腹腔鏡雙側(cè)子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠*

李 英 張 坤 韓勁松 姚 穎 楊俊芳 陳永康 郭紅燕 趙揚玉 種軼文

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

·臨床研究·

腹腔鏡雙側(cè)子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠*

李 英①張 坤**韓勁松 姚 穎 楊俊芳 陳永康 郭紅燕 趙揚玉 種軼文

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

目的 探討腹腔鏡雙側(cè)子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的療效。方法 2013年1月～2015年5月北京大學(xué)第三醫(yī)院婦科診治62例CSP，均行經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)行初篩，盆腔MRI確診，腹腔鏡下先分離出雙側(cè)子宮動脈并進(jìn)行阻斷，然后在宮腔鏡下清除剖宮產(chǎn)瘢痕部位的妊娠病灶，復(fù)查術(shù)后血hCG、婦科超聲，評估治療效果。結(jié)果 62例均成功實施腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈阻斷及宮腔鏡妊娠病灶清除，無中轉(zhuǎn)開腹及子宮切除。術(shù)中出血量中位數(shù)為30 ml(P25：20 ml，P75：100 ml)，4例因病灶范圍大，術(shù)中出血分別為600、600、800、800 ml，其中3例輸血。1例因術(shù)后hCG下降不滿意再次行宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù)。血hCG術(shù)后4～75 d，(30.9±16.9)d降至正常。術(shù)后20～75 d，(34.8±11.4)d月經(jīng)恢復(fù)來潮。62例隨訪4～32個月，(15.8±8.0)月，5例再次妊娠，其中4例足月剖宮產(chǎn)分娩，1例術(shù)后再次發(fā)生CSP，行宮腔鏡病灶清除。結(jié)論 腹腔鏡雙側(cè)子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡瘢痕妊娠病灶清除治療CSP療效確切，是治療CSP的理想方法。

腹腔鏡； 宮腔鏡； 子宮動脈阻斷； 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵著床種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的一種少見的異位妊娠[1]。1978年Larsen等[2]首次報道CSP，2003年Jurkovic 等[3]報道在其當(dāng)?shù)卦缭虚T診就診的婦女中，CSP發(fā)病率為1∶1800，2004年Seow 等[4]對6年病例的總結(jié)顯示,CSP發(fā)病率為1∶2216，占異位妊娠 6.1%。2009年任彤等[5]報道CSP與同期正常妊娠數(shù)之比為1∶1368，占同期異位妊娠的1.1%。近年來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下、經(jīng)陰道超聲及MRI等影像學(xué)檢查水平的不斷提高、婦產(chǎn)科醫(yī)生對CSP認(rèn)識的逐步深入，使CSP的診斷率相對提高。Vial等[6]提出CSP的分型診斷：Ⅰ型孕囊種植在子宮瘢痕處，向子宮峽部或?qū)m腔生長(內(nèi)生型)，可能妊娠至活產(chǎn)，但大大增加種植部位大出血的風(fēng)險；Ⅱ型孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕深部，深入肌層，朝向膀胱及腹腔生長(即為外生型)，在妊娠早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。CSP一經(jīng)確診，需要盡早治療并盡量保留患者的生育功能，但至今國內(nèi)外尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療標(biāo)準(zhǔn)。主要治療方法有藥物治療，子宮動脈栓塞，清宮術(shù)，經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡或經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮瘢痕局部病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)等[1]。2013年1月～2015年5月，北京大學(xué)第三醫(yī)院共收治CSP 168例，其中采用腹腔鏡雙側(cè)子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡CSP病灶清除術(shù)82例，占同期CSP住院患者48.8%(82/168)，20例失訪，本研究通過對62例CSP的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評估腹腔鏡雙側(cè)子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡CSP病灶清除術(shù)治療CSP的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，年齡24～45歲，(33.4±5.2)歲。16例僅有停經(jīng)史，無陰道出血及腹痛癥狀，超聲發(fā)現(xiàn)CSP就診；34例陰道少量出血；10例少量陰道流血伴輕度下腹痛；2例輕度下腹痛。停經(jīng)時間35～120 d，(49.9±13.4)d。發(fā)病至末次剖宮產(chǎn)時間6個月～20年，中位時間5年。孕次1～6次，(3.2±1.5)次。產(chǎn)次1～3次，(1.3±0.5)次。剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，(1.2±0.4)次；一次剖宮產(chǎn)術(shù)史52例，二次剖宮產(chǎn)術(shù)史10例。58例為本院首診，4例為外院轉(zhuǎn)入。外院轉(zhuǎn)入的第1例為停經(jīng)后陰道出血，行清宮術(shù)后病理未見絨毛組織，超聲檢查發(fā)現(xiàn)CSP轉(zhuǎn)入我院；第2例為剖宮產(chǎn)術(shù)后9個月，停經(jīng)44 d外院行米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物流產(chǎn)后陰道出血伴腹痛，考慮CSP轉(zhuǎn)診我院；第3例因人工流產(chǎn)術(shù)后1個多月，陰道出血轉(zhuǎn)入我院；第4例因CSP于外院行MTX聯(lián)合米非司酮保守治療，血hCG下降不滿意轉(zhuǎn)入我院。治療前血hCG中位數(shù)37 920.5 IU/L(2879～330 980 IU/L)。所有患者均接受經(jīng)陰道超聲檢查，我院首診58例中，52例超聲檢查提示孕囊型，其中可見胎芽(或卵黃囊)及胎心管搏動22例，可見胎芽(或卵黃囊)、未見胎心管搏動20例，既無胎芽(或卵黃囊)亦無胎心管搏動10例；6例超聲檢查提示不均質(zhì)包塊型。52例孕囊型中，28例經(jīng)陰道超聲檢查提示孕囊位于子宮前壁峽部，提示CSP；24例B超檢查提示孕囊下緣達(dá)原剖宮產(chǎn)子宮切口或接近原切口，懷疑CSP。61例MRI檢查確診為CSPⅡ型，1例未行MRI檢查。1例術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)合并漿膜下子宮肌瘤1個，直徑約4 cm。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②有停經(jīng)或陰道出血史；③血β-hCG升高；④超聲和MRI檢查在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處可見孕囊或不均質(zhì)包塊，子宮與膀胱之間正常的子宮肌層組織變薄或缺如。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后清除的組織送病理檢查，見到新鮮或陳舊絨毛組織即確診為CSP。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道超聲、盆腔MRI檢查確診為CSPⅡ型。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高30°。四孔法，氣腹壓力14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡下近宮頸處打開闊韌帶后葉腹膜，辨清輸尿管走行，找到并分離出雙側(cè)子宮動脈，遠(yuǎn)離輸尿管雙極電凝阻斷雙側(cè)子宮動脈，再行宮腔鏡檢查，明確宮腔形態(tài)、瘢痕妊娠部位以及周圍內(nèi)膜和血管情況。宮腔鏡定位后，利用電切環(huán)推刮妊娠組織，清除CSP病灶，病灶向膀胱方向生長并浸潤至肌層者采用電切環(huán)電切，出血點鏡下電凝止血或Folly尿管水囊注入生理鹽水壓迫止血。2例因高齡無生育要求，同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。1例術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)合并漿膜下子宮肌瘤1個，直徑約4 cm，術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)。4例術(shù)中探查見局部瘢痕部位組織菲薄、穿透漿膜層，同時行子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下把局部薄弱區(qū)域切開，修剪上下切緣去除薄弱區(qū)域，用可吸收線連續(xù)全層縫合一層，再外包埋縫合一層。12例因?qū)m腔創(chuàng)面滲血，采取Folly尿管壓迫止血，術(shù)后觀察24～48 h無明顯陰道出血拔出。刮出組織均送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察患者血清hCG變化，超聲監(jiān)測病灶吸收情況，患者月經(jīng)恢復(fù)情況，是否再次妊娠及妊娠結(jié)局。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(間隔1周)血清hCG降至正常，經(jīng)陰道超聲檢查子宮前壁下段局部病灶完全吸收作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

除1例因術(shù)后血清hCG下降不滿意、超聲提示妊娠病灶殘留而再次行宮腔鏡病灶清除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡子宮修補(bǔ)術(shù)外，其余61例均一次手術(shù)成功。未發(fā)生并發(fā)癥，均保留了子宮。手術(shù)時間51～236 min，(97.7±40.1)min。術(shù)中出血量中位數(shù)30 ml(P25：20 ml，P75：100 ml)。4例出血量多，分為600、600、800、800 ml，其中3例接受術(shù)中輸血，第1例病灶大、局部創(chuàng)面滲血，術(shù)中出血800 ml，輸去白懸浮紅細(xì)胞2 U、血漿200 ml；第2例子宮與膀胱粘連重，瘢痕處組織菲薄并突向膀胱，分離粘連過程中瘢痕處破裂，出血600 ml，輸去白懸浮紅細(xì)胞2 U；第3例2次剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)11周，胚胎停育，術(shù)中探查子宮下段瘢痕處與周圍粘連重，病灶范圍大，瘢痕組織薄，術(shù)中出血800 ml，輸去白懸浮紅細(xì)胞2 U；第4例既往因前置胎盤大出血急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，CSP藥物保守治療1次，此次再次CSP，術(shù)中出血600 ml，未輸血。所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，病理均可見絨毛，符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后血hCG降為正常 (<5 IU/L ) 的時間為術(shù)后4～75 d，(30.9±16.9)d。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間為20～75 d，(34.8±11.4)d。62例術(shù)后隨訪4～32個月，(15.8±8.0)月，均月經(jīng)規(guī)律，4例正常宮內(nèi)妊娠，均順利行剖宮產(chǎn)分娩，1例術(shù)后2年再次CSP。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡。Nonaka等[7]報道忽略性CSP在早孕期行人工流產(chǎn)術(shù)時常發(fā)生致命性的嚴(yán)重大出血，甚至子宮破裂。目前，CSP的治療方式主要有保守和手術(shù)治療。CSP治療的目的在于及時終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以保留患者的生育功能。如何選擇最佳的治療措施，盡量保留患者的生理與生育功能，使患者盡快恢復(fù)身體健康，是目前婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

保守治療包括藥物治療[例如甲氨蝶呤 (methotrexate，MTX) 和米非司酮]，B超引導(dǎo)下清宮術(shù)和選擇性子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)。藥物治療因其病灶吸收緩慢、需長期隨訪直至血hCG下降至正常，病情遷延不愈需手術(shù)治療甚至無法保留生育功能，治療過程中有發(fā)生大出血的風(fēng)險，故需要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，且一般不推薦單獨應(yīng)用，現(xiàn)多作為各種手術(shù)前的預(yù)處理。單純盲目清宮可發(fā)生致命性的大出血、子宮破裂等，Rotas等[8]報道21例清宮術(shù)治療CSP，只有5例單純清宮治療成功，3例因嚴(yán)重大出血行全子宮切除，13例清宮失敗改行開腹病灶切除或保守MTX治療，故單純清宮術(shù)也不推薦應(yīng)用。UAE可有效減少CSP病灶處血液供應(yīng)，能迅速止血，可作為CSP清宮術(shù)、保守治療大出血的緊急搶救措施。應(yīng)用UAE治療CSP時，子宮暫時性缺血、妊娠組織壞死會引起發(fā)熱、陰道少許流 血、下腹部、臀部、下肢疼痛等[9]；另外，UAE對設(shè)備要求高、醫(yī)療費用高，且不能和腹腔鏡手術(shù)同次完成，難以在臨床推廣應(yīng)用。因此，UAE多與其他方法聯(lián)合治療 CSP 能取得良好的效果。手術(shù)治療包括：開腹妊娠病灶切除或子宮切除、宮腔鏡或腹腔鏡妊娠病灶清除、子宮修補(bǔ)及陰式妊娠病灶切除等。開腹妊娠病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)安全、有效，術(shù)后血hCG迅速下降,對術(shù)者技術(shù)要求低,住院費用低,可在基層醫(yī)院開展，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后住院時間長。子宮切除術(shù)后喪失生育功能，不易被患者接受，尤其是有生育要求者，故僅作為大出血等緊急情況下而又沒有UAE設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為搶救患者生命時的選擇。經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)快捷、止血效果好、療效確切、住院時間短、費用低、對設(shè)備及器械要求低、易于推廣等優(yōu)點[1]。2010年謝宏哲等[10]首次報道1例經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)治療CSP成功。柳曉春等[11]認(rèn)為經(jīng)陰道子宮瘢痕部位妊娠物清除及子宮修補(bǔ)術(shù)治療 CSP 具有安全、有效、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點。但陰式手術(shù)治療CSP術(shù)中容易損傷膀胱及輸尿管，術(shù)后可能造成盆腔粘連，從而增加手術(shù)難度及風(fēng)險，而且該術(shù)式應(yīng)用于CSP治療的時間還短，相關(guān)的報道不多，治療價值也尚未得到普遍認(rèn)可。1999年Lee等[12]首次報道腹腔鏡下 CSP病灶切除術(shù)。2009年韓肖燕等[13]在國內(nèi)首先報道腹腔鏡下行CSP病灶切除與子宮修補(bǔ)術(shù)。

我們采用腹腔鏡下先阻斷雙側(cè)子宮動脈，再行宮腔鏡病灶清除術(shù)，取得良好的治療效果。對于生命體征穩(wěn)定，腹腔內(nèi)無活動性出血，且病灶未穿透子宮漿膜層的CSP Ⅱ型患者,采用腹腔鏡子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除術(shù)，優(yōu)勢在于：①腹腔鏡直視下阻斷子宮動脈，成功率高，減少術(shù)中出血量，保證了手術(shù)的安全，本組患者均未出現(xiàn)術(shù)中難以控制的大出血而中轉(zhuǎn)開腹或切除子宮，術(shù)后所有患者均恢復(fù)正常月經(jīng)，4例正常宮內(nèi)妊娠，提示并未對卵巢功能產(chǎn)生不良影響。②利用宮腔鏡環(huán)狀電極鈍性清除病灶，避免盲目刮宮引起的局部組織損傷、大出血以及子宮穿孔的風(fēng)險，同時也避免對正常子宮內(nèi)膜的損傷，降低術(shù)后宮腔粘連的風(fēng)險，保證手術(shù)的安全，利用宮腔鏡的直視、放大效應(yīng)，進(jìn)行電凝止血，可減少術(shù)中、術(shù)后出血。③腹腔鏡手術(shù)相對UAE價格低廉，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，無放射性損傷風(fēng)險，易于被患者接受。④子宮動脈阻斷術(shù)時子宮動脈所發(fā)出的各級分支血管網(wǎng)保持完好, 側(cè)支循環(huán)開放后這些維持完整的血管網(wǎng)能進(jìn)行再灌注，從而可恢復(fù)子宮內(nèi)膜及卵巢等部位的血供, 維持子宮和卵巢的生理功能[14]。⑤不需要其他科室的協(xié)作，婦科醫(yī)生單獨完成，適合各級醫(yī)院，尤其是不具備UAE條件的醫(yī)院開展。⑥宮、腹腔鏡聯(lián)合下子宮動脈阻斷與病灶清除同時進(jìn)行，一旦發(fā)生子宮穿孔，可及時在腹腔鏡下進(jìn)行縫合修補(bǔ)，確保手術(shù)的安全、順利進(jìn)行。韓肖燕等[13]報道在腹腔鏡妊娠病灶切除的同時行子宮修補(bǔ)，取得滿意的效果。我們并未在所有手術(shù)中同時子宮修補(bǔ)，有以下考慮：①妊娠期較非妊娠期子宮血流豐富，同時行子宮修補(bǔ)術(shù)中出血量增加，加重患者的損傷，可在非妊娠期患者有生育計劃時擇期行子宮修補(bǔ)術(shù)；②本組所有患者剖宮手術(shù)后均無陰道不規(guī)則出血的臨床表現(xiàn)，提示患者業(yè)已存在剖宮產(chǎn)切口愈合不良，但無明顯的臨床癥狀，對患者生活質(zhì)量的影響不明顯，認(rèn)為可以暫時不予處理；③術(shù)后5例在自然狀況下成功受孕，其中有4例宮內(nèi)妊娠，提示并非所有的剖宮產(chǎn)切口缺陷再次妊娠結(jié)局均發(fā)生CSP。

總之，隨著腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡雙側(cè)子宮動脈阻斷聯(lián)合宮腔鏡妊娠病灶清除具有微創(chuàng)、安全、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，將成為治療CSP的理想手術(shù)方式。

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(修回日期：2016-10-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Bilateral Uterine Artery Occlusion Combined with Hysteroscopic Resection in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

LiYing,ZhangKun*,HanJinsong*,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

ZhangKun,E-mail:bysyzk@163.com

Objective To investigate the value of laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with hysteroscopic resection in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A total of 62 patients with CSP were admitted to this hospital from January 2013 to May 2015. Transvaginal ultrasound was performed for primary screening, and pelvic MRI for diagnosis. Uterine arteries were separated and coagulated during laparoscopic surgery, followed by hysteroscopic surgery. The postoperative serum hCG level tests and ultrasonography examinations were conducted for evaluating the surgical outcomes. Results The procedure was successfully completed under laparoscopy and hysteroscopy without surgical complications or conversions to open surgery in all the cases. The median blood loss was 30 ml (P25: 20 ml, P75: 100 ml). In 4 patients the intraoperative bleeding reached 600, 600, 800, and 800 ml, respectively, due to large lesions, with blood transfusions requirement in 3 patients. One patient received secondary hysteroscopy due to unsatisfied hCG decrease. The serum hCG levels dropped to normal in 4-75 d (30.9±16.9 d) after operation. The menstuation cycles recovered to normal in 20-75 d (34.8±11.4 d). During follow-ups for 4-32 months (15.8±8.0 months) in 62 cases, 5 patients had subsequent pregnancy, 4 of which had full-term pregnancy and 1 of which experienced CSP again and received hysteroscopic removal of pregnancy. Conclusion Laparoscopic bilateral uterine artery coagulation and hysteroscopic removal of pregnancy is an ideal choice for the treatment of CSP with good outcomes.

Laparoscope; Hysteroscope; Uterine artery coagulation; Cesarean scar pregnancy

北京市科學(xué)技術(shù)委員會兇險型胎盤植入診斷技術(shù)及治療效果研究(項目編號：63520-04)

A

1009-6604(2017)03-0216-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.007

2016-07-13)

**通訊作者，E-mail：bysyzk@163.com

①(秦皇島軍工醫(yī)院婦產(chǎn)科，秦皇島 066000)