肝膽術(shù)后膽漏的病因分析及診療體會

趙 劍

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院普外科，遼寧 鞍山 114100）

肝膽術(shù)后膽漏的病因分析及診療體會

趙 劍

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院普外科，遼寧 鞍山 114100）

目的 分析肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因、診斷及治療方法。方法 我科2005年1月至2014年12月共收治328例肝膽手術(shù)患者，對其中發(fā)生膽漏的16例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 膽總管切開取石T管引流術(shù)后5例，膽囊切除術(shù)（包括腹腔鏡手術(shù)）后4例，膽腸吻合術(shù)后3例，膽管癌切除術(shù)后2例，肝外傷清創(chuàng)術(shù)后1例，肝葉切除術(shù)后1例。其中膽總管切口漏5例，肝創(chuàng)面膽管漏3例，膽腸吻合術(shù)后吻合口漏3例，膽囊管殘端漏2例，拔出T管后瘺管膽漏2例，術(shù)后感染膽漏1例。所有患者經(jīng)保守或手術(shù)治療后均痊愈出院，隨訪3個月～1年，預(yù)后良好。結(jié)論 膽漏發(fā)生原因很多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以預(yù)防膽漏發(fā)生為主。一旦出現(xiàn)膽漏要及時發(fā)現(xiàn)并選擇準(zhǔn)確的處理措施。

膽漏；肝膽手術(shù)；防治措施

膽汁或含有膽汁的液體經(jīng)過膽道系統(tǒng)的異常破口漏出膽道的過程稱為“膽漏”。膽漏多發(fā)生在肝膽外科手術(shù)后，是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果救治不及時，容易形成腹腔膿腫、敗血癥等，重者休克，甚至死亡[1]。只有充分了解膽漏發(fā)生的原因并制定準(zhǔn)確的治療措施，才能獲得滿意的治療效果。我科從2008年1月至2014年12月共收治328例肝膽手術(shù)患者，其中16例患者出現(xiàn)術(shù)后膽漏，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例肝膽術(shù)后膽漏患者中男性9例，女性7例。年齡16～73歲，平均年齡42.16歲。其中膽囊結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)后T管引流5例、急慢性膽囊炎行膽囊切除術(shù)（包括腹腔鏡手術(shù)）后4例，膽腸吻合術(shù)后3例，膽管癌切除術(shù)后2例，外傷性肝破裂行修補(bǔ)術(shù)后1例，肝葉切除術(shù)后1例。其中膽總管切口漏5例，肝創(chuàng)面膽管漏3例，膽腸吻合術(shù)后吻合口漏3例，膽囊管殘端漏2例，拔出T管后瘺管膽漏2例，術(shù)后感染膽漏1例。術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生膽漏12例，7 d后發(fā)生膽漏4例。膽漏發(fā)生時間最短4小時，最長12 d。

1.2 臨床表現(xiàn)：所有患者均有腹痛、腹脹表現(xiàn)，部分患者伴有惡心嘔吐。腹腔或傷口引流管內(nèi)引流出過多的異常的膽汁。B超或CT表現(xiàn)為右膈下、十二指腸腹膜后間隙積液等，膽管造影后發(fā)現(xiàn)對比劑外滲影像。腹腔穿刺見膽汁樣液體。

1.3 治療：膽漏的患者一般先保守治療，患者取半臥位，防止膽汁在膈下積聚，選用有效的抗生素預(yù)防感染，保護(hù)肝功能，禁食水并通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，密切觀察腹部體征，促進(jìn)膽漏愈合[2]。仍留置腹腔或膽管引流管的患者需定時沖洗引流管，保持腹腔和膽管引流通暢；術(shù)中未留置或已拔除腹腔或膽管引流管的患者，可在B超輔助下行腹腔穿刺置管術(shù)重新放置引流管引流膽汁，置管后膽汁引流較多時可考慮負(fù)壓引流，待引流減少后再改為常壓引流。研究表明，聯(lián)合序貫應(yīng)用生長抑素和重組人生長激素，能減少消化液分泌，緩解患者癥狀，促進(jìn)膽漏愈合[3]。對于引流效果不佳或引流量持續(xù)增加，腹腔積液蔓延至全腹致腹膜炎癥狀持續(xù)加重者，應(yīng)及時找出膽漏原因，并選擇最佳的手術(shù)方式，徹底清除腹腔內(nèi)積聚的膽汁，保證膽汁引流通暢。

2 結(jié) 果

16例患者對癥保守治療7例、手術(shù)9例，全部治愈出院，無1例死亡。出院后隨訪3個月～1年，預(yù)后良好，治療效果滿意。

3 討 論

膽漏后膽汁淤積在腹腔造成膽汁性腹膜炎，如果發(fā)現(xiàn)不及時就會合并細(xì)菌感染，引起化膿性腹膜炎，細(xì)菌進(jìn)入血液系統(tǒng)就會造成全身中毒癥狀，如肝內(nèi)廣泛性毛細(xì)膽管炎、肝膿腫、肝腎功能不全，重者可引起多臟器功能衰竭，甚至死亡。臨床上術(shù)后膽漏的常見原因有①術(shù)中操作不當(dāng)或不夠精細(xì)，損傷到迷走膽管、膽囊管、膽總管或肝管。另外膽囊管殘端預(yù)留過短、探查膽道時形成假道、結(jié)扎線松弛脫落、暴力強(qiáng)行取出膽總管下端嵌頓的結(jié)石而損傷膽管、膽腸吻合時吻合口張力過大、膽管游離過多破壞血供、肝葉切除時斷面膽管處理不嚴(yán)密也是造成術(shù)后膽漏的重要因素[4-5]。②T管護(hù)理不當(dāng)早期滑脫或拔出T管時機(jī)不當(dāng)、操作不規(guī)范造成的膽漏臨床也比較常見，其原因可能是術(shù)前、術(shù)中損傷較重，患者身體素質(zhì)差、合并癥較多，或者是T管在位置不當(dāng)、長短不合適，拔管時操作粗暴、用力方向不對等。③術(shù)前感染較重時各部位解剖關(guān)系不清，切開縫合、解剖分離時病變部位暴露不充分，致使術(shù)中操作不確切，或者術(shù)后感染，膽管縫合處局部組織缺血壞死也是膽漏的常見原因。

據(jù)報(bào)道術(shù)后膽漏的發(fā)生率為0.5%～2.4%[6]，盡管其發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生就會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此必須引起我們足夠的重視，早期預(yù)防是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。①必須完善術(shù)前完善檢查，了解病變原因，重視糖尿病、低蛋白血癥等危險(xiǎn)因素，合理選擇抗生素抗感染治療。②加強(qiáng)對膽道的局部解剖的認(rèn)識，手術(shù)時充分顯露出膽囊三角，尤其是有感染或者膽管變異時，未辨明的肝門區(qū)管道不要貿(mào)然切斷。③注意對膽管斷端的結(jié)扎和縫扎，以防出現(xiàn)膽管斷端瘺。膽管縫合時采用無損傷線縫合，超越切開處上、下l針，針距要恰當(dāng)。對位縫合黏膜，保持膽管通暢。手術(shù)完成后在合適的位置放置引流管，標(biāo)明引流管方向，避免打折，保證引流通暢。④手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察鹽水是否黃染。用白紗布貼敷術(shù)野3～5 min，觀察紗布是否有膽汁染黃是發(fā)現(xiàn)早期膽漏一個簡單而實(shí)用的方法[7]。⑤術(shù)后要保護(hù)好各種引流管，以防脫出。拆除T管時方向要正確，動作輕柔仔細(xì)。⑥腹腔鏡下行膽囊切除時，要認(rèn)清肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊壺腹的解剖關(guān)系，明確是否存在迷走膽管，保護(hù)好膽總管、肝總管。術(shù)中應(yīng)緊貼膽囊進(jìn)行燒灼和分離，在膽囊三角應(yīng)以鉗鈍性分離為主，盡量少用電切、電凝操作，防止電灼傷膽管。遇到出血時，用吸引器吸凈積血后再用紗布壓迫，找準(zhǔn)出血點(diǎn)后再電凝或鉗夾止血。

總之，術(shù)者要高度重視肝膽手術(shù)，熟悉肝膽正常解剖關(guān)系，選擇好手術(shù)時機(jī)，對術(shù)后并發(fā)癥要有充分的預(yù)測，術(shù)中操作認(rèn)真仔細(xì)，注意解剖變異，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的觀察是避免膽漏的重要保證。

[1] Mergener K,Strobel JC,Suhocki P,et al.The role of ERCP in diagnosis and management of accessory bile duct leaks after cholecystectomy[J].Gastrointest Endosc,2009,50(4):527.

[2] 丁國乾,秦鳴放,王慶,等.十二指腸鏡在診治腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏中的應(yīng)用[J].世界華人消化雜志,2011,19(3):34-35

[3] Zerem E,Omerovic S.Minimally invasive man-agement of biliary complications after laparo-scopic cholecystectomy[J].Eur J Intern Med,2009,20(7):686.

[4] 宇榮林.肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏臨床原因分析及處理對策[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2014,22(1):28.

[5] Sandha GS,Bourke MJ,Haber GB,et al.Endoscopic therapy for bileleak based on a new classif i cation: results in207patients[J]. Gastrointest Endosc,2004,60(4):547-574.

[6] 李明.肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏臨床原因分析及處理對策[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(3):395-398.

[7] 戴佳樂,黃金燕.肝膽外科術(shù)后膽漏的原因及防治分析[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(3):21-22.

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1671-8194（2017）06-0022-02