冠狀動(dòng)脈造影后并發(fā)造影劑腦病一例

韓鏡

病例報(bào)告

冠狀動(dòng)脈造影后并發(fā)造影劑腦病一例

韓鏡

1 臨床資料

患者女，84歲，于2017-08-16 8:40主訴“間斷胸悶、心悸、氣短3個(gè)月”門診輪椅入心內(nèi)科。既往高血壓20余年；慢性支氣管炎20年；結(jié)腸息肉手術(shù)術(shù)后5年；無(wú)吸煙、飲酒史；無(wú)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)家族遺傳疾病。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，未見四肢肌力異常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性；心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心肌梗死四項(xiàng)陰性；血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.53×1012/L，血紅蛋白91g/L，紅細(xì)胞壓積29.30%，余正常；糖化血紅蛋白6.20%；生化全項(xiàng)及其他常規(guī)檢查均正常。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ級(jí)、高血壓2級(jí)（高危）。2017-08-18 9:00冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)中應(yīng)用優(yōu)維顯100 ml，左前降支未見狹窄，可見散在斑塊及鈣化，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流3級(jí)，余正常?；颊咝g(shù)中未訴不適，心率60次/min，血壓120/80 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），9:20欲拔除動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，左側(cè)肢體肌力為0，雙眼向右側(cè)凝視，急診頭顱計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢測(cè)未見明顯腦出血，10:12行雙側(cè)頸動(dòng)脈造影：頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈未見狹窄及出血，患者意識(shí)恢復(fù)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)。考慮患者頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔多發(fā)高密度影，造影劑腦??？蛛網(wǎng)膜下腔出血？頭顱動(dòng)脈成像未見大血管阻塞，頭顱核磁共振（MRI）未見蛛網(wǎng)膜下腔出血信號(hào)，初步診斷為造影劑腦病。10:55轉(zhuǎn)CCU，11:22、12:57、21:15、19日6:15出現(xiàn)癲癇發(fā)作，意識(shí)喪失，全身抽搐，予以口咽通氣道開放氣道，面罩吸氧，約束帶保護(hù)性約束四肢，留置右鎖骨下深靜脈置管及尿管，予以鎮(zhèn)靜、水化、抗癲癇、降顱壓等藥物治療，患者雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，肢體活動(dòng)異常，鎮(zhèn)靜狀態(tài)。18日20:00頭顱CT：腦組織腫脹明顯，右側(cè)較左側(cè)明顯，右側(cè)半球、左側(cè)額葉、左側(cè)枕葉明顯，蛛網(wǎng)膜下腔高密度影較前明顯吸收?；颊?9日6:30癲癇發(fā)作后出現(xiàn)心跳驟停，立即胸外按壓，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。血?dú)夥治鰌H 7.0，PCO226.3 mmHg，PO2174 mmHg，SO297.1%，K+3.3 mmol/L，cLac 12.9 mmol/L，測(cè)得中心靜脈壓（CVP）6 cmH2O，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分率92.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.62×1012/L，血紅蛋白67 g/L，紅細(xì)胞壓積23.60%，血小板計(jì)數(shù)298×109/L，心肌梗死四項(xiàng)：肌酸激酶同工酶15.24 ng/ml，肌紅蛋白2 620.00 ng/ml，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）0.122 ng/ml，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）1 659 pg/ml，降鈣素原7.52 ng/ml，體溫最高39.8℃，予以補(bǔ)鉀，糾酸，激素、抗生素靜點(diǎn)，冰毯降溫，紅細(xì)胞2 U靜脈點(diǎn)滴。20日頭顱CT：右側(cè)大腦半球明顯腫脹，較前對(duì)比腦溝內(nèi)高密度影明顯減少。21日頭顱CT：右側(cè)半球廣泛病變，水腫改善。21日20:00患者清醒，巴賓斯基征陰性，22日拔除氣管插管，去除冰毯。28日頭顱MRI：右側(cè)大腦半球廣泛皮質(zhì)下白質(zhì)變性；雙側(cè)放射冠區(qū)、半卵圓中心區(qū)及額頂葉皮層下多發(fā)腔隙性梗死灶及缺血灶，右側(cè)腦室后腳旁及右側(cè)頂葉皮層下新發(fā)梗塞灶；老年性腦萎縮，雙側(cè)上頜竇及乳突炎?；颊卟∏檩^平穩(wěn)，30日轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 討論

造影劑腦病（Contrast-induced encephalopathy，CIE）是一種由于使用血管造影劑而導(dǎo)致的急性、自限性、預(yù)后良好的短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。最近國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示行血管造影后CIE發(fā)病率為0.51%。研究發(fā)現(xiàn)造影劑高滲相關(guān)的化學(xué)毒性和直接的神經(jīng)毒性是CIE的發(fā)病基礎(chǔ)，高齡、高血壓等為高危因素。造影劑種類和劑量的選擇也是其發(fā)生的重要因素。CT出現(xiàn)異常的皮質(zhì)增強(qiáng)及腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔及紋狀體的對(duì)比增強(qiáng)。診斷CIE還須排除腦血栓栓塞和腦出血。該案例以精神障礙、癲癇發(fā)作為典型表現(xiàn)，有高齡、高血壓等高危因素，出現(xiàn)典型的CT表現(xiàn)，經(jīng)有效水化、降顱壓等治療后病情平穩(wěn)。該案例給筆者的啟發(fā)是謹(jǐn)慎選擇造影劑，準(zhǔn)確評(píng)估高危因素，迅速診斷，充分水化等可有效防治CIE。

100029 北京市，中日友好醫(yī)院 CCU

韓鏡 護(hù)師 學(xué)士 主要從事臨床護(hù)理 Email：848345927@qq.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1176-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.008

2017-01-20）

（編輯:許菁）