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    氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性研究進(jìn)展

    2017-01-15 11:12:11李志強(qiáng)張建平路文革
    關(guān)鍵詞:氯吡抵抗格雷

    李志強(qiáng) 張建平 路文革

    商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 商丘 476100

    ·綜述·

    氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性研究進(jìn)展

    李志強(qiáng) 張建平 路文革

    商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 商丘 476100

    氯吡格雷對(duì)缺血性腦卒中患者的臨床療效存在差異,部分患者存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。患者基因多態(tài)性可能影響氯吡格雷抗血小板聚集作用,ABCB1、CYP2C19和P2Y12受體等基因突變與氯吡格雷抵抗有一定的相關(guān)性。臨床上進(jìn)行相關(guān)基因型檢測(cè),并結(jié)合其他危險(xiǎn)因素制定合理的給藥方案,實(shí)行個(gè)體化治療,可以提高缺血性卒中患者氯吡格雷林的療效,降低缺血性卒中的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

    氯吡格雷;基因多態(tài)性;缺血性腦卒中;個(gè)體化治療

    氯吡格雷作為血小板二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑,是臨床上心腦血管疾病一、二級(jí)預(yù)防常用的抗血小板聚集藥物。近年來的研究發(fā)現(xiàn),氯吡格雷對(duì)缺血性腦卒中患者的療效存在差異,多數(shù)患者應(yīng)用氯吡格雷后缺血性腦卒中得到有效治療和預(yù)防,但仍有部分患者病情仍會(huì)加重或復(fù)發(fā),存在氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance,CR)現(xiàn)象[1]。不同患者的基因多態(tài)性可能是影響氯吡格雷藥理學(xué)效應(yīng)個(gè)體間差異的重要機(jī)制。本文對(duì)氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性進(jìn)行總結(jié)分析,旨在為缺血性腦卒中患者的個(gè)體化治療提供參考依據(jù)。

    1 氯吡格雷的藥理作用機(jī)制及相關(guān)環(huán)節(jié)

    1.1氯吡格雷的藥理作用機(jī)制氯吡格雷是一個(gè)前藥,經(jīng)腸道吸收后通過氧化作用生成2-OXO-氯吡格雷,其氧化作用主要經(jīng)肝藥酶CYP2C19調(diào)節(jié),并涉及CYP1A2,CYP2B6,CYP3A4、CYP3A4及CYP2C9等多種肝藥酶,經(jīng)過水解形成活性產(chǎn)物硫醇衍生物。硫醇衍生物選擇性結(jié)合位于血小板細(xì)胞膜化學(xué)感受器ADP的P2Y12受體,抑制ADP與P2Y12受體的結(jié)合,進(jìn)而抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡ b/Ⅲ a復(fù)合物的活化,從而抑制血小板聚集過程[2]。

    1.2氯吡格雷作用的相關(guān)環(huán)節(jié)目前研究表明,氯吡格雷發(fā)揮藥理作用的主要環(huán)節(jié)包括氯吡格雷的體內(nèi)吸收、轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物、活性產(chǎn)物與血小板的結(jié)合等,各項(xiàng)環(huán)節(jié)相關(guān)酶的活性及基因突變是決定氯吡格雷藥效的核心環(huán)節(jié)[2]。

    2 氯吡格雷抵抗的發(fā)生機(jī)制

    2.1氯吡格雷抵抗的定義氯吡格雷是臨床上應(yīng)用廣泛的P2Y12受體拮抗劑,與阿司匹林比較具有較低的消化道及其他器官出血等潛在優(yōu)勢(shì)。研究表明,不同患者對(duì)于氯吡格雷的治療反應(yīng)存在差異,部分患者在應(yīng)用氯吡格雷過程中并未減少缺血性心腦血管事件的發(fā)生,這種現(xiàn)象被稱為氯吡格雷抵抗。ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集率是目前國(guó)內(nèi)外廣泛用于檢測(cè)氯吡格雷療效的重要指標(biāo),以血小板聚集率與基線水平的差值≤10%視為藥物抵抗的標(biāo)準(zhǔn),差值<10% 定義為氯吡格雷無反應(yīng),10%~29%為低反應(yīng),≥30% 為正常[3]。

    2.2氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性研究表明,氯吡格雷抵抗與氯吡格雷的體內(nèi)吸收、體內(nèi)活化、P2Y12受體結(jié)合等相關(guān)過程中的關(guān)鍵基因突變有關(guān),常見的突變基因有ABCB1、CYP2C19、CYP1A2,CYP2B6,CYP3A4、CYP3A4、CYP2C9及P2Y12受體基因等,其中ABCB1、CYP2C19和P2Y12受體基因突變的臨床意義最大。

    2.2.1 ABCB1基因:ABCB1基因是ATP結(jié)合盒亞家族B運(yùn)載體1,也稱多藥耐藥基因。該基因編碼一種質(zhì)子泵P-糖蛋白,在ATP供能下將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的作用底物主動(dòng)泵出細(xì)胞外,具有外排作用,影響多種藥物的吸收[4]。氯吡格雷是P-糖蛋白的底物,在體內(nèi)與P-糖蛋白結(jié)合而外排體內(nèi)[5]。ABCB1 基因變異后不能正常編譯P糖蛋白,影響氯吡格雷的腸道吸收,所以ABCB1 基因的多態(tài)性與氯吡格雷抵抗存在相關(guān)性。

    目前為止,在不同人群中共發(fā)現(xiàn)了約50 個(gè)單核苷酸多態(tài)性。而ABCB1 基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的研究還相對(duì)較少,既往研究多集中在ABCB1基因C3435T 多態(tài)位點(diǎn)與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性。有Meta 研究分析指出,ABCB1基因C3435T多態(tài)位點(diǎn)與氯吡格雷抵抗在歐洲地區(qū)人群無相關(guān)性,在亞洲地區(qū)人群有相關(guān)性。國(guó)內(nèi)的單中心研究認(rèn)為,中國(guó)漢族人群ABCB1基因C3435T多態(tài)位點(diǎn)與氯吡格雷抵抗不存在相關(guān)性[6]。

    2.2.2 CYP2C19基因:氯吡格雷是通過肝藥酶生物轉(zhuǎn)化發(fā)揮抗血小板聚集的前藥,決定了氯吡格雷的療效與相關(guān)肝藥酶的種類、數(shù)量及活性有密切的關(guān)系。目前研究發(fā)現(xiàn),氯吡格雷代謝為活性產(chǎn)物主要與肝藥酶CYP2C19相關(guān),涉及CYP1A2、CYP2B6、CYP3A4、CYP3A4和CYP2C9等多種肝藥酶[2,7],CYP2C19是影響氯吡格雷抵抗的主要基因。

    近年來,許多研究證實(shí)了CYP2C19基因多態(tài)性在氯吡格雷抗血小板聚集的個(gè)體差異中起到了重要作用,導(dǎo)致不良血管性事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。TRITON-TIMI 38試驗(yàn)顯示,在氯吡格雷治療的PCI患者中,CYP2C19失功能等位基因攜帶者發(fā)生心血管死亡、心肌梗死或卒中的風(fēng)險(xiǎn)較非攜帶者升高53%,其中CYP2C19*2等位基因攜帶者發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)是非攜帶者的3倍[8]。FAST-MI臨床研究發(fā)現(xiàn),在接受氯吡格雷治療的急性心肌梗死患者中,攜帶任意2個(gè)CYP2C19失功能等位基因者1 a內(nèi)心血管事件的發(fā)生率顯著高于非攜帶者[9]。在東亞人群中,韓國(guó)的一項(xiàng)研究顯示,CYP2C19*2或*3等位基因攜帶者均表現(xiàn)出較高的血小板聚集性,并可能降低氯吡格雷的療效[10]。日本多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)大約有56%[11]、60%[12]和68%[13]的患者存在CYP2C19*2和CYP2C19*3基因變異,他們與氯吡格雷抵抗相關(guān);日本的另一項(xiàng)研究認(rèn)為,CYP2C19*2和CYP2C19*3對(duì)氯吡格雷抵抗的影響差異無顯著性,均是氯吡格雷抵抗的相關(guān)位點(diǎn)基因[14]。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究顯示,在輕微腦卒中、短暫性腦缺血患者中,攜帶CYP2C19*2、*3失功能等位基因的發(fā)生率高達(dá)58.8%,CYP2C19*2、*3等位基因攜帶者氯吡格雷治療不能有效預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)[15-16]。

    2.2.3 P2Y12受體基因:P2Y12受體主要分布于血小板,ADP是P2Y12受體的同源配體,二者結(jié)合后引起ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/Ⅲa復(fù)合物活化,從而使血小板聚集形成血栓[17]。通過競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合P2Y12受體,可抑制血小板聚集過程。P2Y12受體是氯吡格雷的作用靶點(diǎn),P2Y12受體基因變異可以影響氯吡格雷活性產(chǎn)物與P2Y12受體的結(jié)合,并可能與氯吡格雷抵抗存在相關(guān)性。由此推測(cè),P2Y12受體基因多態(tài)性可能影響氯吡格雷的血小板抑制作用而造成氯吡格雷抵抗。Malek等[17]的研究發(fā)現(xiàn),在P2Y12和CYP2C19基因多態(tài)性共存條件下,患者服用氯吡格雷后血小板仍保持高聚集態(tài)。P2Y12基因的T744C多態(tài)位點(diǎn)與血小板活性有密切關(guān)系,是導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的原因之一。中國(guó)漢族冠心病P2Y12 基因H2攜帶者更易發(fā)生不良血管性事件,并降低氯吡格雷的治療效應(yīng),G52T基因位點(diǎn)與氯吡格雷的抗血小板作用及臨床預(yù)后相關(guān),而C34T基因位點(diǎn)與臨床預(yù)后無相關(guān)。目前P2Y12受體基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷的藥效作用及臨床事件的影響仍存在爭(zhēng)議,仍需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

    3 影響氯吡格雷抵抗的其他因素

    除了基因因素,還有其他因素會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生氯吡格雷抵抗。如患者是否肥胖[19],是否吸煙[20],是否合并糖尿病[21]、是否合并慢性腎病[22],是否聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑[23]等可能會(huì)影響氯吡格雷的療效,進(jìn)而發(fā)生氯吡格雷抵抗的可能。

    4氯吡格雷抵抗基因多態(tài)性對(duì)缺血性卒中個(gè)體化治療的指導(dǎo)意義

    氯吡格雷抵抗是造成部分缺血性卒中患者防治失敗的重要原因,而且會(huì)使缺血性卒中的再發(fā)大大增加。氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性檢測(cè)可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)和判斷缺血性卒中患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而采取可能的藥物或措施,減少或減輕氯吡格雷抵抗的發(fā)生,對(duì)指導(dǎo)缺血性卒中患者的臨床治療和判斷預(yù)后具有重要意義。若患者基因型均為野生型,可進(jìn)行常規(guī)抗血小板治療,并定期復(fù)查。若檢測(cè)結(jié)果顯示患者ABCB1、CYP2C19和P2Y12受體等基因發(fā)生變異,應(yīng)視患者具體情況和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),可綜合遺傳因素和患者治療因素判斷患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的原因,盡早調(diào)整患者抗血小板聚集治療,必要時(shí)聯(lián)用或調(diào)整其他抗血小板藥物,從而使患者的治療效果得到進(jìn)一步的優(yōu)化和提高。

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    10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.029

    河南省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(NO:152102310029)

    李志強(qiáng)(1980-),博士,副主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)結(jié)合預(yù)防和腦血管疾病。Email:lizhiqianghenan@foxmail.com

    R 743.3

    A

    1673-5110(2017)24-0114-03

    (收稿2017-06-12)

    張喜民

    信息:李志強(qiáng),張建平,路文革.氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(24):114-116.

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