開放性眼外傷患者玻璃體手術(shù)時機的選擇

陳回興，廖海蘭，龍巧燕

開放性眼外傷患者玻璃體手術(shù)時機的選擇

陳回興，廖海蘭，龍巧燕

目的探討手術(shù)時機對開放性眼外傷患者玻璃體手術(shù)效果的影響。方法2015年3月—2016年3月我院眼科收治的開放性眼外傷患者124例納入研究，按照二期玻璃體手術(shù)時機的不同分為早期手術(shù)組（60例60只眼）和常規(guī)手術(shù)組（64例64只眼），分別在傷后2~4 d與傷后7~14 d內(nèi)行玻璃體手術(shù)治療，對比兩組患者的手術(shù)療效、并發(fā)癥等情況。結(jié)果早期手術(shù)組60只眼，功能痊愈54只眼（90.00%），解剖痊愈4只眼（6.67%），未愈2只眼（3.33%），總?cè)?6.67%；常規(guī)手術(shù)組64只眼，功能痊愈38只眼（59.38%），解剖痊愈14只眼（21.88%），未愈12只眼（18.75%），總?cè)?1.25%。早期手術(shù)組的功能痊愈率、總?cè)示黠@好于常規(guī)手術(shù)組（功能痊愈率比較，χ2=15.169，P＜0.001；總?cè)时容^，χ2=7.349，P=0.007）。早期手術(shù)組保留眼球58例（96.67%），常規(guī)手術(shù)組保留眼球60例（93.75%），組間比較無明顯差異（連續(xù)性校正χ2=0.114，P=0.736）。早期手術(shù)組患者術(shù)后的硅油依賴、視網(wǎng)膜脫離、玻璃再出血、繼發(fā)性青光眼、外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（TPVR）發(fā)生率均明顯低于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.05）。結(jié)論開放性眼外傷患者早期行手術(shù)治療能夠有效提高治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，是治療開放性眼外傷的最佳手術(shù)時機。

手術(shù)時機；玻璃體；開放性眼外傷；并發(fā)癥

開放性眼外傷在臨床眼科中較為常見，是指由外界機械力量引起的眼球壁全層損傷，會對患者的視力造成嚴重損害[1]。由于開放性眼外傷多累及眼后段，造成玻璃體積血，所以極易引發(fā)交感性眼炎、眼內(nèi)炎、玻璃體視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，具有極高的致盲性，嚴重影響患者的日常生活。玻璃體手術(shù)是目前臨床治療開放性眼外傷的主要手段，但臨床實踐證實手術(shù)時機的選擇會在很大程度上影響治療效果，所以關(guān)于開放性眼外傷手術(shù)時機的選擇仍存在較大的爭議[2]。本次研究旨在明確傷后不同時間施行玻璃體手術(shù)治療開放性眼外傷的臨床療效，為臨床合理選擇手術(shù)時機提供有效依據(jù)，具體報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為我院眼科在2015年3月—2016年3月收治的124例開放性眼外傷患者。納入標準：年齡18~70歲；明確診斷為開放性眼外傷，損傷累及眼后段；行玻璃體手術(shù)治療；滿足手術(shù)指征，可耐受手術(shù)。排除標準：合并感染性眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物者；年齡＜18歲或＞70歲者；眼外傷引起的單純性玻璃體積血；合并嚴重全身慢性疾病者。按照手術(shù)時機的不同，分為早期手術(shù)組（60例60只眼）和常規(guī)手術(shù)組（64例64只眼）。早期手術(shù)組男40例，女20例，年齡18~59歲，平均（42.6±10.9）歲；穿通傷22例，貫通傷6例，鋸齒緣斷離傷20例，眼球破裂傷12例；晶狀體破裂32例，角膜裂傷34例，視網(wǎng)膜脫離24例，玻璃體積血40例，患者術(shù)前視力分布范圍為0.02~0.31，平均視力為（0.12±0.06）。常規(guī)手術(shù)組男42例，女22例，年齡19~58歲，平均（43.0±9.6）歲；穿通傷24例，貫通傷8例，鋸齒緣斷離傷22例，眼球破裂傷10例；晶狀體破裂36例，角膜裂傷32例，視網(wǎng)膜脫離26例，玻璃體積血44例，患者術(shù)前視力分布范圍為0.05~0.33，平均視力為（0.15±0.07）。兩組患者的性別、年齡、眼外傷類型、損傷程度比較均無明顯差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者在入院后，均行眼眶CT掃描或眼部B超檢查，了解眼部損傷情況。盡早行一期清創(chuàng)顯微縫合術(shù)，術(shù)后進行常規(guī)抗炎、抗感染等對癥處理。早期手術(shù)組在傷后2~4 d內(nèi)行二期玻璃體手術(shù)，常規(guī)手術(shù)組在傷后7~14 d內(nèi)行二期玻璃體手術(shù)。兩組的玻璃體手術(shù)均由同一名醫(yī)師操作，均采用三通道閉合式玻璃體切除術(shù)，對于視網(wǎng)膜脫離/損傷者，需根據(jù)患者的實際情況進行鞏膜冷凍或眼內(nèi)光凝，然后進行硅油填充，使視網(wǎng)膜復(fù)位，視網(wǎng)膜復(fù)位半年后再將硅油取出。若患者為無晶狀體眼，則直接植入人工晶狀體，以矯正視力。患者出院后隨訪半年以上，了解患者的術(shù)后視力恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 療效評價

療效評價參考《眼科學(xué)》[3]相關(guān)內(nèi)容擬定：術(shù)后3個月的視力較術(shù)前至少提高2行，或術(shù)前視力光感者的術(shù)后視力＞0.02，為功能痊愈；視力未達到功能痊愈標準，但屈光間質(zhì)透明、視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，眼球成功重建，為解剖痊愈；視力無改善甚至有下降，屈光間質(zhì)混濁，或眼球萎縮、眼球結(jié)構(gòu)重建失敗，為未愈。總?cè)?（功能痊愈+解剖痊愈）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

早期手術(shù)組60只眼，功能痊愈54只眼（90.00%），解剖痊愈4只眼（6.67%），未愈2只眼（3.33%），總?cè)?6.67%。常規(guī)手術(shù)組64只眼，功能痊愈38只眼（59.38%），解剖痊愈14只眼（21.88%），未愈12只眼（18.75%），總?cè)?1.25%。早期手術(shù)組的功能痊愈率、總?cè)示黠@好于常規(guī)手術(shù)組（功能痊愈率比較，χ2=15.169，P＜0.001；總?cè)时容^，χ2=7.349，P=0.007）。

2.2 眼球保留情況

早期手術(shù)組中，有2例因眼內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂、損傷嚴重而手術(shù)失敗，保留眼球58例（96.67%），常規(guī)手術(shù)組中有4例因角膜血染、眼內(nèi)增殖影響術(shù)野而造成視網(wǎng)膜復(fù)位失敗，保留眼球60例（93.75%），組間比較無明顯差異（連續(xù)性校正χ2=0.114，P=0.736）。

2.3 并發(fā)癥

早期手術(shù)組患者術(shù)后的硅油依賴、視網(wǎng)膜脫離、玻璃再出血、繼發(fā)性青光眼、外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（traumatic proliferative vitreoretinopathy, TPVR）發(fā)生率均明顯低于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.05）（表1）。兩組患者均未發(fā)生眼球萎縮、化膿性眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

開放性眼外傷是單眼致盲的一個主要因素，外傷不僅會對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)造成直接損傷，損傷同時還容易引發(fā)TPVR和多種炎癥反應(yīng)，從而影響患者預(yù)后。手術(shù)是目前臨床治療開放性眼外傷的主要手段，玻璃體手術(shù)能夠復(fù)位視網(wǎng)膜、封閉視網(wǎng)膜裂孔、有效恢復(fù)屈光介質(zhì)透明度，同時術(shù)中將玻璃體腔中的炎性細胞完全清除也能有效預(yù)防牽引性視網(wǎng)膜脫離和TPVR的發(fā)生[4]。

關(guān)于玻璃體手術(shù)治療開放性眼外傷的最佳手術(shù)時機，臨床尚存爭議。對于存在高感染風險的開放性眼外傷（如合并眼內(nèi)異物等），或傷后發(fā)生了感染性眼內(nèi)炎者，臨床主張早期行玻璃體手術(shù)，而對于其他感染風險相對較低的開放性眼外傷，最佳手術(shù)時機則存在較大爭議。早期有國外學(xué)者利用動物實驗[5]，發(fā)現(xiàn)存在玻璃體積血的開放性眼外傷，在傷后2個月左右會出現(xiàn)牽引性視網(wǎng)膜脫離，而在傷后第1天和第14天行玻璃體手術(shù)，均能有效降低牽引性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，傷后第1天與第14天行玻璃體手術(shù)治療的臨床療效比較并無明顯差異。之后又有學(xué)者通過動物模型實驗[6]，證實了玻璃體手術(shù)確實能夠減少眼內(nèi)增殖性病變的發(fā)生，傷后14 d行手術(shù)治療能夠成功剝除增殖膜，預(yù)防眼內(nèi)增殖性病變復(fù)發(fā)。病理學(xué)研究領(lǐng)域，有學(xué)者提出在眼外傷后的幾個小時內(nèi)，玻璃體腔就會出現(xiàn)成纖維細胞活動，理論上越早清除炎性介質(zhì)和炎性細胞能夠更好地預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。另外也有臨床研究顯示[8]，開放性眼外傷患者早期行玻璃體手術(shù)能夠獲得較為滿意的手術(shù)療效。但是臨床普遍認為傷后1~2周是行玻璃體手術(shù)的最佳時機，這是因為傷后早期尚未形成玻璃體后脫離，很難將玻璃體皮質(zhì)完全清除，并且此時行手術(shù)也較易發(fā)生出血。另一方面是傷后2周內(nèi)尚未形成眼內(nèi)增殖，此時行手術(shù)治療能夠較好地避免TPVR引起的牽引性視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜復(fù)位困難。

然而，臨床實踐發(fā)現(xiàn)不少開放性眼外傷患者在傷后1~2周內(nèi)就已形成了明顯的TPVR，這就使得手術(shù)難度大為增加，視網(wǎng)膜復(fù)位困難，所以更容易發(fā)生手術(shù)失敗而無法保留眼球[9]。本次研究中，常規(guī)手術(shù)組就有2例受TPVR影響而導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位失敗，最終造成眼球不保。早期手術(shù)組與常規(guī)手術(shù)組的眼球保留率比較并無明顯差異（P＞0.05）。這提示傷后1~2周內(nèi)可能并不是所有開放性眼外傷患者的最佳手術(shù)時機。本次研究結(jié)果還顯示早期手術(shù)組的功能痊愈率、總?cè)史謩e為90.00%、96.67%，均明顯高于常規(guī)手術(shù)組的59.38%和81.25%（P＜0.05）。早期手術(shù)組患者術(shù)后的硅油依賴、視網(wǎng)膜脫離、玻璃再出血、繼發(fā)性青光眼、TPVR發(fā)生率均明顯低于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.05）。這提示術(shù)后2~4 d行玻璃體手術(shù)治療開放性眼外傷的療效比術(shù)后7~14 d行手術(shù)治療的效果更好。這可能與傷后早期眼內(nèi)TPVR未形成、視網(wǎng)膜組織活動度佳容易復(fù)位有密切的關(guān)系。同時研究中發(fā)現(xiàn)早期玻璃體手術(shù)與常規(guī)時間手術(shù)相比，術(shù)后的硅油依賴、視網(wǎng)膜脫離、玻璃再出血、繼發(fā)性青光眼并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明早期行手術(shù)治療還有助于減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而加快術(shù)后康復(fù)進程。另外，對于早期手術(shù)中發(fā)生小的出血也有多種有效措施可用以處理，通過眼內(nèi)使用重水、提高眼內(nèi)灌注壓力以壓迫止血，甚至眼內(nèi)電凝、激光等均可有效控制術(shù)中的小出血，而隨著玻璃體手術(shù)器械的改進以及手術(shù)技術(shù)的提高，早期玻璃體后脫離未形成對于現(xiàn)代玻璃體手術(shù)已不是難題，必要時可借助曲安奈德等染色幫助徹底清除玻璃體。因此，筆者認為，若開放性眼外傷患者傷后早期的角膜等屈光介質(zhì)符合玻璃體手術(shù)要求，應(yīng)早期行玻璃體手術(shù)，以減少眼內(nèi)增殖、炎癥等對視力造成的進一步損害。

綜上所述，開放性眼外傷患者早期行手術(shù)治療能夠有效提高治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，是治療開放性眼外傷的最佳手術(shù)時機。

表1 兩組開放性眼外傷患者行玻璃體手術(shù)后并發(fā)癥情況比較[眼數(shù)（只）/%]

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Tim ing of surgery in patientsw ith open-globe injury

CHEN Huixing,LIAOHailan,LONGQiaoyan.
Longgang DistrictPeople's Hospitalof Shenzhen,Shenzhen 518172,China

OBJECTIVE To investigate the clinical effect of surgery in different time of patients with open-globe injury.METHODS From March of2015 to March of 2016,124 caseswith open-globe trauma admitted in ourhospitalwere included and assigned into early surgery group(n=60)thataccepted surgery 2-4 daysafter injury and conventional surgery group(n=64)thatunderwent procedure 7-14 days after trauma.Then results in terms of treatmentefficacy and complicationswere compared between two groups after surgical treatment.RESULTS Functional recovery rate and the total cure rate ofearly surgery group were 90%and 96.67%,and theywere significantly higher than counterpartsof the conventional surgery group which were 59.38%and 81.25%(P<0.05).The anatomical recovery rate and unhealed rate in early surgery group(6.67%,3.33%)showed no statisticaldifference in contrast to conventional surgery group(21.88%,18.75%).In early surgery group,58 cases(96.67%)saved their eyeballs, while in conventional surgery group 60 cases(93.75%)retain the eyewhichmeantno difference between the two groups(P>0.05).After surgery,occurrence rates of silicone oil,retinal detachment,vitreous re-bleeding,secondary glaucoma,TPVR(trauma proliferative vitreoretinopathy)in early surgery group were significantly lower than in conventional surgery group(P<0.05).CONCLUSIONS Early surgical treatment of open-globe injury effectively improved the treatment effect,reduced the incidence of related complications,improved the prognosis of patients, therefore itwas thebestoption foropen-globe injury cases.

operation opportunity;vitreousbody;open-globe injury;complications

R779.6

B

1002-4379（2017）02-0119-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.014

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東深圳518172

陳回興，E-mail：chenmzz@126.com