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    化濕升清法治療眩暈臨床體會*

    2017-01-15 13:49:51王建東黃小波
    中國中醫(yī)急癥 2017年8期
    關(guān)鍵詞:清陽升麻澤瀉

    王建東 黃小波

    (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京 100053)

    ·臨證體會·

    化濕升清法治療眩暈臨床體會*

    王建東 黃小波△

    (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京 100053)

    眩暈多發(fā)于中老年群體。中醫(yī)理論認為,若脾為濕困,清陽不升,頭面五官不得濡養(yǎng),則發(fā)為眩暈。其臨床多表現(xiàn)為頭暈,伴乏力嗜睡、耳鳴健忘、舌苔膩等。臨床使用清震湯合澤瀉湯加味,化濕升清,取得了較好的療效。

    眩暈 脾主升清 化濕升清法 臨床體會

    眩暈的病因繁多而復(fù)雜,可涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科、眼科及骨科等諸多領(lǐng)域[1-4]。本病多見于中老年群體,古人云“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”,指出了眩暈和中風(fēng)之間的關(guān)系,即眩暈可能是腦血管疾病的早期癥狀,治療不及時往往會引起較為嚴重的后果[5-6],應(yīng)當(dāng)引起重視。筆者臨床體會,本病常見的中醫(yī)證型包括氣血不足證、腎精虧虛證、肝陽上亢證、濕阻中焦證等[7],而其中濕阻中焦證較為多見。臨床以化濕升清法治療,取得了較好的臨床療效。茲總結(jié)如下。

    1 化濕升清法治療眩暈理論探源

    1.1 濕邪是眩暈的核心病理因素 眩暈最早的記載可以上溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤耙蛴跐瘢兹绻??!笆兹绻奔椿颊吒杏X頭如物裹,表現(xiàn)為頭暈、頭蒙,不清醒的感覺,強調(diào)了濕邪在眩暈發(fā)病中的核心地位,奠定了從濕論治眩暈的理論基礎(chǔ)。到了東漢時期,張仲景在《傷寒雜病論》中提出了痰飲為患導(dǎo)致眩暈的理法方藥?!秱摗け嫣柌∶}證并治中第六》云“傷寒,若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,提出了苓桂術(shù)甘湯及澤瀉湯治療眩暈,以及溫藥在痰飲病治療中的應(yīng)用等,對后世醫(yī)家從痰飲水濕治療眩暈具有重要的指導(dǎo)意義[8-9]。

    1.2 化濕升清法是治療眩暈的基本大法 《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,指出了脾氣“升發(fā)”及“散精”的特性,后代醫(yī)家以此為基礎(chǔ)將脾的功能特點概括為“脾主升清”,即脾氣的升發(fā)功能對于全身水谷精微代謝具有調(diào)節(jié)功能[10]。故《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅”。這里血氣上注頭面即是借助“脾主升清”功能得以實現(xiàn)的。血氣上注,頭面及五官得養(yǎng),則“七竅空明”,神清氣爽。對此,清朝名醫(yī)黃元御有過精辟的論述,他在《四圣心源·七竅解》中說“耳目者,清陽之門戶者也。清陽上達則七竅空明,濁陰上逆則五官晦窒”。肯定了脾氣升清對于氣、血、津液等精微物質(zhì)具有轉(zhuǎn)運并上輸心肺頭目之功,從而保證了人體正常的功能活動[11]。

    而病理上,若脾為濕困,失其健運、升清之職,清陽不得上養(yǎng)頭目,則“五官晦窒”,眩暈?zāi)俗?。臨床患者多主訴頭暈,或伴天旋地轉(zhuǎn)感覺,乏力嗜睡,或耳鳴,或健忘,或腹脹、大便黏滯不爽,舌苔膩等,治當(dāng)化濕升清,以恢復(fù)脾胃升清降濁的生理機能,使“清陽出上竅,濁陰出下竅”,清濁各安其位則神明自得。

    歷史上首次從脾胃升降來治療眩暈者當(dāng)推金代醫(yī)家李東垣,其創(chuàng)立的除風(fēng)濕羌活湯就充分體現(xiàn)了這種思想。該方以柴胡、升麻、羌活、防風(fēng)鼓舞脾胃清陽升騰于上,且“風(fēng)能勝濕”,升陽之中兼具化濕之功,而又有黃連、豬苓、澤瀉等瀉濁陰于下,復(fù)稍加黃芪、甘草健脾益氣,使脾氣健旺,自能主持中焦氣機升降[12]。治療中焦?jié)袷?dǎo)致的眩暈、肢麻等,為后世醫(yī)家所常用[13]。

    2 化濕升清法治療眩暈臨床應(yīng)用探討

    基于以上論述,濕阻中焦、清陽不升是眩暈的病機之一,治當(dāng)化濕升清,采用清震湯合澤瀉湯加味治療。基本方:蒼術(shù)15 g,升麻10 g,荷葉15 g,澤瀉30 g,炒白術(shù)10 g,羌活10 g,肉桂6 g。加減:伴有胃脘脹滿、不思飲食者,去澤瀉、白術(shù),加白豆蔻10 g,厚樸15 g以理氣消脹;伴腸鳴腹瀉者,加防風(fēng)10 g,生薏苡仁30 g以加強健脾勝濕之功;伴下肢腫者,加漢防己10 g,川牛膝15 g以加強利水消腫;頭暈伴腰膝酸軟者,加天麻12 g,炒杜仲15 g,懷牛膝15 g以補腎平肝;伴健忘、不寐者,加遠志12 g,石菖蒲15 g以化痰開竅、交通心腎。

    本方以清震湯、澤瀉湯為基本方。其中,清震湯出自金代醫(yī)家劉河間《素問病機氣宜保命集》。原方升麻、蒼術(shù)各一兩,干荷葉一張,為末,每服五錢,治雷頭風(fēng),癥見頭面疙瘩腫痛、頭痛、頭脹、頭中或有響聲等。而此處用清震湯乃取蒼術(shù)辛散氣雄,健脾燥濕,《本草從新》稱蒼術(shù)能“燥胃強脾,發(fā)汗除濕,升發(fā)胃中陽氣”;升麻升舉清陽,“引胃氣上騰而復(fù)其本位,便是行春升之令”。(《脾胃論》)荷葉健脾化濕,升胃中清氣,《本草綱目》謂荷葉能“生發(fā)元氣,裨助脾胃”。三者為伍健脾化濕之中又能升舉脾胃清氣,化濕升清。近代亦有醫(yī)家活用本方治療各種頭目疾病,如滬上名醫(yī)范文虎以此方治濕阻脾陽之多種病證,效如桴鼓[14];現(xiàn)代醫(yī)家路志正亦用本方加味治療痰濕內(nèi)郁之眩暈頭痛,療效顯著[15],皆取其燥濕、健脾、升清之功。畢竟水濕為患,故又取澤瀉湯之澤瀉化濕利水,使水濕之邪從下焦而走,白術(shù)崇土制水,祛邪而不傷正;復(fù)加入羌活,因風(fēng)能勝濕,且風(fēng)藥能載清氣上達頭目;“治痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,故又稍加肉桂,啟動膀胱氣化。全方暢達中焦、化濕升清,使清濁各安其位,對于濕阻中焦、清陽不升之眩暈,療效顯著。

    3 病案舉隅

    患某,女性,68歲。2015年6月18日初診。主訴:眩暈半年,加重1個月。半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,勞則加重,未經(jīng)系統(tǒng)診斷和治療??淘\:頭暈,有時伴天旋地轉(zhuǎn)的感覺,發(fā)則站立不穩(wěn),伴頭脹,健忘,勞累后頭暈更甚,略感腰酸,無乏力及口渴口苦等,平素飲食貪涼,納少、胃脹,大便日2~3次,質(zhì)稀,舌淡苔薄白略膩,脈弦細。辨證為脾虛濕阻、清陽不升,治法當(dāng)健脾化濕、升舉清陽。處方:蒼術(shù)15 g,升麻10 g,荷葉15 g,澤瀉30 g,炒白術(shù)15 g,遠志12 g,石菖蒲15 g,懷牛膝15 g,炒杜仲15 g,肉桂6 g,炮姜10 g,厚樸10 g,砂仁6 g。14劑,水煎服,日1劑,分兩次服。2015年7月7日復(fù)診:頭暈、胃脹等明顯減輕,納增,上方減厚樸、炮姜,澤瀉改為15 g,繼服14劑。后以上方加減治療,病情持續(xù)改善,服藥至2個月時諸癥基本消失,疾病告愈。

    按語:本案患者主訴頭暈,頭脹,健忘,腹脹便溏,舌苔薄膩,脈弦細,辨證為脾虛濕阻、清陽不升。由于患者平素飲食貪涼,脾陽暗傷,脾失健運,濕氣乃生,清陽不得上養(yǎng)頭目,故眩暈、健忘;中焦寒濕,脾失健運,故腹脹、便溏、乏力;舌脈亦是寒濕之征。綜上所述,本案治當(dāng)健脾化濕,升舉清陽。方中蒼術(shù)、升麻、荷葉運脾化濕、升舉清陽;澤瀉、白術(shù)健脾化濕,崇土治水,共為主藥。以其濕重較甚,故重用澤瀉。輔以肉桂、炮姜溫養(yǎng)中焦;厚樸、砂仁理氣消脹、暢達中焦?;颊咂剿匮幔湎略澨摽芍?,故去羌活,以減升提之力,另加懷牛膝、炒杜仲補腎強腰膝。濕氣既生,阻塞腦絡(luò),則健忘、不寐,故又加遠志、石菖蒲開竅化痰、交通心腎。全方健脾化濕、升舉清陽,故收效理想。

    此外,筆者認為眩暈雖多見于腦血管病、頸椎病等疾病中,但臨床不應(yīng)囿于以上診斷而動輒使用大量活血化瘀之品,還當(dāng)根據(jù)辨證論治原則,“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。觀本案即未使用一味活血藥而獲效可知。

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,中華神經(jīng)科雜志編輯委員會.眩暈診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(5):369-374.

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    R255.3

    A

    1004-745X(2017)08-1496-02

    10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.058

    2016-05-10)

    國家自然科學(xué)基金資助項目(81574036);北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃(2013-2-31)

    △通信作者(電子郵箱:huangXiaobo@bjgn.org)

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