溫陽通絡(luò)法治療風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用*

楊會(huì)軍，劉維超，李兆福，吳晶金，彭江云△

(1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193;2．云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明 650021)

溫陽通絡(luò)法治療風(fēng)濕病的臨床應(yīng)用*

楊會(huì)軍1，2，劉維超2，李兆福2，吳晶金2，彭江云2△

(1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193;2．云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明 650021)

云南省名中醫(yī)、全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師吳生元教授繼承吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)思想，遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣內(nèi)存，邪不可干”及“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的理論，提出“陽虛邪湊”為風(fēng)濕病的關(guān)鍵病機(jī)，并將張仲景《傷寒論》活泛用于臨床實(shí)踐，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)新性提出“溫陽通絡(luò)法”治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及雷諾氏綜合征等風(fēng)濕病，獲得了良好的臨床療效，值得臨床學(xué)習(xí)和推廣運(yùn)用。

風(fēng)濕病;痹癥;溫陽通絡(luò)法;臨床應(yīng)用

風(fēng)濕病是一類病變涉及骨關(guān)節(jié)、肌肉、軟組織和結(jié)締組織等部位的自身免疫相關(guān)性疾病，包括免疫性、代謝性、退行性、感染性以及遺傳性疾病等［1］，為臨床最常見的疑難病之一，其病因復(fù)雜，病機(jī)不明，病程纏綿，疼痛致殘，尚缺乏特效或根治方法。目前，中西醫(yī)均以長期控制病情進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量為治療目的。風(fēng)濕病屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，正虛為發(fā)病根本，風(fēng)、寒、濕、熱外邪為主要致病因素，痰瘀膠著為病理基礎(chǔ)，“不通”為病理關(guān)鍵，共同導(dǎo)致風(fēng)濕病關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、麻木、重著、變形及內(nèi)臟損害等臨床特征。溫陽通絡(luò)法是吳生元教授繼承著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)思想并結(jié)合長期臨床實(shí)踐，總結(jié)痹癥“陽虛邪湊”關(guān)鍵病機(jī)基礎(chǔ)上提出的重要治法。吳生元教授遵循中醫(yī)異病同治的思想，注重辨病與辨證相結(jié)合，將溫陽通絡(luò)法運(yùn)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎及雷諾氏綜合征等多種風(fēng)濕病之風(fēng)寒濕痹癥、腎虛寒凝證，辨證精準(zhǔn)，每獲良效。故本文結(jié)合具體病證簡要介紹溫陽通絡(luò)法治療風(fēng)濕病的臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 緊扣陽虛邪湊病機(jī)，擅用溫陽通絡(luò)治法

《素問·痹論》首次論述痹的病因病機(jī):“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”風(fēng)寒濕等外邪侵襲為痹的外因，然“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，而“陽氣者，一日而主外”，“正氣內(nèi)存，邪不可干”。《濟(jì)生方·諸痹門》［2］中說:“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕而成痹也?！庇纱丝梢姡瑱C(jī)體正虛，陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪湊襲，攻陷機(jī)體，侵犯筋骨、經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，不能周流，肢體、關(guān)節(jié)不通不榮而發(fā)為痹病。《醫(yī)級(jí)·雜病》［3］指出:“痹非三氣，患在痰瘀?！薄额愖C治裁·痹癥》有:“痹久必有瘀血。”《醫(yī)林改錯(cuò)》也有“瘀血致痹”之說。張景岳在《質(zhì)疑錄》［4］中亦論述道:“痰者，身之津液也。氣滯血凝則津液化而為痰，是痰因病而生也?！币陨险f明痰凝血瘀在痹病過程中起到了重要作用。宋·《圣濟(jì)總錄》對(duì)痹癥的治療提出“治宜通引營衛(wèi)，溫潤經(jīng)絡(luò)，血?dú)獾脺貏t宣流，自無壅瘀也?！焙稳握J(rèn)為，風(fēng)濕病多本虛標(biāo)實(shí)之證，提出“不斷扶正，適時(shí)祛邪，隨證治之”的治療原則［5］。吳生元［6］繼承吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)思想，遵《內(nèi)經(jīng)》理論及《傷寒論》“扶陽氣”“存津液”精神，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕病患者臨床多見陽虛或寒濕之象，總結(jié)出正虛為基本病因，陽虛是內(nèi)因關(guān)鍵，寒邪為外因罪首;陽虛邪湊，痰凝血瘀致痹，“不通”為關(guān)鍵病機(jī);徹悟清·高士宗闡釋“通之大法”精神，“通之之法各有不同，調(diào)氣以和血……虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通通之法”，創(chuàng)立溫陽通絡(luò)法治療風(fēng)寒濕痹癥和腎虛寒凝證。“溫”既能扶陽溫里祛寒，又使氣血流通;“通”則利濕化痰，舒筋活絡(luò)，通調(diào)氣機(jī)，使病邪消散，氣血周流暢通。臨證方藥常以四逆輩、烏頭湯、麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝附子湯等為基礎(chǔ)，靈活化裁運(yùn)用。

2 溫陽通絡(luò)法異病同治風(fēng)濕病

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid aurthritis，RA)是20～50歲女性多發(fā)的一種以全身多關(guān)節(jié)滑膜炎癥為病理特征的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。因其極為頑固且致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，是世界范圍內(nèi)研究的熱點(diǎn)［7］。中醫(yī)將本病命名為“尪痹”“頑痹”等?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！苯箻涞拢?］認(rèn)為，寒濕之邪為RA致病關(guān)鍵。探究當(dāng)代名醫(yī)論治RA規(guī)律發(fā)現(xiàn)［9］，正氣虛弱、病邪侵襲、痰濁瘀血閉阻共同作用是其主要病因病機(jī)，治療應(yīng)時(shí)時(shí)補(bǔ)虛，祛邪貫穿始末，必須注重化痰祛瘀通絡(luò)。吳生元將RA發(fā)生發(fā)展歸于虛、邪、痰、瘀互致，“不通”與“不榮”并見導(dǎo)致錯(cuò)綜復(fù)雜的因果關(guān)系?！疤摗币躁枤馓澨?衛(wèi)陽不足或腎陽虧虛)為本，是發(fā)病的內(nèi)在因素和先決條件;“邪”以感受風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，為發(fā)病的外在因素;陽虛邪湊，痰瘀內(nèi)生，凝滯筋脈，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血周流不暢，不通不榮為致病的關(guān)鍵病機(jī);共同導(dǎo)致RA對(duì)稱性的疼痛、腫脹、晨僵、麻木、畸形等癥狀。吳生元以扶正祛邪、溫陽通絡(luò)為RA治療原則，在承習(xí)吳氏扶陽思想基礎(chǔ)上，創(chuàng)立溫陽通絡(luò)法治療RA，并活用張仲景祖方，成功研制了院內(nèi)制劑蠲痹顆粒。臨床研究證實(shí)，溫陽通絡(luò)法為治療風(fēng)寒濕痹型RA的一種安全有效的方法［10］;蠲痹顆粒聯(lián)合甲氨蝶呤片治療活動(dòng)性RA，能明顯改善患者臨床癥狀及疾病活動(dòng)度，且安全性好，總有效率達(dá)93.57%［11］。藥理研究表明，蠲痹顆粒能夠?qū)鼓z原性關(guān)節(jié)炎(CIA)大鼠炎性病變進(jìn)展，減輕滑膜炎癥［12］，防治CIA小鼠關(guān)節(jié)炎，其機(jī)制可能與促進(jìn)抑炎細(xì)胞因子IL-10釋放產(chǎn)生負(fù)性調(diào)控［13］、調(diào)控 Th17細(xì)胞與 Treg細(xì)胞平衡、下調(diào)促炎細(xì)胞因子IL-17A表達(dá)有關(guān)［14］。

2.2 強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing apondylitis，AS)臨床以侵犯骶髂關(guān)節(jié)和脊柱中軸關(guān)節(jié)為主，病理特點(diǎn)為肌腱、韌帶附著點(diǎn)的炎癥，發(fā)病以15～30歲青年男性多見，進(jìn)展型AS多出現(xiàn)纖維化或骨性強(qiáng)直和畸形導(dǎo)致殘疾。屬于中醫(yī)“脊痹”“腰痹”“竹節(jié)風(fēng)”“大僂”等范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！薄秲?nèi)經(jīng)素問吳注·卷一》［15］注:“開闔失宜，為寒所襲，則不能柔養(yǎng)乎筋，而筋拘急，形容僂俯矣?！庇纱丝梢?，陽氣平秘、衛(wèi)外得固、玄府閉合、肌腠功能正常的重要性。陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，玄府開，腠理疏則寒邪入侵筋骨，發(fā)為大僂?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為本病以腎虛為發(fā)病之本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、毒侵襲人體，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，筋脈、骨節(jié)失養(yǎng)致病［16-17］。據(jù)研究報(bào)道，溫陽通絡(luò)法治療陽虛督寒型AS，總有效率達(dá)96.4%［18］。對(duì)于本病以腎陽虧虛，風(fēng)寒濕湊襲腰脊腎督，痰瘀痹阻，出現(xiàn)以腰脊疼痛、脊柱僵硬、俯仰不利、遇寒加重，或有雙髖部痛、雙下肢活動(dòng)不利、畏寒肢冷、乏力多汗者，辨證屬腎虛督寒證，治當(dāng)溫腎助陽壯督、祛散寒濕、活血化瘀、通督活絡(luò)、適宜溫陽通絡(luò)法治療，臨床常以桂枝附子湯合身痛逐瘀湯化裁加減或補(bǔ)腎強(qiáng)督湯加減治療。

2.3 骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)為40歲以上人群最常見的關(guān)節(jié)疾病，是由年齡增長、肥胖、創(chuàng)傷、勞損等引起的足跟、膝、髖、手等部位以關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、軟骨下骨和關(guān)節(jié)邊緣骨反應(yīng)性增生為病理特征的一種慢性、退行性病變［19］，中醫(yī)多以“骨痹”“腰痛”辨證論治。國家級(jí)名老中醫(yī)施杞［20］認(rèn)為，本病發(fā)病肝腎虧虛、氣血不足的內(nèi)因和風(fēng)寒濕邪湊襲或過勞、跌仆損傷外因，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻、氣血運(yùn)行不暢、瘀而發(fā)病，并認(rèn)為“瘀久必兼痰濕”，治療注重化瘀通絡(luò)，辨證施治。中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)，腎陽虛證、寒濕阻滯證是膝骨關(guān)節(jié)炎的基本證型，腎陽虛、寒濕是膝骨關(guān)節(jié)炎的基本辨證要素［21］，治療多以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血為主，消散外邪、疏通筋絡(luò)為要。探索古代醫(yī)家治療骨痹的組方思路發(fā)現(xiàn)，腎氣虛弱為本，風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，氣血郁滯、絡(luò)脈不通為病機(jī)，治療以“溫補(bǔ)肝腎、溫經(jīng)活血、溫陽補(bǔ)火”為組方要點(diǎn)，多用辛溫、辛潤藥物［22］。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，骨痹正虛為本，風(fēng)寒濕痰瘀為標(biāo)，筋骨經(jīng)脈不通不榮為主要病機(jī)，痰瘀影響病機(jī)變化，肝腎虧虛證、氣血虧虛證、氣虛血瘀證、腎虛寒凝證和痰瘀痹阻證等多見，治當(dāng)扶正祛邪為總則，扶正以溫補(bǔ)肝腎、溫養(yǎng)氣血為主，祛邪以消散寒濕、活血通絡(luò)、通暢經(jīng)脈為要，共達(dá)滋養(yǎng)筋骨、滑利關(guān)節(jié)之效。遣方用藥，肝腎虧虛者以獨(dú)活寄生湯加減，偏腎陽虛者加附片、桂枝或合右歸丸加減，或以桂附八味丸加減，臨證注意桃仁、紅花等活血化瘀藥的使用;氣血虧虛者以補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯加減，益氣養(yǎng)血，溫筋通絡(luò)，溫則益于氣血化生而避免瘀血留滯;氣虛血瘀者以補(bǔ)陽還五湯加減，益氣化瘀通絡(luò);痰瘀痹阻者以桃紅四物湯合二陳湯加減，活血化瘀，祛痰通絡(luò);腎虛寒凝者用左歸丸合麻黃附子細(xì)辛湯加減，溫補(bǔ)腎陽，消散寒邪，標(biāo)本兼治。

2.4 雷諾氏綜合征

雷諾氏綜合征是因寒冷或情緒激動(dòng)致血液循環(huán)受阻而出現(xiàn)的發(fā)作性手指(足趾、耳朵)蒼白、發(fā)紫后變?yōu)槌奔t的1組綜合征，疾病呈季節(jié)性和地區(qū)性分布，以16～40歲女性手指發(fā)病最常見［23］。本病有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，前者又稱為雷諾氏病，后者繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、RA、皮肌炎或多發(fā)性肌炎和全身性硬皮病等多種風(fēng)濕病。中醫(yī)認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛則先天稟賦不足，腎陽虧虛，后天失養(yǎng)，氣血虧虛，心脾陽虛;實(shí)則肝郁氣滯或寒邪湊襲，共致經(jīng)脈通榮失調(diào)，肢體失于溫養(yǎng)而致病。范永升［24］認(rèn)為，本病以陽虛寒凝為主要病機(jī)，氣滯血瘀為病理基礎(chǔ)，治當(dāng)溫陽祛瘀通絡(luò)為法，方用金匱黃芪桂枝五物湯加減。遵吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)思想，總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為本病陽虛者居多，寒邪湊襲為要，寒凝血瘀為病理關(guān)鍵，治宜溫陽散寒、養(yǎng)血通絡(luò)為法，方以附子當(dāng)歸四逆湯加減。在臨床工作中，結(jié)合本病及其繼發(fā)其他風(fēng)濕的特點(diǎn)，注重辨證與辨病有機(jī)結(jié)合，積極關(guān)注治療原發(fā)病，才能長期鞏固療效。

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R255．6

A

1006-3250(2017)01-0051-02

2016-07-16

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81360543)-基于T細(xì)胞分化可塑性研究溫陽散寒除濕法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理;云南省科技計(jì)劃項(xiàng)目重點(diǎn)新產(chǎn)品開發(fā)計(jì)劃(2012BC010)-治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中藥、天然藥物6類新藥蠲痹顆粒臨床前研究;云南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013FZ196)-基于T細(xì)胞分化可塑性探討溫陽散寒除濕法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分子機(jī)制;國家中醫(yī)藥管理局云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派工作室建設(shè)項(xiàng)目(2013)

楊會(huì)軍(1985-)，男，甘肅渭源人，住院醫(yī)師，在讀博士，從事風(fēng)濕免疫類疾病發(fā)病機(jī)制與中藥防治研究。

△通訊作者:彭江云(1961-)，女，江西吉安人，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病的臨床與研究，Tel: 13099963399，E-mail:pengjiangyun@126．com。