面癱臨床評價方法的研究進展①

鄧永安，郭家奎，于金棟，王東平，孫熙罡，林翠茹

面癱臨床評價方法的研究進展①

鄧永安1，郭家奎2，于金棟2，王東平2，孫熙罡2，林翠茹2

面癱臨床評價方法可分為功能評價量表、神經電生理檢測及面癱計算機評價系統(tǒng)三大類。常用功能評價量表包括House-Brackmann分級量表(HBGS)、Burres-Fisch面神經評分系統(tǒng)、Nottingham系統(tǒng)、Sunnybrook面癱分級系統(tǒng)(SFGS)、面神經麻痹程度分級量表、面部殘疾指數(shù)(FDI)及臨床面癱評價(FaCE)量表等。常用神經電生理檢測包括面肌電圖(EMG)、神經電圖(ENoG)、瞬目反射(BR)、神經興奮性試驗(NET)等。計算機面神經功能評價系統(tǒng)根據(jù)傳感器的不同，主要分為基于紅外熱像技術的計算機評價系統(tǒng)及基于生物醫(yī)學圖像識別技術的計算機評價系統(tǒng)。本文從評價的敏感性、穩(wěn)定性、準確性、易操作性及經濟學等角度對上述常用面癱評價方法進行分析。

面癱；臨床評價；方法；綜述

面癱屬臨床常見病，不僅會導致面部感覺和運動功能障礙，還會影響容貌，給患者軀體和心理造成雙重傷害；而早期準確評估面神經及肌肉功能，對于制定最佳治療方案、評估預后均具有重要意義。目前常用的面癱評價方法包括功能量表、神經電生理檢測及面癱計算機評價系統(tǒng)等。本文對上述評價方法的研究概況及優(yōu)缺點做簡要分析。

1 功能評價量表

量表作為一種相對簡單易操作的評價工具，在面癱評價中被廣泛應用，目前常用的量表有House-Brackmann分級量表(House-Brackmann Grading System,HBGS)、Burres-Fisch 面神經評分系統(tǒng)(Burres-Fischfacial Nerve Scoring System)、Nottingham系統(tǒng)(Nottingham System)、Sunnybrook面癱分級系統(tǒng)(Sunnybrook Facial Grading System,SFGS)、面神經麻痹程度分級量表、面部殘疾指數(shù)(Facial Disability Index,FDI)及臨床面癱評價(Facial Clinimetric Evaluation,FaCE)量表等，這些量表在評價面癱靜態(tài)、動態(tài)、繼發(fā)性損害及社會心理狀態(tài)方面各有側重，在易操作性、客觀性、穩(wěn)定性等方面各有優(yōu)劣。

1.1 面癱運動功能評價量表

1.1.1 HBGS

HBGS于1985年被首次提出[1]，是目前評價面癱的最常用量表之一，分為總體評分和局部評分兩部分。該量表通過對面癱患者前額、眼、頰和口角靜態(tài)、動態(tài)及聯(lián)帶運動的評估來評價患者的面神經運動功能，簡單易操作，被臨床研究者廣泛應用。

缺點與不足：①由于該量表總體評分部分將前額、眼、頰和口角的動靜態(tài)情況相關聯(lián)，使得在實際評價中存在一定困難，因為面部各區(qū)域(額、眼、頰和口角)的損傷程度雖大多具有平行性，但仍有部分患者各區(qū)域的損傷程度輕重不同，與總體評分的各級描述均不相符，需要評測者綜合其他區(qū)域的運動情況做主觀取舍，確定總體分級，這大大降低了總體評分的客觀性和準確性，使得總體評分和局部評分相符率降低，Yen等[2]的研究也證明了這一點；②筆者在使用時發(fā)現(xiàn)，該量表局部評分分級欠精細，在療效評價中很難反映細微變化，靈敏性較差。

1.1.2 Burres-Fisch面神經評分系統(tǒng)及Nottingham系統(tǒng)

Burres-Fisch面神經評分系統(tǒng)于1986年由Burres和Fisch共同提出，現(xiàn)又稱線性測量指數(shù)。該量表對評價指標進行了量化，評價更加客觀準確，易于比較。

缺點與不足：①整個評價需要在面部設立9個點，經過7個步驟的測量和計算才能得出評分，因此相對其他量表顯得繁瑣、費時；②聯(lián)帶運動很可能會影響測量數(shù)據(jù)，對評價結果造成干擾[3]。

考慮到Burres-Fisch面神經評分系統(tǒng)的不足，Murty等于1994年提出Nottingham系統(tǒng)，在Burres-Fisch面神經評分系統(tǒng)基礎上簡化測量內容，增加繼發(fā)性改變(痙攣、聯(lián)動等情況)、淚液分泌及舌味覺變化的評估，使量表更加完善，縮短了量表評估時間。但這兩個量表有一個共同缺陷就是不適于雙側面癱的患者。

1.1.3 SFGS及其補充

SFGS是由Ross等[4]在1996年提出的一種新的面神經功能綜合性評分法，該量表從動靜態(tài)兩方面對面神經功能做了較綜合細致的評價，尤其是在動態(tài)功能評分部分，對抬額、閉眼、微笑、聳鼻及唇吸吮五個動作及其聯(lián)帶運動做了較精細的評估。Ross等通過研究證明，其敏感性、信度及效度令人滿意。Neely等[5]認為該量表各級之間的選擇對于測評者存在一定的困難和不確定性，因此，首次為該表制定了更加明確的分級標準，對各級進行明確定義說明，使組內相關系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient,ICC)由原來的0.890提升到0.927，這對于測評者快速、準確、客觀評分具有更好的指導意義。

缺點與不足：對繼發(fā)性面神經損傷評估只引入了聯(lián)動一項后遺癥，而面肌痙攣及鱷魚淚等其他并發(fā)癥則未被考慮。

1.1.4面神經麻痹程度分級量表

該量表是由國內學者楊萬章在2005年首先提出，目前已被國內學者廣泛應用。量表將抬額、閉眼、皺眉等10項面部表情動作的完成度分為正常(10分)、減弱(7.5分、5.0分、2.5分)、消失(0分)五個等級，相關研究表明，該量表面癱評定標準的分級評定具有良好的評定員內部和評定員之間的重測信度，與HBGS具有較高的相關性[6]。

缺點與不足：①雖然分級較細，但減弱項的2.5分、5分、7.5分三項無明確界定，測評人員很難準確把握，這大大降低了量表的客觀性和準確性；②缺少對聯(lián)動等繼發(fā)性損害評價，因此筆者認為該量表更適于急性期面癱分級及療效評價。

1.2 面癱生活質量評價量表

1.2.1 FDI

FDI是一種與面部神經肌肉功能有關的軀體殘疾和社會心理的簡單自評式問卷，是評價面部神經肌肉系統(tǒng)疾病患者生活能力的主要量表之一，分為軀體功能評分和社會生活功能評分兩大部分(各5項)。Vanswearingen等[7]的研究證實，F(xiàn)DI在評價面神經疾患患者的生理損傷、功能失用及心理損傷方面優(yōu)于SF-36量表，其信度及效度令人滿意。

缺點與不足：①主觀性較強，患者的生活習慣、既往健康狀況、社會適應能力等對測評結果尤其是社會功能評分干擾較大，導致部分患者面神經的損害程度與FDI評分缺乏關聯(lián)性和一致性；②該量表問題答案選項欠具體，患者很難準確把握。例如在社會功能評分部分，答案選項包括“所有時間”“大部分時間”“相當部分時間”“有時”“少許時間”“沒有”等6個級別，但這些描述均未量化，這就造成患者不能準確自我評分；③有學者[8]認為，該量表并非為評價面神經麻痹患者生活質量的專用評測工具，其針對性較差，而筆者通過查閱相關資料[7]，發(fā)現(xiàn)該量表是對患者近1個月軀體和社會心理狀態(tài)的評價，因此并不適于病情發(fā)展較快的急性期周圍性面癱的評價。

1.2.2 FaCE量表

FaCE量表是由美國哈佛大學醫(yī)學院麻省眼耳鼻喉醫(yī)院和貝勒醫(yī)學院耳鼻咽喉科合作研制，于2001年首次發(fā)表。該量表共計15個條目(分值0～5分)，包含面部運動、面部感覺、口腔功能、眼睛感覺、淚液分泌、社會功能等6個維度，通過公式計算總體及各維度的分值(0～100分)，分值越低表明健康狀況越差，而各維度的評價能夠彌補HBGS、SFGS量表等功能評價量表所忽略的信息，幫助臨床醫(yī)生明確患者需要治療或處理的特定方面，并做出更具針對性的治療[8]。研究證實[9-10]，F(xiàn)aCE量表對于面癱患者具有良好的內部一致性和重測信度。李陽等[11]通過對FaCE量表的引進、翻譯和調試，形成中文版FaCE量表，嚴格測試證明中文版FaCE量表具有良好的可行性、信度、效度和反應性。

缺點和不足：FaCE量表在國內引入較晚，目前國內臨床研究應用較少，中文版FaCE量表可靠性有待進一步驗證。

2 神經電生理檢測

神經電生理檢測作為一種客觀的檢查方法，對特發(fā)性面神經麻痹診斷和預后判斷具有重要意義。目前在此方面常用的檢查方法包括面肌電圖(electromyogram,EMG)、神經電圖(electroneurography,ENoG)、瞬目反射(blink reflex,BR)、神經興奮性試驗(nerve excitability test,NET)等。

2.1 面肌電圖

面肌電圖主要檢查整個運動系統(tǒng)尤其是下運動神經元的功能狀態(tài)，能夠反映面神經的連續(xù)性。許多臨床研究[12-13]的證實，面肌電圖可以判斷面神經損傷類型及程度，判斷預后。當面神經脫髓鞘病變時，面肌電圖多表現(xiàn)為插入電位延長，募集電位干擾程度減弱；當面神經軸索斷裂時，面肌電圖多表現(xiàn)為運動單位電位波幅降低；而當失神經支配2～3周后，肌電圖可記錄到纖顫電位、正銳波等自發(fā)電位，往往提示預后不良。

但面肌電圖屬于有創(chuàng)檢查，且操作相對復雜，在此背景下，表面肌電圖(surface electromyogram,sEMG)逐漸得到廣泛應用。sEMG是通過從肌肉表面引導和記錄在肌肉活動時神經肌肉系統(tǒng)生物電變化的一種電生理評價方法，具有無創(chuàng)、方便、客觀等優(yōu)點?；冀染礁?root-mean-square,RMS)比值是目前sEMG評價面癱的常用指標，比值越小，面癱程度越重。有不少臨床研究[14-16]結果顯示，sEMG與HBGS對于面癱的評估具有較好的一致性。但在臨床實際操作中，尚存在著電極貼放位置不統(tǒng)一，干擾因素較多等問題。

2.2 ENoG

ENoG是對出自莖乳孔的面神經干施以電刺激，從其各周圍支支配的表情肌記錄整塊肌肉的復合動作電位來判斷周圍性面神經損傷程度的電生理學檢查方法。神經傳導潛伏期尤其是M波波幅改變是目前ENoG判斷預后最有意義的指標，當面神經損害時，ENoG會出現(xiàn)潛伏期延長，波幅降低。湯曉芙[17]認為，患健側對比M波波幅下降＞50%，則預后較好。林瑞聲等[18]對92例特發(fā)性面癱患者進行ENoG檢測，結果患健側波幅比＜30%的17例患者中有11例患者留有面癱體征，而患健側波幅比＞30%的66例患者中51例患者體征基本恢復，說明患健側波幅比值對預后判斷具有重要參考價值。

2.3 瞬目反射

瞬目反射是通過面部叩打、光、音、角膜以及電刺激，借助于三叉神經來刺激腦干的面神經核運動神經元所誘發(fā)的保護性反射，是一種無創(chuàng)性的客觀電生理檢測指標。其敏感性明顯優(yōu)于面肌電圖，不少研究表明[19-21]，周圍性面神經麻痹患者瞬目反射異常率達100%，敏感性非常高。此外，結合ENoG檢測，在除外三叉神經受損的情況下，R1與M波波幅潛伏期比值(R1/M)有助于確定面神經損害部位[22]。

但瞬目反射對面癱程度判斷及預后評估的參考價值，各學者意見不一。戴曉蓉等[20]對109例急性期周圍性面神經麻痹患者進行瞬目反射檢測，發(fā)現(xiàn)預后好組與預后差組比較無顯著性差異，認為瞬目反射各波消失不能作為判斷預后的電生理指標。謝丹丹等[21]根據(jù)瞬目反射異常類型將58例貝爾麻痹患者分為完全傳導阻滯組(各波缺如)及不完全傳導阻滯組，經治療后不完全傳導阻滯組好轉率高于完全傳導阻滯組，這與冼珊等[23]的研究結果及結論一致。余青云等[24]應用瞬目反射檢測對25例貝爾麻痹患者進行面癱程度分級，經Fisher精確概率法分析，與HBGS分級一致?？傮w來說，瞬目反射對于周圍性面癱檢測敏感性已得到業(yè)內學者的公認，但其對預后評估的參考意義尚需大樣本、多中心的臨床研究證實。

2.4 NET

NET是測定引起肌肉收縮的最小電流刺激強度(興奮閾)， 并與健側對比，從而判斷受試者肌肉神經功能的一種檢測方 法。資料顯示，一般患健側閾電流差值＜3.5 mA提示神經生理 性阻滯，預后較好；患健側閾電流差＞3.5 mA則考慮有部分神 經變性，預后較差。其優(yōu)點在于操作簡便，儀器設備簡單，便 于推廣應用。但在測定過程中，需要人肉眼觀察肌肉的收縮情 況，存在一定的主觀性。 以上電生理檢查方法各有優(yōu)劣，因此很多學者認為，合理 聯(lián)合選用神經電生理檢查方法對于全面客觀地評價面神經損害 的程度及部位，并提高敏感性、準確性[25-27]。

3 計算機面神經功能評價系統(tǒng)

計算機面神經功能評價系統(tǒng)是通過傳感器接受患者面部信 息，并對患者面部信息進行量化處理，通過患健側的不對稱度 對面癱進行分級的一種自動評價方法。根據(jù)傳感器的不同，目 前主要有基于紅外熱像技術的計算機評價系統(tǒng)及基于生物醫(yī)學 圖像識別技術的計算機評價系統(tǒng)。

3.1 基于紅外熱像技術的面神經功能評估系統(tǒng)

紅外熱像技術是利用紅外熱像儀攝取人體的溫度分布，并 經熱成像技術形成熱像圖來研究診斷疾病的一種影像學方法。 研究表明，面癱的紅外熱像呈現(xiàn)不對稱性的特點，兩側面部溫 度差別與面癱病情嚴重程度及病程長短有關[28]，因此面部兩側 局部對稱區(qū)域的溫度差別大小可以反映面癱的病情程度。高宇 紅等[29]對40例急性期周圍性面癱患者針刺治療前后頭部遠紅外 熱像圖中兩側額區(qū)、內眥區(qū)、眶上區(qū)、面頰區(qū)及舌區(qū)5個測溫 區(qū)的輻射熱溫度值進行采集及統(tǒng)計分析，結果顯示，進行針刺 治療的急性周圍性面癱患者上述區(qū)域的溫差較治療前明顯減小(P＜0.05)，提示采集該熱能所形成的遠紅外熱像圖，可較好地 反映頭面部供血狀態(tài)及代謝水平變化，為臨床提供周圍性面癱 療效動態(tài)觀察的評估指標。劉旭龍等[30]的研究表明，其采用徑 向基神經網絡作為面神經動能分類器的紅外熱成像輔助面神經 功能自動評估方法，面部感興趣區(qū)定位準確率高達90%以上， 面神經功能自動分類準確率高達94.10%，已達醫(yī)學臨床應用 標準。

3.2 基于生物醫(yī)學圖像識別技術的計算機評價系統(tǒng)

基于生物醫(yī)學圖像識別技術的計算機評價系統(tǒng)是利用數(shù)碼 相機等專業(yè)設備采集患者面部表情動作圖像序列，通過計算機 圖像識別技術對這些圖像序列進行處理和特征采集，并通過分 類器進行分析評分的一種面癱評價方法。該方法較量表具有快 捷、方便、客觀等優(yōu)勢，目前已成為國內外面癱評價領域的研 究熱點。He等[31]采用基于局部二值模式(local binary patterns,LBP)的生物醫(yī)學圖像識別技術的自動評估系統(tǒng)對197例面癱圖 像進行評估，分級準確率達到94%左右。吳昊等[32]用自主研發(fā) 的計算機評價系統(tǒng)及HBGS對面癱患者進行評估，選取189例 次測量結果進行統(tǒng)計分析對比，結果整體和各局部等級相關系 數(shù)均＞0.7，說明面神經功能計算機評價系統(tǒng)與HBGS具有較高的相關性。

但是以上兩種計算機評價系統(tǒng)的面部觀測點定位方式、軟件算法(圖像處理及分類器)及參數(shù)標準各異，缺乏統(tǒng)一標準及廣泛的臨床應用，其準確性、靈敏性、穩(wěn)定性尚待進一步驗證。但可以肯定的是，隨著計算機技術的成熟，軟件算法的優(yōu)化與完善，評價標準的統(tǒng)一，具有高效率、客觀等優(yōu)勢的面癱計算機評價系統(tǒng)必將在面癱評價領域得到廣泛應用。

4 其他

除上述方法之外，面癱評價方法還包括磁共振水成像檢查技術、鐙骨肌反射等方法，由于研究文獻不足、臨床應用較少及筆者自身水平等因素未被列入進行具體分析。

5 小結

目前關于面癱評價方法眾多，但尚無統(tǒng)一標準，以上面癱評價方法在敏感性、準確性、穩(wěn)定性、易行性及經濟學方面各有側重和不足。因此在臨床治療及研究中，評價人員需根據(jù)患者病情(面癱類型、嚴重程度及面癱所處階段等)、經濟水平及評價目的選用最佳評價方法組合。

為保證面癱評價的準確性及全面性，筆者建議以下幾點：①在條件允許的情況下，可根據(jù)上述各方法的特點，適當聯(lián)用兩種及以上評價方法，彌補各自的不足；②盡量選用目前技術比較成熟的或業(yè)內學者公認的評價方法，保證研究結果可信度的同時，利于數(shù)據(jù)的橫向比較；③在量表評價中，生活質量及心理健康狀況評價是目前臨床研究所欠缺和忽視的，因此在關注面癱患者面部生理病理變化的同時，適當增加對患者生活質量問題的評價有助于臨床醫(yī)生及研究者獲得更加準確全面的疾病信息，從而制定出更加完善、更具針對性的治療方案。

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Advance in Clinical Evaluation Methods of Facial Paralysis(review)

DENG Yong-an1,GUO Jia-kui2,YU Jin-dong2,WANG Dong-ping2,SUN Xi-gang2,LIN Cui-ru2
1.Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300100,China;2.Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China

LIN Cui-ru.E-mail:linda7675@163.com

The clinical evaluation methods of facial paralysis can be divided into functional evaluation scales,neuro-electrophysiological tests and computer evaluation systems.The commonly used function evaluation scales include House-Brackmann Grading Scale(HBGS),Burres-Fisch Facial Nerve Scoring System,Nottingham System,Sunnybrook facial grading System(SFGS),Degree of Facial Nerve Paralysis Hierarchical Scale,Facial Disability Index(FDI)and Facial Clinimetric Evaluation(FaCE)Scale,etc.Neuro-electrophysiological tests mainly consist of facial electromyography(EMG),electroneurography(ENoG),blink reflex(BR),and neural excitatory test(NET),etc.The computer evaluation system based on the sensor is mainly divided into the computer evaluation system based on infrared thermal image technology and the computer evaluation system based on biomedicine image recognition.This article briefly summarized the existing methods of facial paralysis evaluation in terms of sensitivity,stability,accuracy,ease of operation and economics.

facial paralysis;clinical evaluation;methods;review

R745.1

A

1006-9771(2017)12-1407-04

[本文著錄格式]鄧永安，郭家奎，于金棟，等.面癱臨床評價方法的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2017,23(12):1407-1410.

CITED AS:Deng YA,Guo JK,Yu JD,et al.Advance in clinical evaluation methods of facial paralysis(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(12):1407-1410.

天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會項目(No.2015119)。

1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津市300100；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津市300150。作者簡介：鄧永安(1990-)，男，漢族，湖北恩施市人，碩士研究生，主要研究方向：腦病的針灸治療。通訊作者：林翠茹。E-mail:linda7675@163.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.12.008

2017-08-21

2017-11-08)