開放性眼外傷患者玻璃體手術時機的選擇

陳回興，廖海蘭，龍巧燕

開放性眼外傷患者玻璃體手術時機的選擇

陳回興，廖海蘭，龍巧燕

目的探討手術時機對開放性眼外傷患者玻璃體手術效果的影響。方法2015年3月—2016年3月我院眼科收治的開放性眼外傷患者124例納入研究，按照二期玻璃體手術時機的不同分為早期手術組（60例60只眼）和常規(guī)手術組（64例64只眼），分別在傷后2~4 d與傷后7~14 d內行玻璃體手術治療，對比兩組患者的手術療效、并發(fā)癥等情況。結果早期手術組60只眼，功能痊愈54只眼（90.00%），解剖痊愈4只眼（6.67%），未愈2只眼（3.33%），總痊愈率96.67%；常規(guī)手術組64只眼，功能痊愈38只眼（59.38%），解剖痊愈14只眼（21.88%），未愈12只眼（18.75%），總痊愈率81.25%。早期手術組的功能痊愈率、總痊愈率均明顯好于常規(guī)手術組（功能痊愈率比較，χ2=15.169，P＜0.001；總痊愈率比較，χ2=7.349，P=0.007）。早期手術組保留眼球58例（96.67%），常規(guī)手術組保留眼球60例（93.75%），組間比較無明顯差異（連續(xù)性校正χ2=0.114，P=0.736）。早期手術組患者術后的硅油依賴、視網(wǎng)膜脫離、玻璃再出血、繼發(fā)性青光眼、外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（TPVR）發(fā)生率均明顯低于常規(guī)手術組（P＜0.05）。結論開放性眼外傷患者早期行手術治療能夠有效提高治療效果，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后，是治療開放性眼外傷的最佳手術時機。

手術時機；玻璃體；開放性眼外傷；并發(fā)癥

開放性眼外傷在臨床眼科中較為常見，是指由外界機械力量引起的眼球壁全層損傷，會對患者的視力造成嚴重損害[1]。由于開放性眼外傷多累及眼后段，造成玻璃體積血，所以極易引發(fā)交感性眼炎、眼內炎、玻璃體視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，具有極高的致盲性，嚴重影響患者的日常生活。玻璃體手術是目前臨床治療開放性眼外傷的主要手段，但臨床實踐證實手術時機的選擇會在很大程度上影響治療效果，所以關于開放性眼外傷手術時機的選擇仍存在較大的爭議[2]。本次研究旨在明確傷后不同時間施行玻璃體手術治療開放性眼外傷的臨床療效，為臨床合理選擇手術時機提供有效依據(jù)，具體報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為我院眼科在2015年3月—2016年3月收治的124例開放性眼外傷患者。納入標準：年齡18~70歲；明確診斷為開放性眼外傷，損傷累及眼后段；行玻璃體手術治療；滿足手術指征，可耐受手術。排除標準：合并感染性眼內炎、眼內異物者；年齡＜18歲或＞70歲者；眼外傷引起的單純性玻璃體積血；合并嚴重全身慢性疾病者。按照手術時機的不同，分為早期手術組（60例60只眼）和常規(guī)手術組（64例64只眼）。早期手術組男40例，女20例，年齡18~59歲，平均（42.6±10.9）歲；穿通傷22例，貫通傷6例，鋸齒緣斷離傷20例，眼球破裂傷12例；晶狀體破裂32例，角膜裂傷34例，視網(wǎng)膜脫離24例，玻璃體積血40例，患者術前視力分布范圍為0.02~0.31，平均視力為（0.12±0.06）。常規(guī)手術組男42例，女22例，年齡19~58歲，平均（43.0±9.6）歲；穿通傷24例，貫通傷8例，鋸齒緣斷離傷22例，眼球破裂傷10例；晶狀體破裂36例，角膜裂傷32例，視網(wǎng)膜脫離26例，玻璃體積血44例，患者術前視力分布范圍為0.05~0.33，平均視力為（0.15±0.07）。兩組患者的性別、年齡、眼外傷類型、損傷程度比較均無明顯差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者在入院后，均行眼眶CT掃描或眼部B超檢查，了解眼部損傷情況。盡早行一期清創(chuàng)顯微縫合術，術后進行常規(guī)抗炎、抗感染等對癥處理。早期手術組在傷后2~4 d內行二期玻璃體手術，常規(guī)手術組在傷后7~14 d內行二期玻璃體手術。兩組的玻璃體手術均由同一名醫(yī)師操作，均采用三通道閉合式玻璃體切除術，對于視網(wǎng)膜脫離/損傷者，需根據(jù)患者的實際情況進行鞏膜冷凍或眼內光凝，然后進行硅油填充，使視網(wǎng)膜復位，視網(wǎng)膜復位半年后再將硅油取出。若患者為無晶狀體眼，則直接植入人工晶狀體，以矯正視力?；颊叱鲈汉箅S訪半年以上，了解患者的術后視力恢復情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 療效評價

療效評價參考《眼科學》[3]相關內容擬定：術后3個月的視力較術前至少提高2行，或術前視力光感者的術后視力＞0.02，為功能痊愈；視力未達到功能痊愈標準，但屈光間質透明、視網(wǎng)膜解剖復位，眼球成功重建，為解剖痊愈；視力無改善甚至有下降，屈光間質混濁，或眼球萎縮、眼球結構重建失敗，為未愈。總痊愈率=（功能痊愈+解剖痊愈）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術療效

早期手術組60只眼，功能痊愈54只眼（90.00%），解剖痊愈4只眼（6.67%），未愈2只眼（3.33%），總痊愈率96.67%。常規(guī)手術組64只眼，功能痊愈38只眼（59.38%），解剖痊愈14只眼（21.88%），未愈12只眼（18.75%），總痊愈率81.25%。早期手術組的功能痊愈率、總痊愈率均明顯好于常規(guī)手術組（功能痊愈率比較，χ2=15.169，P＜0.001；總痊愈率比較，χ2=7.349，P=0.007）。

2.2 眼球保留情況

早期手術組中，有2例因眼內結構紊亂、損傷嚴重而手術失敗，保留眼球58例（96.67%），常規(guī)手術組中有4例因角膜血染、眼內增殖影響術野而造成視網(wǎng)膜復位失敗，保留眼球60例（93.75%），組間比較無明顯差異（連續(xù)性校正χ2=0.114，P=0.736）。

2.3 并發(fā)癥

早期手術組患者術后的硅油依賴、視網(wǎng)膜脫離、玻璃再出血、繼發(fā)性青光眼、外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（traumatic proliferative vitreoretinopathy, TPVR）發(fā)生率均明顯低于常規(guī)手術組（P＜0.05）（表1）。兩組患者均未發(fā)生眼球萎縮、化膿性眼內炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

開放性眼外傷是單眼致盲的一個主要因素，外傷不僅會對眼內結構造成直接損傷，損傷同時還容易引發(fā)TPVR和多種炎癥反應，從而影響患者預后。手術是目前臨床治療開放性眼外傷的主要手段，玻璃體手術能夠復位視網(wǎng)膜、封閉視網(wǎng)膜裂孔、有效恢復屈光介質透明度，同時術中將玻璃體腔中的炎性細胞完全清除也能有效預防牽引性視網(wǎng)膜脫離和TPVR的發(fā)生[4]。

關于玻璃體手術治療開放性眼外傷的最佳手術時機，臨床尚存爭議。對于存在高感染風險的開放性眼外傷（如合并眼內異物等），或傷后發(fā)生了感染性眼內炎者，臨床主張早期行玻璃體手術，而對于其他感染風險相對較低的開放性眼外傷，最佳手術時機則存在較大爭議。早期有國外學者利用動物實驗[5]，發(fā)現(xiàn)存在玻璃體積血的開放性眼外傷，在傷后2個月左右會出現(xiàn)牽引性視網(wǎng)膜脫離，而在傷后第1天和第14天行玻璃體手術，均能有效降低牽引性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，傷后第1天與第14天行玻璃體手術治療的臨床療效比較并無明顯差異。之后又有學者通過動物模型實驗[6]，證實了玻璃體手術確實能夠減少眼內增殖性病變的發(fā)生，傷后14 d行手術治療能夠成功剝除增殖膜，預防眼內增殖性病變復發(fā)。病理學研究領域，有學者提出在眼外傷后的幾個小時內，玻璃體腔就會出現(xiàn)成纖維細胞活動，理論上越早清除炎性介質和炎性細胞能夠更好地預防相關并發(fā)癥的發(fā)生[7]。另外也有臨床研究顯示[8]，開放性眼外傷患者早期行玻璃體手術能夠獲得較為滿意的手術療效。但是臨床普遍認為傷后1~2周是行玻璃體手術的最佳時機，這是因為傷后早期尚未形成玻璃體后脫離，很難將玻璃體皮質完全清除，并且此時行手術也較易發(fā)生出血。另一方面是傷后2周內尚未形成眼內增殖，此時行手術治療能夠較好地避免TPVR引起的牽引性視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜復位困難。

然而，臨床實踐發(fā)現(xiàn)不少開放性眼外傷患者在傷后1~2周內就已形成了明顯的TPVR，這就使得手術難度大為增加，視網(wǎng)膜復位困難，所以更容易發(fā)生手術失敗而無法保留眼球[9]。本次研究中，常規(guī)手術組就有2例受TPVR影響而導致視網(wǎng)膜復位失敗，最終造成眼球不保。早期手術組與常規(guī)手術組的眼球保留率比較并無明顯差異（P＞0.05）。這提示傷后1~2周內可能并不是所有開放性眼外傷患者的最佳手術時機。本次研究結果還顯示早期手術組的功能痊愈率、總痊愈率分別為90.00%、96.67%，均明顯高于常規(guī)手術組的59.38%和81.25%（P＜0.05）。早期手術組患者術后的硅油依賴、視網(wǎng)膜脫離、玻璃再出血、繼發(fā)性青光眼、TPVR發(fā)生率均明顯低于常規(guī)手術組（P＜0.05）。這提示術后2~4 d行玻璃體手術治療開放性眼外傷的療效比術后7~14 d行手術治療的效果更好。這可能與傷后早期眼內TPVR未形成、視網(wǎng)膜組織活動度佳容易復位有密切的關系。同時研究中發(fā)現(xiàn)早期玻璃體手術與常規(guī)時間手術相比，術后的硅油依賴、視網(wǎng)膜脫離、玻璃再出血、繼發(fā)性青光眼并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明早期行手術治療還有助于減少術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而加快術后康復進程。另外，對于早期手術中發(fā)生小的出血也有多種有效措施可用以處理，通過眼內使用重水、提高眼內灌注壓力以壓迫止血，甚至眼內電凝、激光等均可有效控制術中的小出血，而隨著玻璃體手術器械的改進以及手術技術的提高，早期玻璃體后脫離未形成對于現(xiàn)代玻璃體手術已不是難題，必要時可借助曲安奈德等染色幫助徹底清除玻璃體。因此，筆者認為，若開放性眼外傷患者傷后早期的角膜等屈光介質符合玻璃體手術要求，應早期行玻璃體手術，以減少眼內增殖、炎癥等對視力造成的進一步損害。

綜上所述，開放性眼外傷患者早期行手術治療能夠有效提高治療效果，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后，是治療開放性眼外傷的最佳手術時機。

表1 兩組開放性眼外傷患者行玻璃體手術后并發(fā)癥情況比較[眼數(shù)（只）/%]

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Tim ing of surgery in patientsw ith open-globe injury

CHEN Huixing,LIAOHailan,LONGQiaoyan.
Longgang DistrictPeople's Hospitalof Shenzhen,Shenzhen 518172,China

OBJECTIVE To investigate the clinical effect of surgery in different time of patients with open-globe injury.METHODS From March of2015 to March of 2016,124 caseswith open-globe trauma admitted in ourhospitalwere included and assigned into early surgery group(n=60)thataccepted surgery 2-4 daysafter injury and conventional surgery group(n=64)thatunderwent procedure 7-14 days after trauma.Then results in terms of treatmentefficacy and complicationswere compared between two groups after surgical treatment.RESULTS Functional recovery rate and the total cure rate ofearly surgery group were 90%and 96.67%,and theywere significantly higher than counterpartsof the conventional surgery group which were 59.38%and 81.25%(P<0.05).The anatomical recovery rate and unhealed rate in early surgery group(6.67%,3.33%)showed no statisticaldifference in contrast to conventional surgery group(21.88%,18.75%).In early surgery group,58 cases(96.67%)saved their eyeballs, while in conventional surgery group 60 cases(93.75%)retain the eyewhichmeantno difference between the two groups(P>0.05).After surgery,occurrence rates of silicone oil,retinal detachment,vitreous re-bleeding,secondary glaucoma,TPVR(trauma proliferative vitreoretinopathy)in early surgery group were significantly lower than in conventional surgery group(P<0.05).CONCLUSIONS Early surgical treatment of open-globe injury effectively improved the treatment effect,reduced the incidence of related complications,improved the prognosis of patients, therefore itwas thebestoption foropen-globe injury cases.

operation opportunity;vitreousbody;open-globe injury;complications

R779.6

B

1002-4379（2017）02-0119-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.014

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東深圳518172

陳回興，E-mail：chenmzz@126.com