宮腔鏡檢查患者疼痛管理的研究進(jìn)展*

張鳳芝，謝俊房 綜述，白樺 審校

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450052）

宮腔鏡檢查患者疼痛管理的研究進(jìn)展*

張鳳芝，謝俊房 綜述，白樺 審校

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科，河南 鄭州 450052）

宮腔鏡技術(shù)作為診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛認(rèn)可，雖然其在沒有麻醉或者鎮(zhèn)痛藥物的情況下，具有較好的可接受性，但疼痛仍然是造成宮腔鏡檢查失敗的主要原因。該研究對(duì)宮腔鏡檢查造成患者疼痛的影響因素以及不同口服鎮(zhèn)痛藥物、局麻方式、非藥物干預(yù)方面進(jìn)行綜述。

宮腔鏡檢查；疼痛；綜述

宮腔鏡技術(shù)作為診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[1]已被廣泛認(rèn)可。雖然其在沒有麻醉或者鎮(zhèn)痛藥物的情況下，具有較好的可接受性[2-3]，而且隨著技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)宮腔鏡檢查的應(yīng)用使患者疼痛感降低[4-5]，但疼痛仍然是造成宮腔鏡檢查失敗的主要原因[4]。而與全麻相比，局部麻醉下宮腔鏡檢查具有費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、宮頸裂傷和子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。而有研究顯示在局麻和鎮(zhèn)痛藥物使用下與全身麻醉相比，患者疼痛沒有差異[6]。因此，了解宮腔鏡檢查中影響患者疼痛的因素，采取一定的干預(yù)措施具有其必要性與重要性。

1 影響因素

1.1 操作者因素

操作者因素主要指操作者行宮腔鏡檢查的經(jīng)驗(yàn)，研究顯示操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)宮腔鏡檢查造成患者疼痛是保護(hù)因素[4，7]。操作者經(jīng)驗(yàn)水平越高，操作熟練程度越高，使患者疼痛感越低。其不但能降低患者檢查中疼痛，而且能降低患者術(shù)后腹部絞痛[4]。對(duì)操作者制定一定的培訓(xùn)措施，提高操作者的操作熟練程度，具有一定的必要性。

1.2 患者自身因素

宮腔鏡檢查給患者帶來的疼痛感不僅與外在因素有關(guān)，也與患者自身因素有關(guān)?；颊咦陨硪蛩刂饕ǎ侯i管粘連，分娩次數(shù)，經(jīng)陰道分娩史[8]；宮頸疾?。▽m頸內(nèi)、外口狹窄、頸管息肉和縱隔等），糖尿病，年齡≤50歲，刮宮，性交困難，嚴(yán)重痛經(jīng)[7]；更年期、絕經(jīng)[4]。

其中分娩次數(shù)、順產(chǎn)是保護(hù)性因素，分娩次數(shù)越多，有順產(chǎn)史患者疼痛感降低。而針對(duì)絕經(jīng)這一因素存在爭議，有研究顯示更年期、絕經(jīng)與宮腔鏡檢查疼痛無關(guān)[9-10]，有研究結(jié)果表明其是保護(hù)因素[11]。

1.3 宮腔鏡檢查中物理因素

1.3.1 宮腔鏡的尺寸和特性 PLUCHINO等[12]研究表明宮腔鏡的尺寸越小，通過宮頸管越順暢，更容易進(jìn)入宮腔，患者疼痛感受越低。但是尺寸較小時(shí)，由于不能同時(shí)應(yīng)用微型剪、微型鉗之類的器械，限制了對(duì)患者疾病的進(jìn)一步相關(guān)治療。另外，軟式內(nèi)鏡較硬式內(nèi)鏡更容易通過宮頸管，刺激性小，從而使患者疼痛感降低[4]，然而軟式內(nèi)鏡成本高，較硬式內(nèi)鏡成像質(zhì)量差，操作時(shí)間長[13]。而我國宮腔鏡檢查主要以硬式內(nèi)鏡為主。因此，需要對(duì)宮腔鏡尺寸的大小進(jìn)一步探討，以獲得最佳尺寸。

1.3.2 膨?qū)m液溫度 膨?qū)m液溫度過低，會(huì)對(duì)患者宮腔產(chǎn)生刺激，從而引起患者不適，經(jīng)過加溫的膨?qū)m介質(zhì)與人體溫接近，減少或消除了膨?qū)m液與體溫的溫差刺激，降低患者術(shù)中以及術(shù)后疼痛[14]。有研究指出加溫的膨?qū)m液并不能降低患者疼痛程度[15]，反而由于膨?qū)m液動(dòng)態(tài)黏滯度的降低而加重膨?qū)m液的吸收，進(jìn)而增加過度水化綜合征的發(fā)生[16]。因此，需要對(duì)膨?qū)m液溫度高低以及選擇時(shí)的影響因素（患者病情、操作時(shí)間等）進(jìn)行分析，在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上，選擇最適膨?qū)m液溫度，降低患者疼痛，提高患者舒適度。

1.4 其他

1.4.1 等待時(shí)間 CARTA等[17]發(fā)現(xiàn)縮短患者等待時(shí)間，能夠增加患者對(duì)宮腔鏡檢查的依從性，降低檢查中患者疼痛及其他不適。其指出患者等待時(shí)間越長，焦慮水平越高，進(jìn)而患者疼痛感越強(qiáng)。因此，在患者等待的過程中，應(yīng)給予相應(yīng)的干預(yù)，以緩解其恐懼、焦慮心理。

1.4.2 操作時(shí)間 檢查的操作時(shí)間越長，患者不適感會(huì)加重。ZAYED等研究[18]發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)嚴(yán)重或者不可耐受疼痛的患者，其檢查操作時(shí)間大部分超過了2 min。DE CARVALHO SCHETTINI等[19]研究顯示操作時(shí)間每超過3 min，疼痛風(fēng)險(xiǎn)增加30.0%。因此，在宮腔鏡檢查中盡量縮短檢查的時(shí)間。

2 干預(yù)措施

2.1 藥物干預(yù)

2.1.1 口服鎮(zhèn)痛藥物 鎮(zhèn)痛藥物，主要指非阿片類和阿片類兩大類，非阿片類鎮(zhèn)痛藥在降低一些婦科手術(shù)疼痛，尤其是術(shù)后疼痛方面具有明顯的效果[20]。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院第59號(hào)綠頂指南[21]指出：對(duì)非阿片類鎮(zhèn)痛藥物沒有禁忌證的患者，宮腔鏡檢查術(shù)前1 h口服標(biāo)準(zhǔn)劑量的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，能夠降低術(shù)后疼痛。TERAN-ALONSO等[22]研究指出術(shù)前1 h口服1 g醋氨酚和600 mg布洛芬雖不能減低患者疼痛，但能夠降低惡心、嘔吐和血壓下降等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)阿片類在宮腔鏡檢查中緩解患者疼痛的研究較少，LIN等[23]的研究發(fā)現(xiàn)舌下含服丁丙諾啡不僅不能降低疼痛，而且副作用（嗜睡、惡心、嘔吐等）的發(fā)生率高達(dá)38.8%，限制了阿片類鎮(zhèn)痛藥在減輕宮腔鏡患者中的應(yīng)用。針對(duì)口服鎮(zhèn)痛藥物是否可以作為減輕宮腔鏡檢查患者疼痛使用的常規(guī)藥物，以及其種類、用量、用藥時(shí)間等還需進(jìn)一步深入的研究。

2.1.2 宮頸軟化藥物 ①米索前列醇是一種合成前列素E1類似物，用來治療和預(yù)防消化性潰瘍。目前也被廣泛應(yīng)用在宮腔鏡檢查前促進(jìn)宮頸成熟、軟化，尤其是對(duì)絕經(jīng)后、未經(jīng)陰道分娩以及宮頸管狹窄的婦女，可以減少宮頸的進(jìn)一步擴(kuò)張[24]。但其有較多的并發(fā)癥，比如：惡心、嘔吐，陰道流血，宮頸裂傷，發(fā)熱等，而且不能降低患者的疼痛[25]。目前缺少關(guān)于宮腔鏡操作前米索前列醇軟化宮頸的給藥時(shí)間、途徑及劑量的指南。FOUDA等[24]對(duì)未經(jīng)陰道生育的宮腔鏡檢查的女性，術(shù)前12 h陰道填塞米索前列醇較術(shù)前3 h能夠緩解患者疼痛，而王璟等[26]建議術(shù)前24 h陰道填塞。米索前列醇在宮腔鏡檢查前促進(jìn)宮頸成熟、軟化的應(yīng)用需要進(jìn)一步探討其何種情況下使用、用量和用藥時(shí)間，以降低其副作用并獲得較好的軟化宮頸效果，減輕患者疼痛的作用；②卡前列甲酯栓是我國研制的一種前列腺素F2a的衍生物，主要用于治療和預(yù)防宮縮弛緩所引起的產(chǎn)后出血。由于其具有軟化宮頸的作用，也被廣泛應(yīng)用于宮腔鏡檢查術(shù)前宮頸的軟化。其給藥方式有舌下含服、陰道填塞、直腸給均能夠通過黏膜吸收而快速起到軟化宮頸的作用，而且能夠降低疼痛，以及減少人流綜合征的發(fā)生[27-28]，但其給藥時(shí)間并未明確。陳超萍等[29]研究結(jié)果表明術(shù)前晚肛塞卡前列甲酯栓與術(shù)日晨使用在宮頸軟化方面沒有差異，但是術(shù)前晚使用較術(shù)日晨使用不良反應(yīng)發(fā)生率低，張鳳芝等[28]研究顯示術(shù)前1 h舌下含服，宮頸軟化及鎮(zhèn)痛效果明顯，但其少數(shù)患者出現(xiàn)了宮頸過度軟化，而導(dǎo)致膨?qū)m困難。因此，需要進(jìn)一步對(duì)卡前列甲酯栓用藥時(shí)間的研究，以及與米索前列醇在促進(jìn)宮頸成熟與軟化作用方面的比較；③昆布為滲透類擴(kuò)張器，而天然的昆布是由海帶葉狀體或海帶莖制成的，在有水的環(huán)境下，通過吸收水分，昆布擴(kuò)張器的直徑可增加3倍以上，這是昆布作為擴(kuò)張器的一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)[30]。國內(nèi)外研究均顯示，術(shù)前陰道填塞昆布擴(kuò)張器較陰道填塞米索前列醇對(duì)宮頸的預(yù)處理效果更好，更能減少進(jìn)一步宮頸擴(kuò)張的概率，但是昆布擴(kuò)張器會(huì)給患者帶來痛苦，一般術(shù)前需要給予口服鎮(zhèn)痛藥[31-32]。未來可以對(duì)米索前列醇、卡列甲酯栓和昆布三者進(jìn)行比較研究。

2.1.3 局部麻醉 局部麻醉的方式包含宮頸旁局部浸潤、頸管內(nèi)麻醉、經(jīng)頸管宮腔注入麻醉藥物，以及局部噴霧、乳膏、凝膠麻醉。其中宮頸旁局部浸潤麻醉是最常用的方式。聯(lián)合應(yīng)用頸管內(nèi)麻醉能更好地降低患者痛苦[33]。另外有研究聯(lián)合應(yīng)用多種局麻方式，其使用陰道涂抹2.0%利多卡因凝膠，宮頸旁局部注射0.5%的利多卡因，宮頸管涂抹4.0%利多卡因膏劑，宮腔注入2.0%利多卡因能夠很好地降低患者的疼痛，而且能夠增加患者的舒適度[34]。目前對(duì)于宮頸旁局部浸潤麻醉主要使用的是利多卡因，但對(duì)于其濃度、用量、以及給藥時(shí)間并沒有統(tǒng)一的規(guī)定。

2.2 非藥物干預(yù)

2.2.1 綜合護(hù)理干預(yù) 整體護(hù)理的提出，使醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到整體護(hù)理在臨床工作中的重要性。從術(shù)前健康教育，到術(shù)中心理疏導(dǎo)、分散患者注意力，到術(shù)后注意事項(xiàng)的指導(dǎo)為患者提供全面的護(hù)理[35]。但是主要是體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者提供整體護(hù)理，但是未從患者角度考慮希望醫(yī)務(wù)人員以怎樣的方式對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)與幫助，而SUSANNAH等[36]指出對(duì)于宮腔鏡操作來說，因患者存在個(gè)體差異性，即使手術(shù)非常成熟，仍有發(fā)生并發(fā)癥的可能，探討如何對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的人性化護(hù)理十分重要。

2.2.2 音樂療法 音樂被普遍認(rèn)為能夠使患者從負(fù)面情緒轉(zhuǎn)為愉快、受鼓舞的情緒中，從而降低患者焦慮、壓力、痛苦。音樂療法也有利于維持局麻患者術(shù)中及術(shù)后生命體征的穩(wěn)定[37-38]。因此，根據(jù)患者的需求對(duì)宮腔鏡檢查患者提供針對(duì)性音樂療法可以很好地控制患者的焦慮，降低患者疼痛，增強(qiáng)患者的舒適度。

2.3 其他

李瑞娟等[39]研究顯示陰道內(nèi)鏡檢查可以明顯減低宮腔鏡檢查時(shí)的疼痛，免除了對(duì)處女膜的損傷。在幼女及未婚患者下生殖道病變的檢查中具有應(yīng)用價(jià)值，在臨床工作中可以適當(dāng)選擇陰道鏡的應(yīng)用。

3 小結(jié)

目前對(duì)于宮腔鏡檢查患者疼痛的管理我國研究主要集中于不同護(hù)理干預(yù)和無痛宮腔鏡的實(shí)施，缺少影響因素的研究。而國外對(duì)宮腔鏡檢查患者疼痛的影響因素及干預(yù)進(jìn)行了深入的研究。但對(duì)于術(shù)前口服鎮(zhèn)痛藥物及宮頸軟化藥物的應(yīng)用，在藥物的用法、用量、給藥時(shí)間缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，也缺少不同宮頸軟化藥物之間的對(duì)比性研究，另外局部麻醉的實(shí)施可以聯(lián)合應(yīng)用多種麻醉方式以最大程度的降低患者疼痛，而藥物濃度、用量和用藥時(shí)間方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

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Research progress in pain management in hysteroscopy*

Feng-zhi Zhang, Jun-fang Xie, Hua Bai
(Department of Gynaecology, the Third Aff i liated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou, Henan 450052, China)

Hysteroscopy as the gold standard in the diagnosis of intrauterine lesions has been widely recognized. Although it has a good acceptability, without anesthesia or analgesia drug, pain is still the main reason for the failure of hysteroscopy. This paper reviews the research progress in the in fluence factors of causing the pain of hysteroscopy and the different oral analgesic drugs, ways of local anesthesia, non-drug interventions.

hysteroscopy examination; pain; review

R713.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.016

1007-1989（2017）09-0084-05

2017-03-02

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目（No：201503113）

白樺，E-mail：fybjbai@126.com

（曾文軍 編輯）