腹腔鏡肝切除術(shù)中預(yù)防和控制出血的策略

張沖 綜述 張超 審校

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科，安徽 合肥 230022）

Reich等[1]在1991年首次針對(duì)肝臟的良性疾?。ǜ闻K局灶性結(jié)節(jié)性增生和肝海綿狀血管瘤各1例）成功實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH），周偉平等[2]在1994年報(bào)道了國內(nèi)首例成功開展腹腔鏡肝葉切除術(shù)病例(肝左外葉血管瘤)。近20年來，腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，器械不斷更新，LH術(shù)指征[3]不斷擴(kuò)大。

LH相比于傳統(tǒng)的開腹肝切除術(shù)（open hepatectomy，OH）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止疼藥物需要量小等優(yōu)勢(shì)。在治療肝腫瘤的臨床療效上，LH可減少術(shù)后腹水的產(chǎn)生，從而保持電解質(zhì)平衡和防止低蛋白血癥，降低肝衰竭的發(fā)生率[4]。同時(shí)，LH可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間和降低術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。肝臟的血供非常豐富，肝實(shí)質(zhì)切除過程中易出血，術(shù)中若大出血，則會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期輸血量增加，不僅增加了患者因輸血而導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也與惡性腫瘤患者術(shù)后腫瘤高復(fù)發(fā)率及低生存率有關(guān)[7]。因此，LH術(shù)中良好的預(yù)防和控制出血不僅是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵之一，也是LH術(shù)廣泛推廣及運(yùn)用的關(guān)鍵。

1　肝血流阻斷的方式

1.1　入肝血流阻斷和出肝血流阻斷

LH術(shù)和OH術(shù)一樣，需要對(duì)入肝血流進(jìn)行阻斷，目前常使用的方式有：Pringle法、選擇性入肝血流阻斷。最先使用的是Pringle法，即在肝十二指腸韌帶處放置阻斷帶，同時(shí)阻斷門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管，達(dá)到入肝血流全阻斷。該方式無需解剖第一肝門，腹腔鏡下操作方便、節(jié)省時(shí)間，但有以下幾個(gè)缺點(diǎn)[7]：⑴ 肝臟可能因缺血而導(dǎo)致再灌注損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)肝功能異常，甚至肝衰竭。⑵ 胃腸道等器官淤血，可能會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜屏障功能受損，腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等，圍手術(shù)期可能發(fā)生多器官功能障礙。

考慮到Pringle法的缺點(diǎn)，選擇性入肝血流阻斷逐漸被應(yīng)用于LH中。對(duì)于肝功能輕度損傷的患者，病灶位于肝葉或肝段內(nèi)，行肝葉切除術(shù)、半肝切除術(shù)[8-9]或肝段切除術(shù)[10-11]時(shí)，可進(jìn)行選擇性入肝血流阻斷,相比于全肝血流阻斷可降低肝功能的損傷[12]。選擇性入肝血流阻斷包括選擇性肝葉血流阻斷和選擇性肝段血流阻斷。選擇性肝葉血流阻斷需先游離解剖第一肝門，分離出左、右半肝的肝動(dòng)脈和門靜脈及其分支，再選擇性阻斷患側(cè)的血流。該方式的優(yōu)點(diǎn)[7]是：⑴ 選擇性入肝血流阻斷不會(huì)影響健側(cè)肝臟的血供，從而不會(huì)導(dǎo)致缺血再灌注損傷。⑵ 阻斷時(shí)間無限制，無須反復(fù)阻斷肝門，可為LH提供更多操作時(shí)間。⑶ 對(duì)胃腸道等器官血流影響較小，避免胃腸黏膜屏障功能受損，腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等并發(fā)癥的發(fā)生。⑷ 選擇性入肝血流阻斷后，肝臟表面可出現(xiàn)淤血線，有助于肝實(shí)質(zhì)的解剖性切除。

選擇性肝段血流阻斷可在腹腔鏡超聲（laparoscopic ultrasonography，LUS）的協(xié)助下[11,13]，準(zhǔn)確定位相應(yīng)肝段的主要供血血管，在其距肝表面最近處用超聲刀切開肝實(shí)質(zhì)，用hem-o-lock夾閉主要供血血管后進(jìn)行肝段切除。

出肝血流阻斷主要為第二、三肝門的阻斷。有學(xué)者[14]指出第二肝門的解剖分離可能會(huì)損傷肝靜脈，不僅會(huì)導(dǎo)致大出血，還可能會(huì)導(dǎo)致CO2栓塞。因此，第二肝門的阻斷不建議在肝實(shí)質(zhì)外分離，可采用肝實(shí)質(zhì)內(nèi)縫扎的方法。第三肝門的阻斷[15]應(yīng)先將整個(gè)肝臟充分游離，并將左側(cè)的胃和小網(wǎng)膜向左側(cè)推移，再從下向上、從右向左逐一分離出肝短靜脈及右后下靜脈，可在近端用可吸收夾夾閉，遠(yuǎn)端結(jié)扎后離斷。

1.2　Glisson鞘內(nèi)、鞘外血流阻斷

腹腔鏡下Glisson鞘內(nèi)血流阻斷[16]需先解剖游離第一肝門內(nèi)的門靜脈、肝動(dòng)脈左右支和肝管，術(shù)中操作比較費(fèi)時(shí)，同時(shí)部分患者可能存在解剖位置的變異，鞘內(nèi)分離可能會(huì)導(dǎo)致門靜脈、肝動(dòng)脈分支及肝管的損傷。Glisson鞘外血流阻斷是通過下降肝門板，采用分離鉗結(jié)合吸引器進(jìn)行肝門板鞘外分離的方式。該方式的優(yōu)點(diǎn)是減少分離肝蒂的時(shí)間，減少出血[17]，降低分離過程中的損傷風(fēng)險(xiǎn)，加快手術(shù)進(jìn)程。晏益核[18]報(bào)道了Glisson鞘內(nèi)與鞘外血流阻斷在阻斷入肝血流及保護(hù)剩余肝功能上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的血常規(guī)、肝功能、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩種方式肝癌術(shù)后隨訪結(jié)果1、2年復(fù)發(fā)率和2、3年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，入肝血流阻斷的方式可由術(shù)者的手術(shù)方式及習(xí)慣決定[19]。

2　各種腹腔鏡斷肝器械的運(yùn)用

LH中肝實(shí)質(zhì)的離斷離不開腹腔鏡斷肝器械，肝實(shí)質(zhì)中門靜脈和肝動(dòng)脈分支的有效離斷是預(yù)防和控制出血的關(guān)鍵之一。目前臨床上常運(yùn)用的腹腔鏡斷肝器械主要有：超聲刀，結(jié)扎速（Ligasure）血管閉合系統(tǒng)，內(nèi)鏡下切割閉合器（Endo-GIA），微波刀，腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（LPMOD），超聲吸引刀等[7]。

2.1　超聲刀

超聲刀是目前運(yùn)用于LH中最廣泛的肝實(shí)質(zhì)離斷器械，切割薄層肝組織速度較快，可將直徑＜3 mm的Glisson鞘和血管無損傷地閉合，直徑＞3 mm的Glisson鞘和血管需要用鈦夾夾閉[20]。它通過震蕩使肝細(xì)胞破裂，保留血管、膽管結(jié)構(gòu)完整，具有解剖分離、縮短離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)間、熱損傷低、出血少等優(yōu)點(diǎn)[21]。

2.2　Ligasure

Ligasure血管閉合系統(tǒng)是通過輸出高頻電能結(jié)合血管鉗口壓力使組織的膠原蛋白和纖維蛋白變性，血管壁融合變性形成透明帶，產(chǎn)生永久性管腔閉合。它可閉合直徑7 mm以內(nèi)的動(dòng)靜脈，具有閉合血管效果明顯，速度快，產(chǎn)煙少,術(shù)后并發(fā)癥少[22]等優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者[23]報(bào)道，當(dāng)肝右葉巨大肝細(xì)胞肝癌累及橫隔時(shí)，很難從肝臟前面分離結(jié)扎肝右靜脈和肝中靜脈，可先使用Ligasure將累及到橫隔的腫瘤分離開，為肝右、肝中靜脈的分離結(jié)扎提供空間，此過程較傳統(tǒng)手術(shù)出血量少。

2.3　Endo-GIA

Endo-GIA的釘倉根據(jù)釘高的不同可分為白釘、藍(lán)釘、金釘。可根據(jù)離斷肝組織厚度采用不同釘倉離斷肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的交通支，肝組織薄處可使用白釘，厚處可使用金釘。無需將肝實(shí)質(zhì)內(nèi)管道系統(tǒng)全部解剖分離，Endo-GIA可一次性將肝組織、門靜脈、肝動(dòng)脈及膽道分支離斷，加快手術(shù)進(jìn)程，增加手術(shù)安全性[24]。但是，Endo-GIA在切割肝實(shí)質(zhì)過程中可能會(huì)損傷其他管道，例如在半肝切除過程中，很容易損傷肝中靜脈，而且對(duì)于部分血管及膽道變異的患者來說，損傷的可能性會(huì)更大[25]。同時(shí)，由于受Endo-GIA長度和釘高的限制，肝組織離斷可能需使用Endo-GIA兩次及以上才能完全離斷，這使得在一次切割過程中可能將遠(yuǎn)端管道部分切斷而造成大出血[26]。為了避免這一現(xiàn)象發(fā)生，可在離斷之前使用腹腔鏡超聲輔助定位主要血管的位置。

2.4　微波刀

微波刀是利用微波將肝組織凝固，具有熱效率高、凝固區(qū)域壞死徹底、可在不阻斷入肝血流的條件下切肝等優(yōu)點(diǎn)。在不阻斷入肝血流的前提下，微波凝固切肝法對(duì)肝臟的損傷更小，術(shù)中出血更少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[27]。微波刀可最大固化直徑5 mm的管道，建立固化帶之后分離，幾乎無小的出血點(diǎn)，減少縫扎管道的操作，止血效果明顯，但在處理肝臟微波切口時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免扯傷深部血管[28]。同時(shí)，有學(xué)者[29-30]報(bào)道，對(duì)于難切除性肝臟腫瘤，微波刀的治療安全且有效。

2.5　腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器

LPMOD具有解剖、電凝與切斷、刮扒、沖洗和吸引等功能，可避免術(shù)中頻繁更換手術(shù)器械，從而縮短手術(shù)時(shí)間，加快手術(shù)進(jìn)程[31]。LH術(shù)中遇到細(xì)小管道時(shí)可直接電凝后切斷，遇到較粗大的管道時(shí)，可先刮扒周圍肝組織，分離出管道，使用鈦夾或可吸收夾夾閉后切斷。

2.6　超聲吸引刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）

CUSA是一種多功能器械，可破壞和吸除含水量較多的組織細(xì)胞，使具有良好彈性的高膠原含量的組織（如血管和膽道系統(tǒng)）不被破壞，對(duì)正常組織的破壞程度降到最低，減少出血，縮短住院時(shí)間[32]，但對(duì)肝硬化患者療效較弱。同時(shí)，CUSA操作簡單，無需特殊培訓(xùn)。但Lee等[33]報(bào)道了CUSA的使用過程中可能會(huì)導(dǎo)致空氣栓塞，如：肺栓塞、腦梗塞。臨床醫(yī)生可術(shù)前中心靜脈置管[34]，以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，同時(shí)要盡可能縮短CUSA使用時(shí)間的，特別是肝硬化患者，加強(qiáng)預(yù)防和處理肺栓塞和腦梗塞的意識(shí)和措施。

3　腹腔鏡超聲（LUS）技術(shù)

腹腔鏡由于其自身因素?zé)o法觀察到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部情況，因此在LH中可能會(huì)損傷血管，造成大出血而轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡超聲設(shè)備的發(fā)展，可在LH術(shù)中觀察到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部病變及血管走向情況[35]。LUS可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)毫米級(jí)的病灶，可準(zhǔn)確定位小病灶的位置及范圍，避免擴(kuò)大切除而導(dǎo)致的不必要出血[13]。在行肝葉（段）切除時(shí)，可在LUS的引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位門靜脈、肝動(dòng)脈和肝靜脈的走向，從而精準(zhǔn)的將其分離阻斷，避免損傷造成大出血。同時(shí)，LUS可識(shí)別隱蔽的轉(zhuǎn)移灶及術(shù)前未檢測到的被腫瘤侵犯的血管，從而為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)[36-37]。LUS技術(shù)的成熟與發(fā)展對(duì)外科醫(yī)生又提出了一個(gè)新的挑戰(zhàn)，要熟練掌握LUS技術(shù)并運(yùn)用于臨床之中。

4　低中心靜脈壓技術(shù)

低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）技術(shù)是指降低肝竇和肝靜脈內(nèi)壓力，使血管壁內(nèi)外的壓力梯度減少，從而減少肝實(shí)質(zhì)離斷過程中出血量。同時(shí)可減少術(shù)后輸血量、縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)肝腎功能無明顯影響[38]。目前對(duì)于在LCVP條件下，CO2氣腹可能會(huì)導(dǎo)致氣體栓塞存在爭議。劉哲等[39]報(bào)道了通過中心靜脈置管，檢測中心靜脈壓，肝實(shí)質(zhì)離斷過程中控制中心靜脈壓在0～5cmH2O（1cm H2O=0.098 kPa），只要無大的靜脈及其分支損傷，該方式是相對(duì)安全的，可以減少LH術(shù)中出血。但這對(duì)麻醉師提出了更高的要求，需加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)中麻醉的監(jiān)測，深化對(duì)氣體栓塞造成風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防其發(fā)生，以及危急情況的處理。

5　肝實(shí)質(zhì)斷面的處理

肝實(shí)質(zhì)斷面的處理是LH術(shù)取得成功并防止術(shù)后出血和膽瘺的重要一步。在開腹手術(shù)中常使用大網(wǎng)膜或鐮狀韌帶覆蓋后縫合，切緣對(duì)攏后縫合，易留死腔，導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。LH術(shù)中主要使用鈦夾或可吸收夾、（雙極）電凝、止血材料（如明膠海綿、纖維蛋白材料、氧化再生纖維素、丙烯酸酯材料等[7]）等。肝實(shí)質(zhì)斷面上可使用纖維蛋白粘合劑防止出血和膽瘺的發(fā)生[40-41]。肝實(shí)質(zhì)淺表區(qū)可使用超聲刀離斷，具有速度快、出血少等優(yōu)點(diǎn)；中層血管系統(tǒng)根據(jù)血管大小可選用可吸收夾或連發(fā)鈦夾夾閉后離斷；脈管系統(tǒng)可使用Endo-GIA離斷。肝斷面不能過度電凝止血，易導(dǎo)致肝組織壞死，術(shù)后易形成肝膿腫而增加感染機(jī)率。若斷肝后出現(xiàn)血管回縮并出血，雙極電凝效果欠佳情況下可使用prolene線縫合。

6　小 結(jié)

腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)理念下誕生的產(chǎn)物，LH術(shù)的發(fā)展不僅受限于腹腔鏡器械的改良和醫(yī)師的技術(shù)，而且最主要是預(yù)防和控制術(shù)中出血，它是LH術(shù)取得成功的關(guān)鍵之一。在行半肝、尾狀葉、肝VII、VIII段等復(fù)雜部位的肝切除時(shí)，大多限于較大腹腔鏡中心開展，如何進(jìn)一步普及和推廣LH術(shù)，需要豐富開放肝切除經(jīng)驗(yàn)以及各種方法和器械的靈活搭配使用，不可能單獨(dú)應(yīng)用一種方法或器械將手術(shù)順利完成，可通過采用肝血流阻斷方式、運(yùn)用各種腹腔鏡離斷器械、聯(lián)合LUS和LCVP技術(shù)、精確處理肝斷面來預(yù)防和控制LH術(shù)中出血，從而推動(dòng)LH術(shù)的發(fā)展。相信未來LH術(shù)將會(huì)變得更加成熟和普及。

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