改良的前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

李曉天 高 輝 張 玲

（大連市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，遼寧 大連 116031）

改良的前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

李曉天 高 輝 張 玲

（大連市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，遼寧 大連 116031）

目的 觀察分析改良的前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的臨床療效。方法 選取我院2012年1月至2014年3月收治的11例單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者為研究對(duì)象，所有患者均行改良的前外側(cè)入路治療。結(jié)果 對(duì)所有患者隨訪12～18個(gè)月，平均為（14.5±2.5）個(gè)月；患者骨折愈合時(shí)間為11～19周，平均為（13.9±1.9）周；隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)患者復(fù)位丟失，出現(xiàn)切口紅腫1例，足背麻木、伸趾力減弱及足背伸力1例，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。Rasmussen功能評(píng)分為14～29分，平均為（26.17±2.19）分；Rasmussen放射性評(píng)分為15～19分，平均為（16.27±0.72）分；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為101°～135°，平均運(yùn)動(dòng)范圍為（124.6±8.9）°。結(jié)論 對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者行改良的前外側(cè)入路治療的臨床療效顯著，患者預(yù)后良好，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。

前外側(cè)入路；復(fù)位；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

脛骨平臺(tái)骨折比較少見，約占所有骨折1%，多發(fā)于老年人。在脛骨平臺(tái)骨折中，常見的有外側(cè)平臺(tái)受累、雙髁受累、后外側(cè)塌陷及劈裂骨折等[1]。本研究以我院收治的11例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者為研究對(duì)象，探討改良的前外側(cè)入路治療的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年1月至2014年3月收治的單純的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者11例，所有患者均在術(shù)前行CT平掃和三維重建，其中男7例，女4例；年齡25～63歲，平均年齡（45.2±3.7）歲；致傷原因：高處墜落傷2例，交通傷4例，重物壓傷5例，致傷部位均在屈膝位；受傷至內(nèi)固定的事件為6～13 d，平均為（8.7±2.1）d；后外側(cè)內(nèi)固定物類型：采用“L”形或“T”形鎖定鋼板5例，采用“L”形或“T”形鋼板6例。

1.2 方法：所有患者行全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，給予氣囊止血帶于患側(cè)大腿根部，墊高膝關(guān)節(jié)下方，確保膝關(guān)節(jié)輕度屈曲[2]。于患者前外側(cè)皮膚作15 cm長(zhǎng)的切口，解剖標(biāo)志為腓骨頭，從關(guān)節(jié)線上5 cm處作切口，沿股二頭肌腱前緣向遠(yuǎn)端切開，于關(guān)節(jié)線處向前橫行，弧形跨過(guò)Genly結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)約1 cm并延伸至遠(yuǎn)端。自髂筋束背側(cè)面將外側(cè)結(jié)構(gòu)切開，呈“Z”形，從Gerdy結(jié)節(jié)將遠(yuǎn)端纖維束分離。為了充分顯露后側(cè)結(jié)構(gòu)，應(yīng)將半徑韌帶至后外側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)切開，將外側(cè)半月板抬起，觀察外側(cè)、前側(cè)及后外側(cè)的關(guān)節(jié)面，全部外側(cè)關(guān)節(jié)面，后外側(cè)角等。采用外側(cè)鋼板對(duì)骨折進(jìn)行固定，并采用由前向后的螺釘將劈裂骨折的折塊固定住，鋼板邊緣放于平臺(tái)上方及后方。在將切口關(guān)閉時(shí)，采用半月板進(jìn)行修復(fù)，并回到起點(diǎn)，采用縫線將外側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)修復(fù)，后修復(fù)筋膜。并植骨填充Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的塌陷骨折。

術(shù)后第2～3天，指導(dǎo)患者鍛煉股四頭肌功能，屈伸鍛煉踝趾關(guān)節(jié)，屈伸膝關(guān)節(jié)等，2次/天。術(shù)后6周內(nèi)，患者患肢不負(fù)重，指導(dǎo)進(jìn)行扶拐行走，6周以后可進(jìn)行部分負(fù)重行走，術(shù)后6個(gè)兒月左右經(jīng)X線證實(shí)患者骨折完全愈合后，可進(jìn)行完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后對(duì)患者行X線片檢查，并進(jìn)行隨訪，觀察患者的骨折愈合時(shí)間、Rasmussen功能評(píng)分、Rasmussen放射性評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥發(fā)生情況[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：我院采用SPSS17.0軟件來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)；用率表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，（P＜0.05）為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)所有患者隨訪12～18個(gè)月，平均為（14.5±2.5）個(gè)月；術(shù)后第1天行X線片檢查，達(dá)到解剖復(fù)位10例，關(guān)節(jié)面塌陷＜3 mm有1例；患者骨折愈合時(shí)間為11～19周，平均為（13.9±1.9）周；隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)患者復(fù)位丟失，出現(xiàn)切口紅腫1例，足背麻木、伸趾力減弱及足背伸力1例，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。Rasmussen功能評(píng)分為14～29分，平均為（26.17± 2.19）分；Rasmussen放射性評(píng)分為15～19分，平均為（16.27±0.72）分；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為101°～135°，平均運(yùn)動(dòng)范圍為（124.6±8.9）°。

3 討 論

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大部分由運(yùn)動(dòng)傷、墜落傷、交通事故及其他暴力等造成，其中主要因素為交通事故[4]，且交通事故造成的骨折會(huì)累及脛骨外、內(nèi)側(cè)髁的后1/3，單純后外側(cè)平臺(tái)損傷僅占10%～23%。

傳統(tǒng)的后內(nèi)側(cè)入路等治療方法，一般作倒“L”形切口從后內(nèi)側(cè)入路，因腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的阻礙，使操作方面具有較大難度，通常需要牽拉及擾動(dòng)較多的血管神經(jīng)，并剝離大量軟組織，造成較大損傷。而改良的外側(cè)入路治療則不同，顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)，是保障復(fù)位及固定脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的前提條件，完全屈曲或伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，可使內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，而半屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)則最為松弛，因此可半屈曲膝關(guān)節(jié)使外側(cè)結(jié)構(gòu)松弛的特性開展手術(shù)。在半屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)，位于膝后外側(cè)的股二頭肌肌腱和外側(cè)副韌帶能保護(hù)腓總神經(jīng)向后側(cè)滑動(dòng)，使切口充分暴露，擴(kuò)大手術(shù)視野，便于復(fù)位及固定骨折[5]。行改良的前外側(cè)入路治療的優(yōu)點(diǎn)為：①體表切口主要為三部分，切口近段水平向上，中段從脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)至腓骨小頭，呈弧形，遠(yuǎn)段沿著脛骨外側(cè)邊緣水平延長(zhǎng)至遠(yuǎn)側(cè)。將皮下組織切開后，依切口方向，將髂脛束切開，延長(zhǎng)向近側(cè)，利于向前后牽開髂脛束瓣；②屈膝位下手術(shù)?；贾“肭ノ?，松弛外側(cè)結(jié)構(gòu)，使腓總神經(jīng)在股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶的保護(hù)下向后側(cè)滑動(dòng)，不需要常規(guī)暴露，損傷小，利于將外側(cè)間隙張開，充分顯露；③采用專用工具。采用半月板拉鉤將內(nèi)側(cè)牽開，用絲線在上方縫合，后將半月板牽開，用自制專用拉鉤牽開外側(cè)，充分顯露視野；④用環(huán)鋸在脛骨外側(cè)開窗，留下圓形的皮質(zhì)骨塊，再采用專用的復(fù)位工具進(jìn)行頂推復(fù)位，同時(shí)從平臺(tái)邊緣進(jìn)行撬撥，可在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位。

綜上所述，對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者行改良的前外側(cè)入路治療的臨床療效顯著，可有效緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，故值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。

[1] 陳紅衛(wèi),趙鋼生,張根福等.改良的前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(5):549-551.

[2] 王偉,艾爾肯?玉麥爾,張青春,等.內(nèi)外側(cè)切口入路植入物內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(9):1459-1464.

[3] 陳紅衛(wèi),張根福,潘俊,等.改良前外側(cè)入路脛骨近端鎖定加壓鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折[J].中華骨科雜志,2013,33(9):935.

[4] 董世權(quán),鄭啟新,郭曉東,等.后內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)髁劈裂伴外側(cè)髁壓縮骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30 (11):1131-1134.

[5] 侯訓(xùn)凱.膝關(guān)節(jié)前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療脛骨平臺(tái)三柱骨折療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55(37):92-93.

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1671-8194（2017）06-0062-02