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    五苓逍遙散治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床評估

    2017-08-01 00:18:13朱成義伊瓊馬金力韋企平
    中國中醫(yī)眼科雜志 2017年2期

    朱成義,伊瓊,馬金力,韋企平

    五苓逍遙散治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床評估

    朱成義1,伊瓊1,馬金力1,韋企平2

    目的探討五苓逍遙散對水濕上泛型中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)的臨床療效。方法采用隨機對照方法,將47例(51只眼)水濕上泛型中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者分為對照組22例(23只眼)和治療組25例(28只眼)。對照組給予復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射,2ml/次,1次/d。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上,口服五苓逍遙散。3個月后,觀察兩組患者的總體療效及視力、視野平均缺損(MD)和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化情況。結(jié)果治療組臨床治愈6例(7只眼)(24.0%),顯效8例(8只眼)(32.0%),好轉(zhuǎn)6例(7只眼)(24.0%),無效5例(6只眼)(20.0%),有效率為80.0%;對照組患者臨床治愈3例(3只眼)(13.6%),顯效3例(4只眼)(13.6%),好轉(zhuǎn)7例(7只眼)(31.8%),無效9例(9只眼)(40.9%),有效率為59.1%。組間差異有統(tǒng)計學意義(Z=1.8762,P=0.0303)。治療后兩組患者的視力、視野MD均較治療前改善(P<0.05),黃斑中央1mm、6mm范圍平均厚度及黃斑容積均較治療前降低(P<0.05),治療組各項指標結(jié)果好于對照組(P<0.05)。結(jié)論五苓逍遙散對水濕上泛型CSC有較好療效,可以有效改善患眼視功能,并促進病變區(qū)域形態(tài)的恢復。

    中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;水濕上泛型;五苓逍遙散

    中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chori-oretinopathy,CSC)是一種常見的、多發(fā)的黃斑區(qū)病變[1-2]。目前其病因及發(fā)病機制尚不明確[3-4]。本病具有自限性、易復發(fā)的特點[5]。目前,國內(nèi)外西醫(yī)對本病的治療主要是運用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、激光光凝術(shù)、光動力療法、經(jīng)瞳孔溫熱療法、吲哚菁綠介導的光栓療法等方法,尚未取得滿意的效果[6-16]。本研究結(jié)合中醫(yī)辨證思維,旨在探討五苓逍遙散對水濕上泛型急性CSC的臨床療效。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    研究對象為2014年8月—2016年8月在我院眼科門診及住院檢查確診的急性CSC患者,病程均為6個月以內(nèi),中醫(yī)證型為水濕上泛型。西醫(yī)診斷標準參照文獻[17]:(1)眼前中央黑影遮擋,視物不清、視物變形。(2)外眼檢查正常。檢眼鏡下黃斑區(qū)局限性盤狀漿液性脫離,中心凹反光消失。發(fā)病數(shù)月后,可見脫離區(qū)視網(wǎng)膜有黃白色小點沉著。(3)Amsler表檢查可見中心暗點、方格變形。(4)熒光素眼底血管造影(FFA)顯示黃斑區(qū)出現(xiàn)熒光滲漏點、漸呈噴射狀、墨漬樣擴大。(5)光學相干斷層掃描(OCT)后極部漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離或伴有漿液性RPE脫離。水濕上泛型診斷標準[18]:胸悶不舒,脅肋脹痛,大便稀溏,舌苔滑膩,脈濡。共納入患者47例(51只眼),男性42例,女性5例;年齡25~35歲5例,36~45歲31例,45歲以上11例;初發(fā)36例,復發(fā)(多發(fā))11例。所有患者按不平衡指數(shù)最小的分配原則,以就診時視力為5.0≤視力≤4.7、4.0≤視力< 4.7、視力<4.0三個層次作為控制因素,隨機分為兩組。對照組22例(23只眼),男性20例,女性2例,年齡(40.52±5.94)歲,病程(3.07±1.08)個月;治療組25例(28只眼),男性22例,女性3例,年齡(40.59± 5.29)歲,病程(2.95±1.11)個月。兩組患者的性別、年齡、病程的差異均無統(tǒng)計學意義(性別,χ2=0.104,P=0.747;年齡,t=-0.040,P=0.966;病程,t=0.120,P= 0.906)。

    1.2 分組治療

    對照組采用復方樟柳堿注射液2ml顳淺動脈旁注射,1次/d。在上述治療的基礎(chǔ)上,治療組予五苓逍遙散,其方藥組成:澤瀉15 g,茯苓20 g,豬苓10 g,桂枝10 g,柴胡10 g,當歸10 g,白芍10 g,白術(shù)15 g,煨生姜6 g,薄荷6 g,炙甘草6 g。上述配方顆粒由廣州一方制藥有限公司生產(chǎn),每天2次早晚飯后服用。兩組療程均為3個月。

    1.3 觀察指標

    釆用國際標準對數(shù)視力表對患者的視力進行檢查;采用Humphrey750i視野計檢查患者60°或30°或8°范圍的視野;采用德國海德堡SpectralisOCT+ MulticolorOCT測量黃斑中央1mm、6mm范圍平均厚度(thickness centralsubfield;thicknessavg cube)和黃斑容積(volume cube);采用日本TOPCON50IX眼底造影機觀察病灶熒光滲漏情況;采用日本東芝TBA-120FR型生化分析儀檢測肝腎功能等指標。記錄兩組患者用藥前后上述指標的變化,并對結(jié)果進行比較分析。

    1.4 療效標準

    參考國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[19]制訂。(1)臨床治愈:眼底黃斑部水腫、滲出基本吸收,盤狀反光暈消失,F(xiàn)FA顯示黃斑滲漏消失,視力(或矯正視力)恢復至發(fā)病前水平,或提高到5.0以上,視物變形、變色等自覺癥狀消失。(2)顯效:黃斑部水腫、滲出大部分吸收,盤狀反光暈明顯減小,中心凹反光出現(xiàn),F(xiàn)FA顯示黃斑滲漏明顯減少,視力提高4行以上,視物變形、變色等自覺癥狀明顯改善。(3)好轉(zhuǎn):黃斑部水腫、滲出部分吸收,盤狀反光暈減小,中心凹反光暗,F(xiàn)FA顯示黃斑滲漏減少,視力提高2行以上,視物變形、變色等自覺癥狀改善。(4)無效:眼底及FFA所見黃斑滲漏無改變,視力及自覺癥狀無改善。

    1.5 統(tǒng)計學方法

    采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以x軃±s表示,組間同期比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。組間療效比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 總體療效

    治療后,治療組25例28只眼,臨床治愈6例(7只眼)(24.0%),顯效8例(8只眼)(32.0%),好轉(zhuǎn)6例(7只眼)(24.0%),無效5例(6只眼)(20.0%),有效率為80.0%;對照組患者臨床治愈3例(3只眼)(13.6%),顯效3例(4只眼)(13.6%),好轉(zhuǎn)7例(7只眼)(31.8%),無效9例(9只眼)(40.9%),有效率為59.1%。兩組臨床總體療效比較用Wilcoxon秩和檢驗,Z=1.8762,P=0.0303,差異有統(tǒng)計學意義。

    2.2 視力和視野平均缺損(MD)

    治療前視力,對照組4.68±0.17,治療組4.62±0.23,組間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.97,P=0.3365);治療后視力,對照組4.78±0.16,治療組4.90±0.05,兩組視力均較治療前提高(配對t檢驗,對照組t=-2.23,P=0.0312;治療組t=-5.87,P<0.0001),治療組好于對照組(t=9.32,P<0.0001)。

    治療前視野MD,對照組(-8.94±1.49)dB,治療組(-9.12±1.51)dB,組間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.43,P=0.6726);治療后MD,對照組(-7.47±0.94)dB,治療組(-4.93±1.04)dB,兩組MD值均較治療前有改善(配對t檢驗,對照組t=3.89,P=0.0003;治療組t=11.46,P<0.0001),治療組好于對照組(t=-4.24,P=0.0001)。

    2.3 黃斑厚度與容積

    治療前,兩組患者黃斑中央1mm、6mm范圍平均厚度,黃斑容積數(shù)值接近,差異無統(tǒng)計學意義(中央1mm厚度,t=-0.53,P=0.5954;中央6mm厚度,t=-0.02,P=0.9864;黃斑容積,t=-0.12,P=0.9026)。治療后,兩組各項指標數(shù)值均較前降低(P<0.05),治療組各指標數(shù)值均低于對照組(P<0.05)(表1)。

    2.4 安全性觀察

    治療期間,對照組輕度口干1例,輕度頭暈1例,皮疹1例,不良反應(yīng)率13.64%,治療組輕度口干2例,心慌1例,惡心1例,不良反應(yīng)率16.00%。上述癥狀10~15min均消失。兩組不良反應(yīng)率無統(tǒng)計學差異。兩組患者治療期間肝腎功能檢查均未見異常。

    表1 兩組中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者治療前后OCT黃斑參數(shù)比較軃±s)

    表1 兩組中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者治療前后OCT黃斑參數(shù)比較軃±s)

    注:組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,與對照組比較,①P<0.05。組內(nèi)比較采用配對t檢驗OCT:光學相干斷層掃描

    組別觀察指標治療前治療后t值P值對照組黃斑平均厚度(μm)(23只眼)中央1mm 440.45±26.27 404.55±71.10 2.22 0.0317中央6mm 319.68±32.78 284.82±39.00 3.21 0.0025黃斑容積(mm3)11.63±1.25 10.21±1.44 5.08<0.0001治療組黃斑平均厚度(μm)(28只眼)中央1mm 444.88±29.98 360.48±82.49①3.82 0.0004中央6mm 319.84±30.67 259.44±37.59①7.39<0.0001黃斑容積(mm3)11.68±1.21 7.48±1.31①11.73 0.0001

    3 討論

    目前認為CSC發(fā)病與脈絡(luò)膜毛細血管擴張和滲漏有關(guān)[20-21],但對其確切病因及發(fā)病機制尚不清楚,相關(guān)因素復雜,包括A型性格、情緒緊張、治療用糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺升高、高血壓、妊娠、器官移植、內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平升高、抗焦慮用藥、使用磷酸二酯酶5抑制劑、阻塞性睡眠呼吸暫停、幽門螺旋桿菌感染等[5,22-26]。盡管本病具有自限性,但反復發(fā)作可造成黃斑區(qū)廣泛的色素上皮細胞結(jié)構(gòu)及功能的改變,而導致永久的視力損害[27-28]。因此積極治療CSC仍是十分必要的。本研究兩組患者均采用復方樟柳堿注射液患側(cè)顳淺動脈旁注射,因為其主要成分為氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因,能刺激顳淺動脈附近的皮下植物神經(jīng),降低環(huán)腺苷酸(cAMP)水平,減少腎上腺素合成,松弛眼部血管平滑肌,從而調(diào)整眼血管的運動功能,穩(wěn)定內(nèi)細胞膜,恢復眼部血管通透性。有研究表明,復方樟柳堿注射液可提高眼缺血區(qū)血管活性物質(zhì)水平,從而緩解局部血管痙攣程度,改善眼部微循環(huán),促進視神經(jīng)周圍組織血流供應(yīng)[29]。

    CSC屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇,《證治準繩·雜病·七竅門》認為本病的病因為:“乃肝腎不足之病,由陰虛血少,精液衰耗,膽汁不足,氣弱而散,……若見黃赤者,乃火土絡(luò)有傷也?!薄毒霸廊珪氛f:“肝腎之氣充,則神采光明,肝腎之氣乏,則昏蒙眩暈。”故本病與肝腎功能失調(diào)關(guān)系密切,歷代醫(yī)家多從肝腎論治,強調(diào)補益肝腎之陰。依照近代醫(yī)家陳達夫教授六經(jīng)辨證的觀點,黃斑屬足太陰脾經(jīng),黃斑病變與脾的運化功能失調(diào)關(guān)系密切,重視健脾利水滲濕之法的應(yīng)用,可獲得較好療效[30]。脾主運化水濕,肝主疏泄、調(diào)暢氣機,脾失健運,肝失疏泄,水濕上犯目竅,導致本病發(fā)生。故本研究采用五苓逍遙散加減治療水濕上泛型CSC患者。

    五苓逍遙散由五苓散和逍遙散兩個方劑加減組合而成,其方藥組成為茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、煨生姜、薄荷、炙甘草。其中茯苓、豬苓健脾利水為君藥;澤瀉利水滲濕為臣;佐以白術(shù)健脾燥濕、柴胡疏肝解郁、白芍養(yǎng)血柔肝、當歸養(yǎng)血和血;使藥以桂枝溫陽化氣利水,薄荷疏散郁遏之氣,煨生姜溫胃和中化濕。縱觀全方,具有利水滲濕,調(diào)和肝脾的功效。研究結(jié)果顯示,口服五苓逍遙散患者的療效好于對照組,在視力、視野恢復及降低黃斑視網(wǎng)膜厚度方面均與對照組有明顯差異。復習中藥藥理,茯苓中的三萜類化合物,豬苓中的麥角甾和22-四烯-3-酮以及澤瀉中的澤瀉醇A、24乙酸酯和澤瀉醇B均有明顯的利水作用[31-35],且作用持久穩(wěn)定不產(chǎn)生耐藥性[36]。白術(shù)、桂枝、柴胡中亦含有利水消腫的藥效成分[37-39],而白術(shù)所含白術(shù)內(nèi)酯,柴胡中的柴胡皂苷可降低毛細血管通透性[40-43],有利于減少脈絡(luò)膜毛細血管的滲漏。當歸含有蒿苯內(nèi)酯及正丁烯基苯,對血管平滑肌痙攣有解痙作用[44],可以改善脈絡(luò)膜毛細血管因緊張痙攣引起的滲漏;其所含阿魏酸鈉對血管內(nèi)皮有保護作用[45],可以修復異常擴張滲漏的脈絡(luò)膜毛細血管,從而促進脈絡(luò)膜屏障功能的恢復。另外,白芍中的芍藥苷有視神經(jīng)保護作用[46],可以減輕CSC對神經(jīng)細胞的損害,促進神經(jīng)功能的恢復。

    總之,五苓逍遙散的組方機理比較符合水濕上泛型CSC的病機特點,在臨床實踐中五苓逍遙散對水濕上泛型CSC有較好療效,可明顯促進病變區(qū)形態(tài)功能的恢復,并且在治療過程中未見因本方引起的不良反應(yīng),值得臨床上進一步推廣與應(yīng)用。

    圖1 左眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變OCT圖。1A.首診(2015年9月7日),左眼視力0.8,黃斑中央1 mm厚度420 μm;1B.四診(2016年1月19日),左眼視力1.0,黃斑中央1mm厚度260μm OCT:光學相干斷層掃描

    附:典型病例

    患者男,44歲,首診2015年9月7日。主訴:左眼視物變形、視物變小2個月余。現(xiàn)病史:患者2個月前經(jīng)常飲酒,隨后左眼逐漸出現(xiàn)眼前視物黑影遮擋,視物變形、視物變小癥狀。1年多前左眼曾有類似病史,具體治療及用藥不詳,3個月后癥狀逐漸消失。此次發(fā)病至外院診斷為“左眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”,未予治療?;颊唢嬍城芳?,胸悶不舒,脅肋脹痛,大便稀溏,舌苔滑膩,脈濡細。既往史:高脂血癥、高黏血癥病史1年余。否認其他疾病史。個人史:平素有煙酒嗜好。查體:視力右眼1.0,左眼0.8,眼壓右眼14mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),左眼13mm Hg。雙眼眼前節(jié)正常,眼底左眼黃斑區(qū)2DD(視盤直徑)范圍水腫,中心凹反光消失,黃斑部有少量滲出,右眼黃斑區(qū)正常。OCT顯示左眼黃斑部神經(jīng)上皮脫離隆起,黃斑中央1mm厚度420μm(圖1A)。患者全身癥狀及舌脈符合CSC水濕上泛型,予口服五苓逍遙散原方30劑,每天2次早晚飯后服用。二診(2015年10月8日),三診(2015年11月17日)守方。四診(2016年1月19日),自訴左眼視物變形、視物變小癥狀均消失。查體:雙眼視力1.0,眼壓右眼12mm Hg,左眼11mm Hg;雙眼眼前節(jié)正常;左眼黃斑區(qū)水腫消失,黃斑部有少量滲出,右眼黃斑區(qū)正常。OCT示左眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離消失,形態(tài)大致正常,黃斑中央1mm厚度260μm(圖1B)。

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    injections of 2ml compound anisodine beside superficial temporal artery,once a day.Based on the abovemethods,patients in treatmentgroup were given oralWuling Xiaoyao powder twice a day.After 3months,the overall curative effect,visualacuity,mean defectofvisual field and the OCT in both groupsweremeasured and evaluated.RESULTS In the treatmentgroup,7 eyes of 6 cases(24.0%)were clinically cured,8 eyes of8 cases(32.0%) weremarkedly effective,7 eyesof6 cases(24.0%)were improved,6 eyesof5 cases(20.0%)were invalid,the effective ratewas 80.0%.In the controlgroup,3 eyes of 3 cases(13.6%)were clinically cured,4 eyes of 3 cases(13.6%) weremarkedly effective,7 eyesof7 cases(31.8%)were improved,9 eyesof9 cases(40.9%)were invalid,the effective ratewas59.1%.The difference between the two groupswasstatistically significant(Z=1.8762,P=0.0303).Compared with parametersbefore treatment,the vision andmean defectofvisual field in twogroupswere statistically significantly increased while the thicknessof1mm,6mm radiusaround centralmacula aswellas totalmacular volume all decreased significantly(P<0.05).In addition,resultof indexesmentioned above in treatmentgroup were better than counterpartsof controlgroup.CONCLUSIONS Wuling Xiaoyao powderhad favorable effectson centralserous chorioretinopathy in water-dampness flood upward syndrome in that it improved visual acuity and promoted the recovery of lesion.

    central serous chorioretinopathy;water-dampness flood upward syndrome;Wuling Xiaoyao powder

    R774.5

    B

    1002-4379(2017)02-0103-06

    10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.010

    1北京市和平里醫(yī)院眼科,北京100013 2北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科,北京100078

    韋企平,E-mail:wei_dfyy@163.com

    Clinicalevaluation on treatment ofmacular edema on central serous chorioretinopathy by W uling Xiaoyao powder

    ZHUChengyi,YIQiong,

    MA Jinli,etal.Beijing HepingliHospital,Beijing100013,China

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