病毒性心肌炎中醫(yī)辨證論治近況纂要

符佳美周亞濱孫 靜△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

病毒性心肌炎中醫(yī)辨證論治近況纂要

符佳美1周亞濱2孫 靜2△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

多年來中醫(yī)藥治療心血管病通過不斷實踐與創(chuàng)新其療效逐漸被認可，尤其治療病毒性心肌炎采取標本兼治方法，去除病邪同時調(diào)補機體抵抗外邪?，F(xiàn)代社會人們的生活壓力、環(huán)境、作息等因素與抵抗外邪能力息息相關，各方面因素導致病毒性心肌炎仍為高發(fā)。本文從病因病機、中醫(yī)辨病辨證以及治療等方面闡述中醫(yī)藥在病毒性心肌炎中的療效和發(fā)展近況，從中發(fā)現(xiàn)不足以供醫(yī)者深入探究，為中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎取得新突破提供依據(jù)。

病毒性心肌炎 中醫(yī)辨治 近況

病毒性心肌炎（VMC）是機體感染嗜心性病毒并在心肌細胞內(nèi)復制引發(fā)的心肌彌漫性或局限性炎癥改變。目前已發(fā)現(xiàn)20余種病毒可引起VMC，其中以來源于腸道感染的柯薩奇（Coxsackie）病毒和源于上呼吸道感染的艾可（ECHO）病毒最為常見。VMC好發(fā)于各年齡段，兒童和40歲以下成年人的居多，病毒感染并非都會引起心肌炎，有些即使心臟受累也常呈亞臨床經(jīng)過，所以該病的發(fā)病率尚不能得出確切結論但目前仍有增高趨勢。單純西藥對癥治療效果不佳且有一定副作用，近年來，通過大量科學研究證實中醫(yī)藥治療VMC收效顯著并可與西醫(yī)治療相輔相成。本文將近年來中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎近況做一綜述。

1 病因病機

現(xiàn)代臨床上醫(yī)家們對本病病因病機的認識總體上頗為相似，大體認為本病的直接致病因素為外感邪毒，如濕熱之邪、風熱之邪、時疫熱毒或其他六淫之邪入里化熱而損傷機體，本病為本虛標實證，本虛和標實分別指氣陰兩虛和外感邪毒，其病機主要為邪毒侵心［1-2］。張俊婷認為外邪犯肺入里化熱侵心臟，耗傷氣血陰陽是引發(fā)疾病的關鍵，而病機變化可以因?qū)嵵绿摶蛞蛞蛱撝聦?，在VMC發(fā)病初期以實癥為主，中后期表現(xiàn)為虛實夾雜甚或以虛癥為主，其主要病機為氣陰兩虛、心血瘀阻［3］。姜浩等認為其病機可概括為：肺衛(wèi)受風熱毒邪所犯，內(nèi)舍于心；濕熱邪毒蘊結于腸胃傳于心臟；外感邪毒日久，損及氣陰所致久病入絡［4］。中醫(yī)學中認為VMC因平素體虛，衛(wèi)表不固，溫熱毒邪得以乘虛而入先犯肺后侵心日久導致心臟受累。

2 中醫(yī)辨病辨證

辨證論治是中醫(yī)臨床診治之精髓，其中辨證即為識證的過程，是疾病診治的重要因素，然而不能僅以辨證為重，先辨病繼而辨證，二者不可偏廢，關于辨證各醫(yī)家側(cè)重之處有所不同，相繼提出各自見解但尚未形成統(tǒng)一標準。

2.1 分型而論 經(jīng)過后世醫(yī)家對疾病的不斷認識并結合循證醫(yī)學逐步深入探究，對疾病的劃分越來越具體化，醫(yī)家們總結出諸多結論。王振濤認為本病病因病機可歸納為“毒”“虛”“瘀”3點，VMC慢性期心肌纖維化主要病因為氣陰兩虛，瘀血阻絡，熱毒留戀并將病毒性心肌炎分為3型即：熱毒稽留、氣陰兩虛、瘀血阻絡［5］。孫永輝等從脈絡學說論治VMC，以其發(fā)病因素和病理變化作為依據(jù)提出氣陰兩虛，脈絡瘀阻為其基本病機，以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡為治則，通過辨證將本病分為4型：風熱外襲，耗傷氣陰；氣陰兩虛型；陰陽兩虛型；陽虛絡瘀型［6］。王巍對30例VMC患者的中醫(yī)治療方法進行研究，大體分5型：外感溫毒，脾胃濕熱，氣陰兩虛，氣虛血瘀，心陽虛衰［7］。陳泉峰將本病分為6型，即：熱毒犯心證，陽虛水泛證，心陽虛衰證，氣陰兩虛證，痰濁阻滯證，心血痹阻證［8］。

2.2 分期而論 相關研究結論表明分期論治利于VMC的近期病情緩解也可使遠期預后得到改善從而降低復發(fā)率。焦衛(wèi)東等認為根據(jù)VMC病機特點可分為起病初期和疾病后期2個階段，起病初期多由于邪毒熾盛，侵襲心脈，繼而形成痰、瘀、熱、滯、毒等交結的復雜情況，屬實證或以實證為主；疾病后期因痰、瘀、熱、滯、毒等交結日久終致成正氣受損、氣陰兩虛的病機，屬虛證或虛實夾雜［9］。陳水齡等認為心肝在經(jīng)絡、生理、病理等方面聯(lián)系密切并從心肝論治病毒性心肌炎，認為發(fā)病初期應清熱解毒，咽心同治，避免溫熱毒邪留戀同時加入解毒利咽之品以防病毒從咽入血侵襲心臟；慢性期重視活血化瘀，保護心肌，防止損傷；遷延期以益氣養(yǎng)陰、柔心復脈為主［10］。左強等將66例患者隨機分組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎上進行中醫(yī)分期論治，辨治上分為兩個階段：第1階段，以去邪為主兼顧養(yǎng)陰扶正；第2階段應采取益氣養(yǎng)陰為主要治法兼顧清除余邪，結果證明辨證分期治療可使近期病情得到緩解，還能改善遠期預后［11］。

2.3 從六經(jīng)辨證 亦有醫(yī)家提出六經(jīng)辨證治療VMC。羅陸一認為，病毒性心肌炎屬外感病，《傷寒論》為中醫(yī)治療外感疾病之精髓，按傷寒所論為邪在六經(jīng)，辨證可分為：1）太陽?。汗鹬C，葛根黃芩黃連湯證，麻黃杏仁甘草石膏湯證，炙甘草湯證，茯苓桂枝白術甘草湯證，小建中湯證，小陷胸湯證，桃核承氣湯證，抵擋湯證。2）陽明病：竹葉石膏湯證，白虎加人參湯證。3）少陽?。盒〔窈鷾C，半夏瀉心湯證，柴胡加龍骨牡蠣湯證。4）太陰?。豪碇袦C。5）厥陰?。郝辄S升麻湯證，干姜黃芩黃連人參湯證。6）少陰?。核哪鏈C［12］。

2.4 從溫病學論 自明清以后溫病學派興起，則有醫(yī)家運用溫病理論思想治療VMC。張明雪用這一理論治療VMC經(jīng)驗中認為其發(fā)病之根在于正虛，起病直接原因為感受溫熱毒邪，在諸多內(nèi)外因素影響下，外邪侵心從而發(fā)病，將本病分為熱毒熾盛、大氣下陷、氣陰兩傷、陽虛痰阻、氣虛血瘀等證類并從溫病入手論治。王重［14］認為病毒性心肌炎與感受溫熱毒邪相關，病程中始終有“熱郁”存在，由此運用溫病理論治療VMC應以“透熱宣郁”為重。六經(jīng)辨證與溫病學辨證將經(jīng)典中的思想得以升華，為更好的診治疾病奠定的基礎［13］。

3 治 療

3.1 經(jīng)方 經(jīng)方是我國古代經(jīng)典醫(yī)學著作，其中方藥作為醫(yī)學藍本傳承至今。服用柴胡桂枝湯隨癥加減配合西醫(yī)治療，在中醫(yī)證候方面、心電圖治療方面都優(yōu)于對照組，可改善VMC患者癥狀，改善心電圖異常，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療［15］。張根生治療VMC后遺癥選用苓桂術甘湯合用升降散加減，選取符合標準病例54例隨機分組，治療組應用苓桂術甘湯合升降散總有效率明顯高于常規(guī)西藥治療的對照組且副作用較?。?6］。張明雪認為VMC發(fā)病初期與《傷寒論》中太陽病本證相符，方用桂枝湯去芍藥；若VMC急性期，可按太陽病變證治之，方用梔子豉湯為主進行加減，若有心陽不振者，方用桂枝甘草湯為主，脾氣虛證，則用小建中湯主之，陰陽兩虛者，則炙甘草湯主之；VMC初期時常伴有胃腸道癥狀，可按痞證治，以半夏瀉心湯為主方；若有陽明病，熱盛證，當可用梔子豉湯或白虎湯為主；若病毒性心肌炎有寒熱往來癥狀，屬少陽經(jīng)本證方用小柴胡湯；少陽經(jīng)證加之水飲內(nèi)停，則為變證，方選柴胡桂枝干姜湯，痰熱擾心者為邪陷少陽，方用小柴胡湯加桂枝、干姜、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、甘草等；太陰病，脾胃陽虛者用理中湯；少陰病，熱化證，用黃連阿膠湯為主，少陰病寒化證，用四逆湯倍干姜加減；厥陰證之痰厥可采用瓜蒂散、茯苓甘草湯，熱厥之邪熱壅盛，用白虎湯主之［17］。

3.2 自擬方 隨著中醫(yī)學經(jīng)驗的不斷傳承后世醫(yī)家借鑒古方，開拓新方，自擬方在臨床中也取得了卓越療效。賴憶等選用隨機、雙盲等方法觀察中西醫(yī)結合治療VMC的療效，對照組20例采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組20例在前組方法上加以中藥自擬方“抗毒益氣湯”，兩組均治療15 d，結果所示對照組的總有效率為70.00%，治療組總有效率為90.00%，研究表明中西醫(yī)結合治療VMC療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療［18］。陳艷華通過研究自擬補氣通絡湯對VMC患者血清心肌酶譜的影響，將92例符合標準患者隨機分為實驗組和對照組，對照組予輔酶Q10實驗組在前法基礎上加補氣通絡湯，得出補氣通絡湯在益氣、活血同時可使血清中5種心肌酶下降［19］。馬珍妮等通過對“自擬補氣解毒方”聯(lián)合西藥的臨床觀察研究得出，治療組總有效率明顯高于對照組，應用補氣解毒方聯(lián)合西藥治療能提高療效提高機體免疫力。由于VMC患者自身因素與病情預后有別，留有后遺癥患者并不少見，后遺癥期可有心律失常或心臟受累表現(xiàn)，給患者帶來一定影響［20］。周蓓等對菖琥寧心湯治療VMC后遺癥療效進行相關研究，將84例VMC緩解期患者隨機分兩組，對照組予西藥輔酶Q10和ATP治療，治療組采用菖琥寧心湯，兩組治療6個月，以治療前后患者的癥狀、體征、心肌酶譜測定、動態(tài)心電等為評價標準，結果治療組總有效率明顯高于對照組，菖琥寧心湯對VMC后遺癥療效顯著［21］。劉燦君等對152例VMC患者隨機分組進行臨床觀察，對照組予西藥維生素C、輔酶Q10，治療組在對照組基礎上予益氣解毒護心湯，療程均為4周，發(fā)現(xiàn)益氣解毒護心湯與西藥聯(lián)合可有效改善VMC患者（邪毒侵心型）的臨床癥狀，使相關心肌酶降低，提高治愈率［22］。

此外，一些復方如益氣養(yǎng)陰的中藥復方在治療VMC方面也取得理想效果，李姣采用隨機單盲法將73例VMC患者隨機分組，治療組37例通過辨證服用中藥顆粒劑以對癥治療，對照組36例口服維生素C，輔酶Q10，同時兩組均給予極化液、肌酐針靜滴2周，每日1次，兩組療程均為30 d，通過臨床觀察，結果治療組總有效率明顯高于對照組，應用中藥復方治療VMC收效良好，值得拓展［23］。

3.4 中成藥 中成藥以服用方法簡便、易于攜帶的優(yōu)點為患者提供了便捷、有效的治療方式，已普遍運用于臨床當中。楊桂洪對黃芪生脈飲結合西藥輔助治療VMC的臨床療效進行研究，將100例VMC患者隨機分為兩組，對照組口服或靜點能量合劑與大量維生素C進行治療，治療組以對照組的治療方法為基礎加黃芪生脈飲輔助治療，按療程治療后治療組療效更佳，在患者血清濃度方面治療組下降幅度較對照組更為明顯，黃芪生脈飲對VMC的療效顯著并可減輕患者病毒性心肌損傷［24］。黃芪片具有益氣、扶正、去邪、通脈、健脾之功，現(xiàn)代藥理研究其主要成分為黃芪總皂苷（AMS）可調(diào)節(jié)心肌血供，提升cAMP水平，保護心肌，增強左心收縮功能，強心，提升心臟搏血量并可改善心肌代謝，對于心肌疲勞、受損效果較好［25］。目前中藥治療小兒VMC亦有卓越療效，對中成藥榮心丸治療氣陰兩虛或兼心脈瘀阻證的病毒性心肌炎患兒進行臨床觀察，試驗組210例服用榮心丸，對照組70例服用輔酶Q10膠囊，兩組均治療28 d，分析結果顯示試服用榮心丸在證候、疾病療效以及心肌炎癥狀積分和下降均值等方面優(yōu)于單純西藥治療。另外，榮心丸治療氣陰兩虛或兼心脈痹阻證的病毒性心肌炎患者療效優(yōu)于芪冬頤心顆粒，研究顯示榮心丸的有效性及安全性均較為良好［26-27］。對心肌康復膠囊進行臨床研究，對照組62例予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組62例在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加服心肌康復膠囊，療程均為4周，結果顯示其治療VMC確有療效，使患者癥狀得到明顯改善，可降低相關心肌酶譜、改善心電圖異常、提高免疫力，還可使左心功能得到改善［28］。姜延等對心肌寧水丸治療VMC療效進行觀察研究，對照組30例予王丹榮心丸，治療組30例予心肌寧水丸，療程均為4周，得出心肌寧水丸（紅參、黃芪、連翹、金銀花、川芎、丹參、牛蒡子、牡蠣等）可使患者臨床癥狀、左心功能、心電圖得到改善，降低心肌酶水平，該藥治療VMC療效顯著［29］。王薈對炙甘草湯加味顆粒劑治療病毒性心肌炎 （心陽不足型）臨床療效進行觀察研究，對照組30例靜點黃芪注射液，治療組口服炙甘草湯加味顆粒劑，療程3周，結果顯示，該顆粒劑能夠明顯改善病毒性心肌炎（心陽不足型）患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量［30］。

4 結 語

綜上所述，臨床觀察及研究表明，中藥治療VMC效確切可顯著緩解癥狀且有一定發(fā)展空間，優(yōu)于單純西藥治療。但目前存在幾方面問題值得醫(yī)者潛心求索：1）臨床辨證時病情復雜，目前病毒性心肌炎中醫(yī)分型尚無統(tǒng)一標準。2）近年來關于中成藥治療病毒性心肌炎相關研究較少取得突破性進展，仍存在中成藥研究療效不甚確切的情況。3）中醫(yī)學所涉及、涵蓋領域廣，在病毒性心肌炎治療研究中涉及更多的中醫(yī)特色療法。4）中藥治療VMC現(xiàn)已有多種但其中一些中藥的作用機制仍不能明確。對于中成藥、自擬方、經(jīng)方的研究還需通過大樣本、前瞻性的臨床觀察進一步確切療效，除中藥及中西結合治療外或應積極配合其他中醫(yī)特色療法以縮短病程減輕患者主癥或兼癥，關于中藥作用機制方面還需通過實驗研究不斷進取，為臨證診治提供更可靠依據(jù)以更好發(fā)揮中醫(yī)治療病毒性心肌炎優(yōu)勢。

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A

1004-745X（2017）08-1423-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.031

2017-04-25）

△通信作者（電子郵箱：fjmfjm00@126.com）