中醫(yī)藥治療腦卒中后肩手綜合征的研究概況*

邵偉鳳萬(wàn)全慶

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

中醫(yī)藥治療腦卒中后肩手綜合征的研究概況*

邵偉鳳1萬(wàn)全慶2△

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

肩手綜合征是腦卒中后的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)與生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在治療本癥方面療效顯著，本文就近5年中醫(yī)藥對(duì)肩手綜合征的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納綜述。

腦卒中 肩手綜合征 中醫(yī)藥 綜述

肩手綜合征（SHS）因與患肢交感神經(jīng)功能障礙有關(guān)，故亦稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征（RSD）［1］，其主要臨床表現(xiàn)為肩痛、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、手部腫脹疼痛，若治療不當(dāng)后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮，指關(guān)節(jié)攣縮變形，患手運(yùn)動(dòng)功能永久性喪失等。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將其疼痛癥狀歸于復(fù)雜局部疼痛綜合征中反射性交感神經(jīng)萎縮癥［2］，其疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限多成為阻礙康復(fù)的因素之一。中醫(yī)藥在治療SHS方面有很多行之有效的治療手段，在改善患者肢體活動(dòng)受限、減輕肩手部疼痛等方面具有特殊療效?，F(xiàn)就近年來(lái)中醫(yī)藥治療SHS概況綜述如下。

1 中藥治療

1.1 中藥內(nèi)服 腦卒中后SHS歸屬于中醫(yī)學(xué) “痹證”“痿證”范疇，氣虛血瘀、脈絡(luò)閉阻是本病發(fā)生的基本病機(jī)，氣虛血行不暢，血瘀脈絡(luò)，水濕內(nèi)停，不通則痛，血?dú)馓澨撚种陆蠲}失養(yǎng)，骨節(jié)失靈，不榮則痛，故出現(xiàn)肩手關(guān)節(jié)疼痛，手部腫脹，活動(dòng)受限，甚至肌肉攣縮。中醫(yī)在辨證論治的原則下，多采用益氣活血［3］、化瘀通絡(luò)、消腫止痛以及溫經(jīng)散寒等方法。劉嶸等對(duì)120例卒中后急性期SHS患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、赤芍、地龍、炙甘草、川芎、紅花、桃仁）。腫脹明顯者加冬瓜皮、茯苓、澤瀉；疼痛明顯者加醋延胡索；肢體麻木者加威靈仙、秦艽。治療組治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer）評(píng)分、疼痛模擬量表（VAS）評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）；治療組有效率75.0%高于對(duì)照組的38.3%［4］。翁小容等采用具有活血散瘀、通絡(luò)止痛的海桐皮湯治療腦卒中后SHS患者，1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效，隨訪3個(gè)月。結(jié)果示海桐皮湯配合康復(fù)訓(xùn)練可以降低腦卒中后SHS的發(fā)生，并能改善已發(fā)生肩手綜合征患者的上肢疼痛程度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度［5］。

1.2 中藥外用 其治療腦卒中后SHS可分為熱敷、熏蒸、浸漬、泡洗、燙療［6］等方法，中藥熏蒸與熱敷臨床應(yīng)用較多。中藥熏蒸外用是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，主要借助熱力刺激，使局部的組織血管擴(kuò)展，有利于藥物滲透，同時(shí)促進(jìn)血液和淋巴液循環(huán)，帶走炎性物質(zhì)，從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)不利癥狀，緩解疼痛［7］。黃潔等運(yùn)用加味五皮飲（茯苓皮、大腹皮、橘皮、生姜皮、桑白皮、淫羊藿、紅花、馬錢子）冷熱交替浸泡治療卒中后SHS，治療后治療組總有效率為87.5%［8］。

2 針刺治療

臨床上針刺治療腦卒中后SHS具有很好療效。近年來(lái)針刺治療SHS的種類包括溫針、電針、梅花針、肩三針、銀質(zhì)針、眼針等，針刺手法包括循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴法、俞募配穴法［9］、蒼龜探穴針刺法等。有研究表明，針刺具有疏通患肢經(jīng)絡(luò)氣血，改善血液循環(huán)，從而達(dá)到消腫止痛的作用。周奎龍等根據(jù)手三陽(yáng)經(jīng)走行與上肢拮抗肌分布有高度吻合性，采用梅花針循手三陽(yáng)經(jīng)叩刺同時(shí)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS，治療4周后觀察組VAS評(píng)分、水腫評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組［10］。周亮等將40例SHS患者分為兩組，治療組采用針刺偏癱側(cè)對(duì)側(cè)條口透承山，對(duì)照組采用偏癱側(cè)“肩三針”，結(jié)果治療組總有效率90%高于對(duì)照組的80%，說(shuō)明條口透承山針?lè)ㄔ诟纳粕现\(yùn)動(dòng)功能、提高日常生活活動(dòng)能力方面效果優(yōu)于傳統(tǒng)“肩三針”［11］。鞠慶波等采用眼針結(jié)合局部燙熨療法治療SHS，結(jié)果眼針結(jié)合局部燙熨療法組總有效率（97.06%）高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療組（72.73%）［12］。焦黎麗等應(yīng)用頭針配合艾灸治療腦卒中后SHS，可顯著提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，總有效率為88.1%［13］。石志勇等對(duì)觀察組依據(jù)補(bǔ)脾活血原則，在辰巳時(shí)雙側(cè)肢體針刺；對(duì)照組針刺時(shí)間不定或患者隨到隨針，方法同觀察組，治療2個(gè)療程后，觀察組治愈率（60.0%）和有效率（92.5%）均高于對(duì)照組（治愈率40.0%，有效率71.4%）；且治療組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］。

3 小針刀治療

小針刀治療通過(guò)對(duì)肩部規(guī)律性壓痛點(diǎn)施以針刀松解減壓，松解粘連，通經(jīng)活絡(luò)，使“內(nèi)在環(huán)境”得到改善，達(dá)到“以松治痛”“通則不痛”的目的［15］，對(duì)SHS有較好的治療效果。陳慶華等 運(yùn)用臂叢神經(jīng)針刀松解術(shù)治療卒中后SHS患者，治療30 d后，觀察組做完率及總有效率（65.6%、96.9%）均高于對(duì)照組（22.6%、77.4%），且觀察組在改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及緩解疼痛方面優(yōu)于對(duì)照組［16］。彭興甫等予對(duì)照組針灸及康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加小針刀治療。治療4周后，治療組上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度、水腫與治療前比較均改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組［17］。

4 推拿治療

推拿治療具有行氣活血、舒筋通絡(luò)的作用，可促進(jìn)周圍血管的收縮和舒張，改善血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收，同時(shí)使痙攣肢體得到放松，從而擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。王麗采用推拿手法治療SHS患者，治療6周后試驗(yàn)組的治療總有效率為92.9%［18］。余智采用推拿結(jié)合循經(jīng)往返灸治療1個(gè)月、隨訪3個(gè)月，觀察簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分、視覺(jué)疼痛量表、改良 Barthel指數(shù)，結(jié)果試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，表明推拿結(jié)合循經(jīng)往返灸治療腦卒中后SHS具有近期和遠(yuǎn)期療效［19］。

5 灸 法

灸法是中國(guó)的傳統(tǒng)治療方法，具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒逐濕、鎮(zhèn)痛消腫、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)的作用。灸法在減輕患側(cè)肢體疼痛、腫脹方面具有特定的療效，并能改善患者的體質(zhì)。周哲屹等采用瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合綜合康復(fù)治療治療SHS患者，結(jié)果表明患者體質(zhì)可分為瘀血質(zhì)、痰瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)4種，其中以瘀血質(zhì)、痰瘀質(zhì)為多，男女差別不大；經(jīng)綜合康復(fù)治療配合瑤醫(yī)神火灸治療有利于瘀血質(zhì)患者向平和質(zhì)轉(zhuǎn)化（P＜0.05）［20］。周莉等對(duì)實(shí)驗(yàn)組30例采用麥粒灸治療，對(duì)照組30例常規(guī)針刺治療，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組有效率（93.33%）高于對(duì)照組（86.67%），隨訪3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組的Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組［21］。

6 拔罐治療

董立杰等采用易罐治療治療卒中后SHS患者，取頸、肩部肌肉起止點(diǎn)及肌腹等部位，醫(yī)者用手指在垂直方向?qū)⒁坠掭p輕下壓，按2～3回，使罐內(nèi)部的氣體排除后，罐體自然吸附于治療部位，拔罐后，囑患者帶罐做肩關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，5～10 min取下，每周2次。治療4周后治療組VAS積分降低、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組［22］。

7 埋線治療

穴位埋線治療是一種現(xiàn)代針灸替代療法，通過(guò)將人體可吸收的生物蛋白線埋入穴位，起到緩慢的、良性的、長(zhǎng)效的針感效應(yīng)，疏經(jīng)活絡(luò)，從而防治疾病。林妙君等將120例患者分成治療組和對(duì)照組，每組60例，治療組用扶陽(yáng)埋線法（穴位埋入?yún)⒏阶⑸湟航菅蚰c線）治療，對(duì)照組用常規(guī)針刺治療，30 d后治療組總有效率為95.0%高于對(duì)照組的85.0%，表明扶陽(yáng)埋線法在緩解SHS所致疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能方面效果優(yōu)于常規(guī)針刺組［23］。

8 穴位注射治療

穴位注射治療是將特定藥物注射到治療穴位，既可具有穴位本身治療作用，也可使藥物迅速作用于病灶局部，促進(jìn)藥物吸收，提高療效。韓永亮等采用臭氧穴位注射（肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴）治療60例SHS患者，有效率為98.33%［24］，表明醫(yī)用臭氧穴位注射可作為治療頑固性、復(fù)雜性肩手綜合征，其對(duì)病程短、關(guān)節(jié)粘連輕、明顯局限性壓痛點(diǎn)患者療效較佳。

9 放血治療

放血治療遵循“菀陳則除之”的理論，瘀血外出，邪有出路，以達(dá)活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的作用。局部放血使局部毛細(xì)血管內(nèi)血容量及血液成分發(fā)生變化，降低局部血液黏稠度，改善微循環(huán)障礙［25］。詹桂玉等用穿刺放血患側(cè)的十二井或八邪等穴位，刺絡(luò)放血療患側(cè)曲池、支溝、外關(guān)、肩前、肩鐲、肩貞，并配合溫針灸治療SHS患者，結(jié)果治療后實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分、水腫減輕情 況、提高上肢功能評(píng)分，改善患肩的外展、上舉活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組［26］。

10 其他治療

10.1 分期序貫治療 吳名波等選取180例 SHS患者，隨機(jī)分為中藥組、針刺組、對(duì)照組。中藥組按照疾病“急性期→緩解期”的發(fā)展趨勢(shì)，序貫予以“痹證1號(hào)方內(nèi)服+外敷1號(hào)方外用→痹證2號(hào)方內(nèi)服+外敷2號(hào)方外用”；針刺組根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行相表里的理論予針刺治療；對(duì)照組僅給予康復(fù)理療。連續(xù)治療3周后，中藥組與對(duì)照組、針刺組比較，疼痛指數(shù)顯著降低，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分顯著升高。中藥組總體療效也明顯優(yōu)于針刺組以及對(duì)照組，表明內(nèi)外結(jié)合序貫療法減輕肩手部疼痛、改善上肢運(yùn)動(dòng)功能療效顯著，為臨床治療SHS提高新的思路［27］。

10.2 五行聯(lián)用法 五行聯(lián)用法是根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，將十二經(jīng)脈中的井、滎、輸、經(jīng)、合五穴配以五行，五行對(duì)應(yīng)人體五臟，以五種手法對(duì)五種肢體組織予深、淺、中的不同刺激來(lái)達(dá)到治療疾病的目的。史洪亮等采用五行聯(lián)用法治療SHS，具體五法為皮膚點(diǎn)打、血脈摩推、骨壓放、筋振顫、肌肉左右揉，結(jié)果治療組總有效率為78.79%［30］。

10.3 膏藥外敷 蘭長(zhǎng)安采用定痛膏外敷患手治療腦卒中后SHS，結(jié)果患手示指根部周徑、掌橫紋處周徑均明顯降低［28］。梁潤(rùn)英等應(yīng)用康摩膏按摩患肢，能減輕患肢肩關(guān)節(jié)疼痛程度、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢綜合運(yùn)動(dòng)功能［29］。

10.4 其他 此外應(yīng)用皮內(nèi)埋針［31］、棍棒操［32］、耳穴［33］、刮痧［34］治療腦卒中后SHS，在減輕患肢疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有一定的療效。

11 結(jié)語(yǔ)

報(bào)告顯示，2010年腦卒中位居死因順位第2位［35］，是造成傷殘損失壽命年（DALYs）的第3位原因［36］。腦卒中在我國(guó)發(fā)病率高，人群平均發(fā)病年齡較早，腦出血所占比例較高［37］。SHS是腦卒中后常見(jiàn)的病發(fā)癥之一，發(fā)病率約為12.5%～70%。目前SHS發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多學(xué)者傾向于認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，肩-手泵功能障礙，肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變及周圍炎癥反應(yīng)等。大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)受損，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，局部組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致肩手部水腫、疼痛，而疼痛刺激又經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮而形成血管運(yùn)動(dòng)性異常惡性循環(huán)［38］。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療SHS種類繁多，療效顯著，中藥、針灸的應(yīng)用得到普遍認(rèn)可。但絕大多數(shù)研究?jī)H限于臨床療效的描述，對(duì)其治療機(jī)制并未闡明，而且研究的診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效的各項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，并不統(tǒng)一，同時(shí)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，致使臨床缺乏最優(yōu)化的治療方案。期待今后建立完善的臨床-實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的科研體系，在臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，最大限度減輕患者痛苦。

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A

1004-745X（2017）08-1413

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.028

2017-04-05）

浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)研究項(xiàng)目（2015ZZ014）

△通信作者（電子郵箱：shaoweifeng191@163.com）