黃世林治療原發(fā)免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)

李海霞，陳楠楠，黃世林(指導(dǎo))

(解放軍第210醫(yī)院，遼寧 大連 116021)

黃世林治療原發(fā)免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)

李海霞，陳楠楠*，黃世林(指導(dǎo))

(解放軍第210醫(yī)院，遼寧 大連 116021)

原發(fā)免疫性血小板減少癥是血液系統(tǒng)常見疾病，黃世林教授認(rèn)為脾虛是本病發(fā)生的根本，而濕邪為患是導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，從“脾、濕”的角度治療該病取得了良好的療效，將黃世林教授治療原發(fā)免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以飧同道。

原發(fā)免疫性血小板減少癥；從“脾、濕”論治；黃世林

原發(fā)免疫性血小板減少癥(Primary Immunologic Thrombocytopenic Purpura，ITP)是一種自身免疫性疾病，又稱原發(fā)性血小板減少性紫癜或特發(fā)性血小板減少性紫癜，由于血小板生成障礙、破壞增多而導(dǎo)致的一組出血性疾病，中醫(yī)學(xué)根據(jù)其主癥將其歸屬于“血證”“發(fā)斑”“葡萄疫”“衄血”等范疇，導(dǎo)師黃世林教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療ITP數(shù)十載，根據(jù)ITP的病因病機(jī)及分期、分型特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效甚佳，筆者侍診其側(cè)多年，受益良多，現(xiàn)將其治療ITP的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行如下介紹。

1 病因病機(jī)強(qiáng)調(diào)脾虛有濕為病理基礎(chǔ)

黃世林教授在多年臨床中發(fā)現(xiàn)，脾虛是ITP發(fā)生發(fā)展的重要因素，濕邪為患是疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。ITP患者多稟賦不足，后天失養(yǎng)，脾胃虛弱；脾失健運(yùn)，胃失和降，則水液運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，停滯機(jī)體。急性期患者以“濕熱”為特點(diǎn)，外感誘發(fā)多見，病機(jī)為外感邪熱夾濕濁之邪擾動(dòng)營(yíng)血，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，癥見紫癜顏色鮮紅密布，出血癥狀明顯，口渴不欲飲，大便黏膩不爽，舌苔厚膩，脈滑數(shù)；慢性期患者多由于濕邪遷延，留戀困脾，運(yùn)濕乏力，導(dǎo)致疾病遷延反復(fù)，脾氣虧虛，則統(tǒng)攝無權(quán)，癥見紫癜顏色暗紅，若隱若現(xiàn)，四肢不溫，進(jìn)食生冷則易腹瀉，舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈細(xì)弱或沉。

黃老認(rèn)為，ITP是一個(gè)虛實(shí)夾雜的疾病，而濕性重著纏綿，易困脾，脾虛之人則易感濕邪，故而ITP患者多見反復(fù)難愈。ITP在急性發(fā)作時(shí)以濕熱之邪實(shí)為主，而慢性期則以脾虛濕阻之正虛為主，虛中有實(shí)，實(shí)中夾虛，虛虛實(shí)實(shí)，常導(dǎo)致疾病纏綿難愈、病勢(shì)反復(fù)。

2 臨證分型強(qiáng)調(diào)辨證、辨病與分期相結(jié)合

由于ITP患者在發(fā)病期間有不同的緩急特點(diǎn)，臨床常將ITP分為急性型(Acute ITP，AITP)和慢性型(Chronic ITP，CITP)，其中AITP起病急、病情重，多由于感受外邪而誘發(fā)，起病前1～3周常有上呼吸道感染病史或疫苗接種史，以兒童多見；臨床出血癥狀重，以皮膚黏膜突然出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，癥見皮膚紫癜密集，色鮮紅，并伴有齒衄、鼻衄及口腔內(nèi)黏膜血皰，常有發(fā)熱、咽痛、大便黏膩，尿黃赤，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)，黃世林教授根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)將其辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型。CITP患者起病隱匿，病情輕，多數(shù)是以偶發(fā)的周身皮膚黏膜散在出血來就診，患者主訴及癥狀少，多由AITP遷延不愈而來，腹瀉及上呼吸道感染會(huì)導(dǎo)致出血癥狀加重，以成年人多見；臨床出血癥狀輕，以胸背、四肢散在少量暗紅色紫癜，紫癜時(shí)發(fā)時(shí)止，此消彼長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)，或有食欲不振，便溏，舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈細(xì)弱或沉；黃世林教授根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)將其辨證為脾虛濕阻型。

黃世林教授還根據(jù)疾病發(fā)生的緩急程度將ITP分為急性期和慢性期，急性期多為發(fā)病3個(gè)月之內(nèi)或CITP患者急性發(fā)作，以幼兒多見，急性發(fā)作的CITP患者多有明顯誘因，如上感、腹瀉、疫苗接種等；慢性期病史多超過3個(gè)月，出血癥狀遷延反復(fù)，以成年人多見。

3 治療強(qiáng)調(diào)辨證、辨病、分期論治相結(jié)合

黃世林教授認(rèn)為，本病的病位在脾，根據(jù)病情輕重及演變規(guī)律可簡(jiǎn)單將ITP分為2型，濕熱蘊(yùn)結(jié)型和脾虛濕阻型。

濕熱蘊(yùn)結(jié)型多見于急性期患者，迅速起病，癥見皮膚紫癜密集，色鮮紅，齒衄、鼻衄及口腔頰黏膜血泡、球結(jié)膜出血，常有發(fā)熱、咽痛、大便黏膩，尿黃赤，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕，健脾化濁，涼血止血。方用自擬清熱消癜方：黃芩20 g，連翹30 g，野菊花20 g，板藍(lán)根30 g，紫蘇子20 g，茵陳20 g，姜半夏20 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，生地黃20 g，補(bǔ)骨脂20 g，當(dāng)歸20 g，荷葉10 g，仙鶴草15 g。方中黃芩、連翹、野菊花、板藍(lán)根清熱解毒；紫蘇子、茵陳、姜半夏利濕泄?jié)?；黃芪、白術(shù)、補(bǔ)骨脂健脾益氣；生地黃、當(dāng)歸、荷葉、仙鶴草、清熱涼血止血。

脾虛濕阻型患者多見于慢性期患者，緩慢起病，癥見皮膚散在少量暗紅色紫癜，紫癜此消彼長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)，偶可見鼻衄、齒衄，或有食欲不振，便溏，舌質(zhì)淡胖有齒痕，脈細(xì)弱或沉。治以健脾祛濕，收攝止血。方用歸脾湯加減：黃芪30 g，黨參30 g，生白術(shù)20 g，當(dāng)歸10 g，茯苓20 g，藿香15 g，虎杖20 g，紫蘇子15 g，生地黃20 g，補(bǔ)骨脂10 g，旱蓮草15 g，荷葉10 g，雞血藤20 g。方中黃芪、黨參、生白術(shù)、補(bǔ)骨脂健脾益氣，藿香、紫蘇子、虎杖利濕泄?jié)?；紫蘇子、茵陳、姜半夏利濕泄?jié)?；生地黃、當(dāng)歸、荷葉、旱蓮草止血消癍；雞血藤活血祛瘀，生血止血。

急性發(fā)作的ITP患者多與病毒感染有關(guān)，已證實(shí)巨細(xì)胞病毒、EB病毒、皰疹病毒等都會(huì)急劇影響患者的免疫功能，導(dǎo)致血小板破壞增多或生成減少，因而治療過程中多配伍連翹、野菊花、板藍(lán)根、黃芩等現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)有明顯抗病毒作用的中藥，以期從根本去除其病因，而現(xiàn)代研究證實(shí)補(bǔ)骨脂有明顯雙向調(diào)節(jié)免疫的功能，可以改善患者的免疫環(huán)境，糾正紊亂的免疫狀態(tài)，從而起到升血小板的作用，同時(shí)也可以健脾益氣止瀉。還有一些中藥經(jīng)過現(xiàn)代藥理研究證實(shí)也具有提升血小板的作用，如虎杖、雞血藤、鹿角霜、天花粉等，在臨床中黃老也依據(jù)不同的辨證分型以及陰陽(yáng)氣血偏盛偏衰的不同，選擇用藥。

4 驗(yàn)案舉例

患兒，王某某，女，36月，體質(zhì)量21 kg，2015年3月初診。主訴：周身皮膚散在分布新鮮、細(xì)小出血點(diǎn) 5 天?？淘\: 四肢、頸部、顏面部及腹部皮膚均可見散在分布的新鮮出血點(diǎn)，雙下肢為重，偶鼻衄，倦怠易哭鬧，大便略干，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑小數(shù)。就診前1周患兒注射麻、腮、風(fēng)疫苗，注射后1天出現(xiàn)感冒，發(fā)熱，咽痛，家人發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧后顏面部散在新鮮出血點(diǎn)，查血常規(guī)示：白細(xì)胞 12.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.53，血紅蛋白107 g/L，血小板13×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞2.3%；尿、便常規(guī)正常；自身免疫抗體譜提示抗核抗體等均為陰性；骨髓穿刺示：骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系增生活躍，巨核細(xì)胞生成旺盛，成熟不良，全片見巨核細(xì)胞127 個(gè)，其中未見產(chǎn)板巨核細(xì)胞，血小板少見。診斷： AITP(濕熱型)。治以清熱利濕、涼血止血。方用清熱消癜方加減，處方：黃芩5 g，連翹 5 g，金銀花5 g，板藍(lán)根5 g，紫蘇子5 g，茵陳5 g，生地黃 5 g，黃柏3 g，當(dāng)歸5 g，荷葉5 g，仙鶴草3 g，藕節(jié)炭3 g。5劑，水煎至100 ml，早晚分服?；颊呔芙^住院輸注血小板等治療，只接受中藥治療。 5天后患者皮膚出血點(diǎn)消失，感冒痊愈，復(fù)查血小板 29×109/L，后調(diào)整中藥處方，去黃芩、茵陳、黃柏及藕節(jié)炭苦寒、止血之藥，加太子參5 g，黃芪10 g，防風(fēng)3 g補(bǔ)氣健脾，患者每周監(jiān)測(cè)血小板，呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，連續(xù)用藥治療 30天后，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞 4.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.47，血紅蛋白119 g/L，血小板145×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.9%。停藥觀察，并持續(xù)門診隨診半年，病情無復(fù)發(fā)。

5 按語

原發(fā)免疫性血小板減少癥屬于一種與機(jī)體免疫息息相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病，常繼發(fā)于特定環(huán)境下的免疫損傷之后[1]。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)許多兒童在注射各類疫苗之后會(huì)出現(xiàn)血小板減少，有的為一過性損傷，一部分患兒轉(zhuǎn)變?yōu)槁栽l(fā)免疫性血小板減少，但及時(shí)有效的治療往往可以使本病快速好轉(zhuǎn)，乃至達(dá)到治愈。而本例患兒即屬于此類損傷，由于注射麻、腮、風(fēng)疫苗導(dǎo)致患兒免疫損傷，進(jìn)而引發(fā)血小板減少。治療上根據(jù)疾病特點(diǎn)辨證結(jié)合疾病特點(diǎn)[2]，在急性期辨證為濕熱毒盛之實(shí)證，給予清熱利濕、涼血止血之法，急則治其標(biāo)，應(yīng)用黃芩、連翹、金銀花、板藍(lán)根、紫蘇子、生地黃、黃柏、當(dāng)歸、仙鶴草、藕節(jié)炭清熱利濕、涼血止血之品，一旦病情緩解，則立即調(diào)整用藥，去黃芩、茵陳、黃柏等苦寒之藥，緩則治其本，加黃芪、太子參健脾益氣之品，扶正，直至病愈。

[1] 郎海燕，褚雨霆，馬薇，等.免疫性血小板減少癥病證結(jié)合動(dòng)物模型研究[J].中醫(yī)藥信息,2017,34(1):39-43.

[2] 王偉濤,吳深濤,劉寶山.免疫性血小板減少癥的中醫(yī)病因病機(jī)淺析[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2016,44(2):8-9.

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1002-2406(2017)06-0113-02

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2007BAI10B01-099)

李海霞(1976-)，女，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床血液病診療。

陳楠楠*(1976-)，女，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床血液病診療。

2017-03-06

修回日期：2017-04-05