傷及肺脾腎臟,正虛邪戀。《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi),邪不可干”。因此本病治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證,分清標(biāo)本緩急、邪正虛實(shí),急則治標(biāo),以祛邪、清肺、化痰、消癰、止咳為主;緩則治本,以補(bǔ)益肺脾腎為主,亦不忘兼顧祛邪,如久病夾瘀則需加用活血化瘀之藥,標(biāo)本兼顧。因本病病程長(zhǎng),病情時(shí)有反復(fù),故余師特別重視穩(wěn)定期予以中醫(yī)辨證施治,如此往往能增加患者的抵抗力,減少疾病的急性加重次數(shù),改善生活質(zhì)量。

    2.1 疏風(fēng)肅肺,清化止咳 余教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),支擴(kuò)患者感受外邪初期和肺癰初期相似,癥可見咳嗽咯痰,痰黃質(zhì)黏難咯,量少或較多,口干微苦,咽癢或咽痛,舌淡紅或偏紅,苔薄白或黃白相兼,脈浮數(shù)。此證,余師喜用銀翹散加減治療。常用方藥組成:桑葉15 g,金銀花9~15 g,連翹9~15 g,柴胡15 g,前胡15 g,黃芩9~15 g,竹瀝半夏15 g,蟬衣6 g,僵蠶10 g,枳殼、桔梗、生甘草各9 g。痰多色黃加浙貝母9 g,黃荊子10 g;大便干結(jié)加牛蒡子9 g。方中桑葉、金銀花、連翹、柴胡疏風(fēng)清熱;前胡疏風(fēng)化痰;黃芩清熱化痰;蟬衣、僵蠶疏散風(fēng)熱、清宣肺氣,且能化痰散結(jié)利咽;枳殼配桔梗升降氣機(jī),桔梗、甘草排痰利咽。余師認(rèn)為本階段如調(diào)治得當(dāng)常可減少病情進(jìn)一步加重。

    2.2 清熱化痰,消癰排膿 支擴(kuò)急性期細(xì)菌感染者常表現(xiàn)為痰熱壅肺證,癥見咳嗽咯痰,痰黃甚或呈膿性,量多、味腥、黏稠難咯,甚或痰中帶血,口干口苦,或兼咽痛,發(fā)熱,胸悶,大便干結(jié),小便短赤,舌苔黃膩,脈滑或滑數(shù)。余師認(rèn)為此證與肺癰成癰期、潰膿期極為相似,此期治療關(guān)鍵在于清肺化痰、消癰排膿、祛除瘀熱,常用千金葦莖湯加減。常用方藥組成:黃芩15 g,竹瀝半夏15 g,前胡15 g,南沙參15 g,桑白皮15 g,魚腥草、金蕎麥、冬瓜仁、生薏苡仁、敗醬草各30 g,白茅根、蘆根各30 g,桃仁10 g,枳殼、桔梗、生甘草各9 g。如發(fā)熱喘促者可加生石膏30 g,炙麻黃、杏仁各9 g;痰中帶血及大便干結(jié)者可加生大黃6~12 g;急躁易怒者可加黛蛤散10 g。方中黃芩、魚腥草、白茅根清化肺中熱毒助痰熱排出;金蕎麥、冬瓜仁、蘆根、薏苡仁化痰排膿消癰;肺與大腸相表里,敗醬草清腸解毒排膿,表里同治;前胡、竹瀝半夏清熱化痰;桑白皮瀉肺清熱;南沙參滋陰化痰;熱壅血瘀,桃仁與諸藥配可化瘀止咳;枳殼配桔梗升降氣機(jī);桔梗、甘草排痰利咽;熱盛動(dòng)血,加生大黃以瀉火寧血、瀉熱通便;黛蛤散清肝瀉火。有研究表明黃芩抗菌作用廣,對(duì)肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、流感桿菌、溶血性鏈球菌、甲型鏈球菌、百日咳桿菌、嗜血桿菌等均有不同程度的抑制或殺滅作用[6];其活性成分黃芩苷可能作為L(zhǎng)TB4受體拮抗劑,抑制LTB4引起的中性粒細(xì)胞趨化反應(yīng)[7],減少炎癥組織中的PGE2和LTC4等炎癥介質(zhì),使毛細(xì)血管通透性下降,白細(xì)胞游出減小,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)減輕[8]。魚腥草[9]、金蕎麥[10]等都有良好的抑菌、抗炎、直接降解內(nèi)毒素和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能;桃仁既有活血祛瘀消癰的作用,又有止咳平喘的作用,并具有廣泛的抗菌、抗炎、抗過敏、止咳作用[11];敗醬草對(duì)綠膿桿菌和厭氧菌感染有抑制作用[12];苦杏仁能抑制咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳平喘作用,苦杏仁苷還有明顯的抗炎作用[13]。余教授強(qiáng)調(diào)本階段的治療效果常可提示疾病的預(yù)后,如藥后患者黃痰或痰血減少、腥味轉(zhuǎn)淡,身涼脈靜,苔膩漸化則病勢(shì)漸退,反之則病情加重,如痰血或純血增多常為危急重癥。

    2.3 益氣養(yǎng)陰,潤(rùn)肺止咳 支擴(kuò)患者在病情穩(wěn)定期常表現(xiàn)為陰虛肺燥證。癥見咳嗽間作,痰量減少,質(zhì)黏難咯,咽干咽癢,口干欲飲,或兼少氣乏力,心煩、盜汗,舌偏紅苔薄白或苔少,脈細(xì)或細(xì)弦。余教授指出肺乃嬌臟,喜潤(rùn)惡燥,不耐寒熱??人匀站茫闻K氣陰耗傷。陰虛肺燥,肺金失潤(rùn),不能肅降,痰量雖減少卻黏滯難咯,肺氣不足,患者少氣懶言,氣陰兩虛,時(shí)有盜汗、心煩等不適感,日常生活質(zhì)量下降。余師喜用清補(bǔ)化痰之品如太子參、南沙參、百合、麥冬等益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺化痰,諸藥既可益氣養(yǎng)陰、緩解咽干咽癢,又能稀釋痰液;瓜蔞皮、蘆根清熱化痰生津,使痰液稀釋易于咯出;紫菀潤(rùn)肺化痰止咳;桔梗、甘草利咽;干地黃滋養(yǎng)腎陰,以求金水相生。諸藥合用,標(biāo)本同治,??墒箍人钥┨禍p輕,乏力盜汗等癥狀有效緩解。常用藥物:麥冬15 g,南沙參15 g,百合30 g,蘆根30 g,瓜蔞皮15 g,紫菀15 g,干地黃10 g,桔梗6 g,生甘草9 g。盜汗加浮小麥30 g;失眠加合歡皮15 g,余師強(qiáng)調(diào)合歡皮既可安神助眠,還為消癰要藥;大便干結(jié)加玄參6 g。

    2.4 補(bǔ)肺健脾益腎,化痰祛瘀止嗽 余教授認(rèn)為,支擴(kuò)病情反復(fù),纏綿難愈,久咳終致肺脾腎三臟俱虛;久病入絡(luò)必有瘀,反復(fù)咯血,離經(jīng)之血即為瘀血,瘀血不去,更易反復(fù)咯血。誠(chéng)如陳士鐸在《辨證錄·喘門》中說“久嗽之人未有不傷腎者,以肺金不能生腎水而腎氣自傷也”。又如《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案·咳喘門》言“肺癰之病,皆因邪瘀阻于肺絡(luò),久蘊(yùn)生熱,蒸化成膿”。因此恩師特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于支擴(kuò)患者在穩(wěn)定期予以培補(bǔ)肺脾腎,同時(shí)勿忘祛瘀化痰清肺,標(biāo)本兼顧?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認(rèn)為,治以清熱化痰,養(yǎng)陰潤(rùn)肺,活血行瘀可以取得抗炎及抑菌效果,具有免疫調(diào)節(jié)作用[14]。常用藥物:太子參、黨參、干地黃、女貞子、墨旱蓮、百合各15 g,白茯苓、白芍、麥冬、丹參15 g,郁金9 g,枳殼、炙甘草各9 g。若患者瘀象明顯有胸悶胸痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)等表現(xiàn)者可加用蒲黃、茜草、三七粉等祛瘀止血之品,有研究表明三七所含有的五加皂角苷也有縮短凝血時(shí)間作用,且可降低毛細(xì)血管的通透性[15]。余師指出,只要辨證準(zhǔn)確,則無(wú)需擔(dān)心擾動(dòng)新血,因?yàn)橹挥叙鲅畛?,新血方可流于脈內(nèi)。方中太子參、茯苓、黨參、甘草補(bǔ)肺脾之氣,杜絕生痰之源;白芍、干地黃、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)血滋陰補(bǔ)腎;麥冬、百合潤(rùn)肺化痰;枳殼理氣止咳;丹參、郁金涼血化瘀;蒲黃、茜草、三七粉祛瘀止血。全方肺脾腎同補(bǔ),氣血同調(diào),標(biāo)本兼故,補(bǔ)而不滯。

    3 典型病例

    患某,女性,66歲,2015年5月13日初診。反復(fù)咳嗽咯痰3年余,加重1周?;颊呓?年反復(fù)咳嗽咯痰,外院胸部CT示支氣管擴(kuò)張,予以口服抗炎化痰等治療,癥狀時(shí)有反復(fù)。1周前著涼后咳嗽咯痰加重??滔拢嚎人躁囎?,痰多色黃,質(zhì)黏有腥味,痰中夾少量血絲,鼻咽烘熱,無(wú)發(fā)熱,胸悶,盜汗,口干欲飲,心煩易怒,納平,寐安,二便調(diào)。舌暗紅,苔前端薄黃,中根部黃膩,脈細(xì)弦。聽診雙肺呼吸音稍粗,未聞及明顯干濕性啰音。西醫(yī)診斷:支氣管擴(kuò)張。中醫(yī)診斷:肺癰。治法清熱化痰,排膿消癰。處方:桑葉、桑皮15 g,黃芩20 g,瀝半夏20g,前胡、柴胡20g,金銀花、連翹15 g,百合30 g,開金鎖30 g,敗醬草30 g,紫菀15 g,薏苡仁30 g,煅牡蠣30 g(先煎),枳殼9 g,蘆根30 g,冬瓜仁30 g,葶藶子10 g,三七粉2 g(沖服),南沙參30 g,黛蛤散10 g(包),桔梗6 g,甘草9 g,7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。二診:藥后患者咳嗽減少,痰黃質(zhì)粘,腥味減少,未見血絲,胸悶仍有,盜汗減少,口干減輕,乏力,納平,寐安,二便調(diào),舌暗紅,苔薄黃,脈細(xì)弦。上方去三七粉、黛蛤散,加太子參15 g,丹參15 g續(xù)服7劑。三診:藥后咳減,痰黃白相間,質(zhì)偏稠,但咯出已暢,量漸少,無(wú)血絲,胸悶減輕,盜汗繼減,口干同前,乏力略緩,納寐可,二便調(diào),舌暗紅,苔薄白,脈細(xì)弦。上方去金銀花、連翹、黛蛤散,黃芩、瀝半夏、前胡、柴胡改為15 g,加麥冬9 g,女貞子15 g,續(xù)服14劑。囑其注意保暖,避免受涼,忌辛辣刺激厚味及干燥之品,暢情志等,隨訪2月癥狀未加重。

    按語(yǔ):患者年逾花甲,肺脾腎臟腑功能減退,水液不歸正化,凝聚成痰,日久化熱,痰熱壅肺則咳嗽咯痰,痰色黃黏味腥臭,熱傷血絡(luò)則痰中帶血,痰熱熏蒸迫津外泄則盜汗,熱灼傷津則口干欲飲。藥用桑葉、銀翹、黃芩、前柴胡清上焦肺熱;桑白皮、葶藶子泄肺;瀝半夏、紫菀化痰止咳;百合、三七粉共奏潤(rùn)肺止血之效;黛蛤散涼肝泄肺;桔梗、甘草利咽,合開金鎖、敗醬草、薏苡仁、冬瓜仁、蘆根共奏排膿生津之功,且肺與大腸表里同治,使痰熱從腸而瀉;南沙參養(yǎng)陰化痰;煅牡蠣收斂止汗。二診時(shí)患者咳嗽減少,痰腥臭味轉(zhuǎn)淡,已無(wú)血絲,盜汗減少,痰熱之勢(shì)較前減退,氣陰已傷,正虛邪戀,故守方去三七粉、黛蛤散,加太子參益氣養(yǎng)陰、丹參涼血活血以標(biāo)本兼治。三診時(shí)患者咳嗽咳痰癥狀繼減,口干依舊,故去銀翹、黛蛤散,并減少黃芩、瀝半夏、前柴胡劑量,加用麥冬、女貞子肺腎同補(bǔ),金水相生,并囑日常飲食起居事宜,以資后效??v觀本案,初始急則治標(biāo),著眼于痰、熱、瘀,后期實(shí)邪減退、正氣損傷,正虛邪戀,則標(biāo)本兼顧,隨訪2月病情平穩(wěn)。

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    R249.8

    A

    1004-745X(2017)03-0425-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.015

    2016-07-03)

    上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)繼承人培養(yǎng)項(xiàng)目(PDZYXK-6-2014003)

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