視神經(jīng)脊髓炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

趙子德，柏梅，梁俊，王軍杰，魏彬彬，王影

視神經(jīng)脊髓炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

趙子德，柏梅，梁俊，王軍杰，魏彬彬，王影

受益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡使得目前視神經(jīng)脊髓炎的藥物治療仍存挑戰(zhàn)，這對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)是一個(gè)機(jī)遇，盡管其相關(guān)研究仍處于初始階段。我們對(duì)近年來相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，并予以綜述。

視神經(jīng)脊髓炎；中醫(yī)藥；研究進(jìn)展

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）又稱Devic病或Devic綜合征，是一種免疫介導(dǎo)的復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎和脊髓炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為以視力下降、眼痛、視野缺損為主的視神經(jīng)受累癥狀及深淺反射異常、運(yùn)動(dòng)障礙、膀胱直腸功能障礙等為主的脊髓受累癥狀[2]。水通道蛋白-4（aquaporin-4,AQP-4）抗體（AQP4-Ab）被認(rèn)為是該病診斷的高度特異性抗體。西醫(yī)認(rèn)為NMO急性期治療以糖皮質(zhì)激素足量、足程應(yīng)用為主，效果不明顯可考慮血漿置換術(shù)；緩解期以口服免疫抑制劑硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等，同時(shí)，靶向治療藥物利妥昔單抗的應(yīng)用近期備受臨床關(guān)注。隨著對(duì)NMO研究的不斷深入，目前在組織病理學(xué)、影像學(xué)、診斷及治療原則上已初步形成共識(shí)[3]，但通過臨床觀察，部分患者常因藥物副作用或經(jīng)濟(jì)等原因無法承受上述治療或病情難以控制、反復(fù)發(fā)作而收效一般。

本病中醫(yī)病名尚未統(tǒng)一，若病變累及目系者，依據(jù)視力損傷輕重可稱之“視瞻昏渺”或“暴盲”，病程遷延日久可致“青盲”；當(dāng)累及脊髓，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙者，即四肢痿弱、足不能行，則診為“痿證”或“痿躄”；如合并膀胱直腸障礙、下肢痙攣疼痛等癥，則名為“癃閉”“便秘”“痙證”等。最近，研究者針對(duì)NMO臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證候分布研究發(fā)現(xiàn)本病病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，病位多涉及肝、腎兩臟，辨證以肝腎陰虛、氣血虧虛為本，濕熱浸淫、氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)[4-5]。治法常以滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血、清熱利濕、行氣散瘀、化痰為主。中醫(yī)治療本病常采用辨證論治，或結(jié)合針刺，或中西醫(yī)綜合治療等。現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療NMO相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 辨證施治

目前針對(duì)NMO的辨證施治主要圍繞急性期、緩解期及減少糖皮質(zhì)激素副作用等幾個(gè)方面進(jìn)行。王蘇等[6]對(duì)31例NMO緩解期患者按辨證論治及聯(lián)合免疫抑制劑干預(yù)后的復(fù)發(fā)率進(jìn)行回顧性分析，其中肝腎陰虛證采用六味地黃丸、左歸丸、大補(bǔ)陰丸加減；脾虛證用補(bǔ)中益氣湯、參苓白朮散；血瘀證選用桃紅四物湯加減；痰濕證用二陳湯、三子養(yǎng)親湯、溫膽湯加減；實(shí)熱證以黃連解毒湯加減。觀察發(fā)現(xiàn)單純中藥治療能夠顯著降低NMO患者年復(fù)發(fā)率，與中藥聯(lián)合免疫抑制劑（硫唑嘌呤/米托蒽醌/環(huán)磷酰胺）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陸岸英[7]采用補(bǔ)腎活血法治療本?。ɑA(chǔ)方：生地黃、生黃芪、黨參、丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、枳殼、白芍、淫羊藿、巴戟天、甘草、赤芍），28例患者的糖皮質(zhì)激素均能平穩(wěn)減量，癥狀消失，2年內(nèi)隨訪無復(fù)發(fā)，并認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)補(bǔ)腎宜滋腎降火，激素維持劑量或停用時(shí)補(bǔ)腎宜溫腎壯陽(yáng)。蹇文淵等[8]總結(jié)廖品正治療NMO經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為發(fā)病初期表現(xiàn)符合“濕邪”致病特點(diǎn)，治以清熱祛濕、行氣活血、補(bǔ)益肝腎、固護(hù)正氣（基礎(chǔ)方：金銀花、黃芩、柴胡、決明子、茺蔚子、丹參、澤蘭、薏苡仁、地龍、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮）；病久入絡(luò)則多見血瘀之象，故治以行氣活血化瘀為主（酌加牡丹皮、葛根等）；若患者長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素需重視顧護(hù)胃氣、健脾益胃（酌加炒麥芽、萊菔子、雞矢藤等）。寧俠等[9]總結(jié)周少華治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗(yàn)重在益氣溫陽(yáng)，對(duì)于NMO需考慮外感、內(nèi)傷多重因素，急性期治以清熱明目、養(yǎng)血活血為主；緩解期治以益氣溫陽(yáng)、養(yǎng)血明目為主；益氣溫陽(yáng)常以右歸丸為基礎(chǔ)方合用四物湯以養(yǎng)血活血，配合養(yǎng)肝明目之品（枸杞子、菊花、沙苑子、石斛、青箱子等）。馬廣斌[10]將NMO中醫(yī)辨證分為肝經(jīng)濕熱證，方選龍膽瀉肝湯合三妙丸加減（龍膽、黃柏、柴胡、梔子、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、青葙子、菊花、澤瀉、忍冬藤、僵蠶）；陰虛火旺證，方用杞菊地黃丸加減（枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、龜甲、女貞子、蒺藜、懷牛膝、川芎）；脾胃虛弱證，方用參苓白術(shù)散（黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮、白扁豆、蓮子、菊花、懷牛膝、補(bǔ)骨脂），并認(rèn)為合理的辨證用藥有助于減少類固醇藥物的用量以及防止類固醇藥物減量過程中疾病的復(fù)發(fā)。

由此可見，本虛標(biāo)實(shí)可作為本病之總病機(jī)，急則治標(biāo)，多用清熱利濕、行氣化痰、散瘀之方藥，緩則治本，擇之益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎之品，但治標(biāo)時(shí)不忘扶正，培本時(shí)不留余邪。因此，需要理清維度，采用辨證與辨病相結(jié)合的分析思路。另外，針對(duì)糖皮質(zhì)激素負(fù)效應(yīng)的中藥干預(yù)，更傾向基于負(fù)效應(yīng)的靶向分布，如針對(duì)胃黏膜損傷可采用顧護(hù)中焦脾胃之氣，針對(duì)骨質(zhì)破壞多選用補(bǔ)益下焦肝腎之品；初期糖皮質(zhì)激素沖擊治療，量大而急，且多表現(xiàn)出使人興奮、欣快等助陽(yáng)藥物的特點(diǎn)，故可選擇滋陰清熱之法勿使過亢，緩解期糖皮質(zhì)激素逐漸減停時(shí)，可酌加補(bǔ)腎助陽(yáng)之品，有益于避免糖皮質(zhì)激素減量過快而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

2 針刺治療

眾所周知，NMO是病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致多組織、器官功能障礙的系統(tǒng)性疾病，而針刺治療是一種最為直接的針對(duì)局部與整體的干預(yù)方式。汪節(jié)等[11]治療視神經(jīng)脊髓炎以醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)髓明目為法（夾脊穴、睛明、瞳子髎、太陽(yáng)、球后、四白為主，配合水溝、雙側(cè)極泉、合谷、委中、足三里、三陰交、太溪），并發(fā)現(xiàn)該針法有助于穩(wěn)定療效，縮短療程，有益于視覺及肢體功能的恢復(fù)。祝麗松等[12]采用隔日交替取穴針刺治療本病，方案1以陽(yáng)明經(jīng)穴為主（睛明、太陽(yáng)、四白、攢竹、天樞、中脘、髀關(guān)、伏兔、血海、足三里、三陰交、解溪、沖陽(yáng)），方案2以督脈取穴為主（印堂、百會(huì)、風(fēng)府、大椎、靈臺(tái)、至陽(yáng)、命門、腰陽(yáng)關(guān)、腰俞、睛明、太陽(yáng)、四白、攢竹），均采用補(bǔ)法，患者視力及下肢功能均有明顯改善。崔文哲等[13]采用醒腦開竅針法治療該病急性期（內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、風(fēng)池、完骨、天柱等，輔以相應(yīng)損傷節(jié)段夾脊穴），并依據(jù)取穴不同分別施以提插、捻轉(zhuǎn)、雀啄等手法，且詳述不同手法得氣標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)在視功能、全身感覺異常及下肢功能等方面的改善收效明顯。

顯然，針對(duì)NMO的針刺治療，其理論基礎(chǔ)多源于“諸髓皆屬于腦”“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營(yíng)”“督為陽(yáng)脈之海”等等，主要通過調(diào)整督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)以協(xié)調(diào)陰陽(yáng)之氣，取穴集中在頭部、眼周、脊柱、下肢等部位，主要目的以提高視功能和改善肢體運(yùn)動(dòng)功能為主。有趣的是，督脈沿脊柱上行入腦，所過之處也正是AQP-4富集分布的區(qū)域，因此針刺能否干預(yù)該抗原抗體作用及其級(jí)聯(lián)反應(yīng)是值得深入研究的。另外，現(xiàn)代研究表明針刺具有協(xié)調(diào)局部血管平滑肌功能、抑制及調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)修復(fù)等作用[14]，這其中似乎暗含著針刺治療NMO的巨大的潛力——通過刺激內(nèi)源活性物質(zhì)調(diào)節(jié)體液、細(xì)胞免疫機(jī)制。

3 綜合治療

目前在臨床中，中醫(yī)治療NMO更多采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合干預(yù)方式，即糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑的應(yīng)用同時(shí)聯(lián)合改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物以及中藥、針刺、康復(fù)等療法。張偉[15]對(duì)223例視神經(jīng)脊髓炎患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組采用糖皮質(zhì)激素治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血、溫陽(yáng)祛濕、通絡(luò)補(bǔ)腎自擬方（杜仲、三七、白芥子、薏苡仁、熟地黃、黃柏、山茱萸、菟絲子、黃芪、丹參、西洋參、淫羊藿、重樓、僵蠶、烏蛇、生鱉甲、石楠藤、甘草），通過對(duì)視力和Barthel生活評(píng)定指數(shù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。宋瑞等[16]對(duì)20例NMO患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用基礎(chǔ)上觀察組聯(lián)合針刺（攢竹、四白、天樞、氣海、關(guān)元、陽(yáng)陵泉、足三里、光明、懸鐘、三陰交、太溪；便秘配腹結(jié)、上巨虛；小便排出不暢配水分、水道；睡眠差配合神門、內(nèi)關(guān)）聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練（翻身訓(xùn)練、下肢力量功能訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、盆底肌收縮訓(xùn)練、憋尿訓(xùn)練等），觀察組運(yùn)動(dòng)評(píng)分及感覺評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。王英等[17]根據(jù)患者胸部束帶感類似奔豚氣之寒水上泛證，方選茯苓桂枝甘草大棗湯（茯苓、桂枝、大棗、吳茱萸、法半夏、生姜、當(dāng)歸、獨(dú)活、炙甘草）以溫陽(yáng)行水、理氣降逆，續(xù)以補(bǔ)益肝腎、化濕通絡(luò)自擬方（生地黃、生黃芪、川芎、桂枝、秦艽、桃仁、紅花、當(dāng)歸、獨(dú)活、木瓜、牛膝、桑寄生、海風(fēng)藤、甘草）改善下肢運(yùn)動(dòng)狀況，配合頭、眼周、軀干及四肢針刺（風(fēng)池、完骨、天柱、球后、睛明、太陽(yáng)、內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、相應(yīng)夾脊穴、極泉、合谷、委中、足三里、光明），經(jīng)治療，患者全身感覺及肢體運(yùn)動(dòng)異常癥狀明顯改善。朱慧芳等[18]治療本病之驗(yàn)案采用糖皮質(zhì)激素沖擊及口服給藥，并依據(jù)患者陽(yáng)氣已虛、內(nèi)有濕熱兼血瘀之虛實(shí)錯(cuò)雜證，輔以益氣溫陽(yáng)祛濕、補(bǔ)腎活血通絡(luò)中藥（黃芪、西洋參、菟絲子、淫羊藿、熟地黃、山茱萸、僵蠶、烏蛇、薏苡仁、丹參、杜仲、三七、生鱉甲、重樓、白芥子、石楠藤、黃柏、甘草等），患者癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)。李桂平[19]自擬滋陰補(bǔ)血、壯骨益髓中藥（補(bǔ)骨脂、炒白術(shù)、赤芍、川芎、牡丹皮、當(dāng)歸、茯苓、懷牛膝、澤瀉、熟地黃、炙鱉甲、炙龜甲等）配合針刺（取穴人中、風(fēng)府、三陰交、肝俞、腎俞、極泉、尺澤、肩髃、曲池、陽(yáng)溪、合谷、委中、髀關(guān)、血海、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘、解溪、太沖等，眼周輔以太陽(yáng)、睛明、四白等）、拔罐（肩髃、肩髎、大椎、肩中俞、肩外俞、天宗、秉風(fēng)、大杼、環(huán)跳、風(fēng)市、阿是穴等）聯(lián)合醋酸潑尼松片、維生素B1片、甲鈷胺及神經(jīng)妥樂平片口服，經(jīng)觀察，患者視力、四肢肌力明顯改善。張選國(guó)等[20]以滋補(bǔ)肝腎中藥為主治療妊娠期視神經(jīng)脊髓炎緩解期驗(yàn)案1例，先以糖皮質(zhì)激素沖擊治療以縮短急性期病程，據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸先后以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、桃紅四物湯為主方，配以滋補(bǔ)肝腎（制何首烏、鹿角霜、枸杞子、淫羊藿、熟地黃）、搜風(fēng)通絡(luò)（全蝎、地龍、水蛭）、行氣通腑（檳榔、厚樸、陳皮、萊菔子）、養(yǎng)血活絡(luò)之品（絲瓜絡(luò)、雞血藤），并先后配合單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、黃芪注射液藥物靜脈滴注，患者全身癥狀改善明顯，病情穩(wěn)定，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)得以較好控制。朱麗莉[21]等在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用基礎(chǔ)上辨證施治，針灸選用眼疾經(jīng)驗(yàn)穴（睛明、瞳子髎、太陽(yáng)、球后、四白）疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血，配合軀干、四肢取穴（血海、三陰交、太溪、風(fēng)池、太沖、膈俞、內(nèi)關(guān)、肝俞、腎俞、命門、太溪、足三里）以養(yǎng)血活血、滋陰明目，中藥初期則以逍遙散加減，柔肝健脾、養(yǎng)睛明目，中期用杞菊地黃湯化裁，以補(bǔ)精化氣、充精化血，后期病久必見瘀血內(nèi)阻、絡(luò)脈不通，肢體及目睛失養(yǎng)，方以杞菊地黃湯及桃紅四物湯加減，隨訪發(fā)現(xiàn)該綜合療法能減少該病反復(fù)發(fā)作，延緩進(jìn)展，有效改善眼部及全身癥狀。李莉等[22]對(duì)1例兒童型NMO驗(yàn)案總結(jié)，發(fā)現(xiàn)患兒通過自擬補(bǔ)益肝腎、通經(jīng)活絡(luò)中藥（熟地黃、枸杞子、龍眼肉、生山藥、雞血藤、懷牛膝、澤瀉、茯苓、生杜仲、密蒙花、青葙子、甘草）聯(lián)合針刺（睛明、瞳子髎、太陽(yáng)、四白、球后、極泉、委中、水溝、足三里、三陰交、太溪）及推拿按摩治療，配合糖皮質(zhì)激素、舒血寧注射液、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液、吡拉西坦氯化鈉注射液以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，不僅可以縮短病程，患兒視力、肢體癥狀亦得以明顯改善。

盡管綜合治療策略集中在具有前瞻性的多藥物與多方法、物理與化學(xué)、局部與整體的聯(lián)合應(yīng)用，然其最大程度提高療效（與單一療法比較）多已得到臨床證實(shí)，分析認(rèn)為針刺與藥物結(jié)合之所以能夠增加療效，原因可能是：（1）特異性地增加靶器官的興奮性，擴(kuò)張其微血管循環(huán)，使單位時(shí)間內(nèi)灌流靶器官的藥量增加；（2）從分子水平影響相應(yīng)器官細(xì)胞表面上的受體，使其與藥物相適應(yīng)的受體表達(dá)增多，從而增加病變器官細(xì)胞與藥物之間的親和力[23]。然而，針對(duì)上述多維復(fù)雜系統(tǒng)分析綜合治療觸發(fā)的加和/或協(xié)同效應(yīng)仍面臨巨大困難，未來期待通過組學(xué)分析及計(jì)算機(jī)模擬等技術(shù)進(jìn)一步揭示其相互作用關(guān)系。

4 展望

多學(xué)科交叉碰撞有力地推進(jìn)了NMO的診斷及治療共識(shí)[24-25]，面對(duì)該病，藥物脫靶效應(yīng)及效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前仍存挑戰(zhàn)。因此，針對(duì)多證候、多表型、多組織器官受累的這樣一個(gè)復(fù)雜疾病，中藥、針刺等中醫(yī)傳統(tǒng)療法的應(yīng)用擁有廣闊空間。

NMO證候分布特點(diǎn)相關(guān)研究的開展，使得中醫(yī)臨床治療原則有據(jù)可依，辨證施治無論從客觀指標(biāo)還是患者報(bào)告結(jié)局均具有一定療效。盡管如此，中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)仍處于起步階段，相關(guān)研究尚存不足，如缺乏統(tǒng)一中醫(yī)病名、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；臨床觀察多限于單病例報(bào)道，缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無法提供高級(jí)別臨床證據(jù)；缺乏明確的診斷依據(jù)，尤其在需要提供支持證據(jù)時(shí)，如脊髓長(zhǎng)節(jié)段病灶及血清/腦脊液特異性抗體檢測(cè)；隨訪信息缺失不利于評(píng)估長(zhǎng)期療效；缺乏良好的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以減少療效評(píng)價(jià)的混雜因素；另外，相關(guān)基礎(chǔ)研究開展甚少。因此，為提高中醫(yī)對(duì)本病診斷、治療的臨床、基礎(chǔ)研究水平，多學(xué)科廣泛合作、合理的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、大樣本臨床觀察、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定等是急切需要完成的工作。

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Research Progress in Treatment of Neurom yelitis Optica by Traditional Chinese M edicine

ZHAO Zide,BAIMei,LIANG Jun,etal.
Eye Hospital,China Academy ofChineseMedical Sciences,Beijing 100040,China

It isstilla challenge for treating NMO(neuromyelitisoptica)due to the needsofbalance between effectand risk.For Traditional Chinese Medicine,challengemeansan opportunity although related studiesare still in the initial.Wewere driven to review recent literatures aiming at clarifying clue,highlighting advantage,finding out deficiency and providingevidence for deep research.

neuromyelitisoptica;TraditionalChineseMedicine;research progress

R774.6;R744.3

A

1002-4379（2017）02-0125-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.016

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

王影，E-mail：wangyingtcm@163.com