真菌性角膜炎診治臨床分析

畢娟 盧建群 杜慧斌

真菌性角膜炎診治臨床分析

畢娟 盧建群 杜慧斌

目的探討真菌性角膜炎早期診斷及治療。方法回顧性分析本院2016年10月至2017年5月期間診斷真菌性角膜炎34例(34只眼)患者的臨床資料及治療后隨訪情況。結(jié)果25例(73.5 %)經(jīng)藥物治療后痊愈,8例(23.5 %)經(jīng)多次角膜病灶清創(chuàng)及瞼緣縫合術(shù)治愈,僅1例出現(xiàn)角膜基質(zhì)溶解,行角膜移植手術(shù)。以上病例隨訪3～6月均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論真菌性角膜炎早期診斷,規(guī)范治療,能取得較好的療效。

真菌性角膜炎; 角膜激光共聚焦顯微鏡; 治療

真菌性角膜炎是一類嚴(yán)重威脅視力的角膜感染,多發(fā)生于外傷后及眼表免疫力低下的患者[1]。常發(fā)生于炎熱、潮濕的地區(qū),絲狀真菌及酵母菌是眼部常見兩大類真菌感染。真菌性角膜炎的早期表現(xiàn)無(wú)特異性,故早期診斷較難,常在使用抗細(xì)菌、抗病毒等藥物失敗后才疑診斷為真菌性角膜炎?，F(xiàn)將我科2016年10月至2017年5月期間利用角膜激光共聚焦顯微鏡診斷真菌性角膜炎34例(34只眼)患者的臨床資料及治療后隨訪情況進(jìn)行分析,提出本病的早期診斷率對(duì)疾病預(yù)后有著極為重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院眼科2016年10月至2017年5月期間,診斷為真菌性角膜炎住院患者共34例(34只眼),其中男性19例,女性15例,年齡48～79歲,平均年齡63歲。有明確外傷史患者10例(占29.4%),其余患者均無(wú)明顯植物、異物外傷史。確診真菌性角膜炎前明確使用皮質(zhì)類固醇激素者15例(占 44.1%),伴有糖尿病、高血壓等全身疾病者20例(占58.8%)。患者主要表現(xiàn)為眼紅、畏光、流淚、視力下降等,查體見角膜不同程度的灰白色浸潤(rùn),有偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑等典型表現(xiàn)的病例僅3例,15例患者出現(xiàn)前房積膿。所有患者均經(jīng)我院角膜激光共聚焦顯微鏡檢查查見菌絲樣結(jié)構(gòu)。經(jīng)治療出院后常規(guī)隨訪3～6月。

1.2 治療方法

局部用藥:5%那他霉素眼液：每1小時(shí)1次,病情控制后減量:2小時(shí)1次,每天4次等,0.5%鹽酸左氧氟沙星眼液：每天2次,妥布霉素眼膏：睡前1次預(yù)防感染,阿托品眼用凝膠：睡前1次散瞳。對(duì)角膜激光共聚焦顯微鏡檢查菌絲深度僅局限在角膜上皮層患者未口服伊曲康唑膠囊,浸潤(rùn)至角膜基質(zhì)層的患者同時(shí)給予伊曲康唑膠囊0.2g頓服,根據(jù)病情使用1～3周不等。病灶處理:刮除灰白色壞死物質(zhì)及病灶周圍少量角膜組織送細(xì)菌及真菌培養(yǎng)加藥敏檢查。對(duì)病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的患者予以出院。根據(jù)具體結(jié)果繼續(xù)給予局部及全身抗真菌,修復(fù)眼表等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):潰瘍大部分愈合,角膜浸潤(rùn)范圍縮小,前房積膿較少甚至消失,最佳矯正視力提高。無(wú)效標(biāo)準(zhǔn):角膜炎癥保持不變甚至加重,角膜穿孔,最佳矯正視力進(jìn)一步下降。

2 結(jié)果

經(jīng)局部及全身口服抗真菌藥物治療,25例患者經(jīng)1～2月抗真菌治療后角膜上皮愈合,遺留角膜云翳、斑翳,最佳矯正視力提高。8例患者角膜上皮愈合不良或角膜基層水腫經(jīng)局部及全身治療仍較重患者給予角膜深度清創(chuàng)后行瞼緣縫合,待角膜病灶愈合后行瞼緣切開,切開時(shí)間最長(zhǎng)6月,最短28天。治療有效率達(dá)97.1%。僅1例患者因角膜基質(zhì)層溶解,角膜穿孔行角膜移植手術(shù)。出院前行角膜激光共聚焦顯微鏡檢查時(shí),20例患者未見明顯真菌菌絲樣結(jié)構(gòu),13例患者檢查見菌絲樣結(jié)構(gòu)明顯減少,1例患者因出現(xiàn)角膜穿孔,不能進(jìn)行檢查。經(jīng)門診隨訪復(fù)查結(jié)果提提示34例患者均無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

真菌性角膜炎是臨床上常見的感染性疾病,隨著抗生素和皮質(zhì)類固醇激素的廣泛使用以及對(duì)本病認(rèn)識(shí)和診斷水平的提高,其發(fā)病率不斷提高[2]。真菌性角膜炎在熱帶、亞熱帶發(fā)病率較高,有超過(guò)105種真菌可引起眼部感染,主要致病菌有鐮孢屬、彎孢屬、曲霉屬和念珠菌屬四大類。前三種為絲狀真菌,其引起的角膜感染多見于農(nóng)民或戶外工作人群,其工作生活環(huán)境多潮濕,外傷是最主要的誘因,其他誘因包括長(zhǎng)期使用激素、抗生素造成眼表免疫環(huán)境改變或菌群失調(diào),過(guò)敏性結(jié)膜炎,配戴接觸鏡。念珠菌屬酵母菌,此型感染多繼發(fā)于已有眼部疾病(干眼癥,眼瞼閉合不全,病毒性角膜炎)或全身免疫力低下者(糖尿病,免疫抑制)。真菌性角膜炎起病緩慢,亞急性經(jīng)過(guò),刺激癥狀較輕,伴視力障礙。典型的角膜浸潤(rùn)灶呈白色或乳白,致密,表面欠光澤呈牙膏樣或苔蘚樣外觀,潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝或抗原抗體反應(yīng)形成的免疫環(huán),有時(shí)在角膜感染灶旁可見偽足或衛(wèi)星灶,角膜后可有斑塊狀沉積物,前房積膿呈灰白色,粘稠或呈糊狀。但臨床中發(fā)現(xiàn),近年來(lái),真菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)已無(wú)明顯特異性,臨床辨識(shí)度不高。常用真菌性角膜炎的診斷方法包括刮片細(xì)胞學(xué)染色、真菌培養(yǎng)、角膜組織活檢、前房穿刺房水培養(yǎng)和角膜激光共聚焦顯微鏡等。真菌培養(yǎng)作為真菌性角膜炎診斷金標(biāo)準(zhǔn),但是其陽(yáng)性率較低[3]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外報(bào)道角膜激光共聚焦顯微鏡對(duì)真菌性角膜炎具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[4-5]。因其無(wú)創(chuàng)、高效,故作為感染性角膜疾病首選的診檢查方法,為這一疾病的早期診斷提供可能,同時(shí)真菌性角膜炎治療效果的評(píng)價(jià)及隨診中的作用也值得重視[6-7]。真菌性角膜炎治療相對(duì)比較棘手。目前,臨床上對(duì)于真菌性角膜炎治療藥物主要包括5大類,即:吡咯類、多烯類、嘧啶類、棘白霉素類、烯丙胺類,且多數(shù)多烯類藥物是目前臨床上使用較多的抗真菌藥物,如那他霉素眼液、兩性霉素B眼液等,原理是通過(guò)改變細(xì)胞膜的通透性,導(dǎo)致細(xì)胞物質(zhì)外漏,破壞細(xì)胞正常代謝,抑制真菌生長(zhǎng)[8]。那他霉素作用具有廣譜的抗真菌活性,對(duì)多種真菌菌屬均有較強(qiáng)殺菌作用,刺激性較小,局部用藥可以在角膜層間打到有效濃度,用于真菌性角膜炎早期的治療效果顯著,是局部治療的首選用藥,值得臨床推薦使用[9]。伊曲康唑?yàn)槭侨蜓苌?具有廣譜的抗真菌作用,尤其對(duì)曲霉菌屬敏感,其作用機(jī)制是抑制真菌細(xì)胞麥角甾醇的合成?？诜燎颠蛏锢枚雀?對(duì)角膜炎癥起到治療作用[10]。近年來(lái),免疫抑制劑如他克莫司眼液,可以通過(guò)抑制真菌細(xì)胞內(nèi)的鈣調(diào)蛋白磷酸酶來(lái)增加抗真菌藥物的敏感性,具有抗真菌的活性[11]。真菌性角膜炎的手術(shù)治療包括病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋,羊膜移植,瞼緣縫合及角膜移植等,手術(shù)治療方法的選擇可根據(jù)角膜潰瘍的致病病原體、病變部位、范圍等因素選擇[12]。真菌在角膜內(nèi)生長(zhǎng)方式存在水平或垂直兩種,故角膜移植多采用穿透性角膜移植術(shù)?；颊咭话阈g(shù)后應(yīng)該繼續(xù)使用抗真菌藥物3-6個(gè)月,以防止殘存真菌菌絲的復(fù)活。

我科自2016年10月引進(jìn)海德堡-ш角膜激光共聚焦顯微鏡以來(lái),在真菌性角膜炎的早期診斷中起到重要作用。治療上采取個(gè)性化治療方案,并非所有患者均局部及全身用藥,治療中復(fù)查角膜激光共聚焦顯微鏡,對(duì)病灶深,范圍廣的患者采取角膜病灶多次清創(chuàng),易于藥物的附著,對(duì)角膜上皮遷延不愈的患者采取角膜病灶深度清創(chuàng)聯(lián)合瞼緣縫合或結(jié)膜瓣遮蓋,特別是聯(lián)合瞼緣縫合術(shù)是抗真菌治療上的又一創(chuàng)新,當(dāng)然,此種方法是在行角膜激光共聚焦顯微鏡檢查角膜病灶未見明顯菌絲樣結(jié)構(gòu)或少量菌絲的前提下,我們縫合8例,待角膜上皮愈合后行瞼緣切開術(shù),無(wú)一例復(fù)發(fā)或出現(xiàn)角膜穿孔等并發(fā)癥。因角膜供體的局限,角膜移植不作為我們治療感染性角膜病變的首選,當(dāng)然,在疾病治愈后對(duì)嚴(yán)重影響視力的患者可推薦行角膜移植術(shù)。

本研究的目的在于提出早期診斷,合理規(guī)范化治療對(duì)真菌性角膜炎的預(yù)后起著重要作用,角膜激光共聚焦顯微鏡檢查對(duì)真菌性角膜炎診斷具有重要的價(jià)值。本研究的局限性:研究病例數(shù)量較少,需擴(kuò)大樣本量研究,缺乏與角膜病灶刮片結(jié)果的對(duì)照性研究,需在今后的臨床工作中不斷完善。

[1] Rapuano CJ.原著;陳蔚譯.角膜病[M].天津:天津科技翻譯出版有限公司,2014：177.

[2] 葛堅(jiān),王寧利.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2015：192.

[3] 張文華,潘志強(qiáng),王智群,等.化膿性角膜潰瘍常見致病菌的變遷[J].中華眼科雜志.2002.38:8-12.

[4] 史偉云,王婷.我國(guó)真菌性角膜炎診斷和治療中的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華眼科雜志,2013,49:2-5.

[5] Minsky M.Memior on inventing the congfocal scanning microscope.Scanning,1988,10:128-138.

[6] Labbe A,Khammari C,Dupas B,etal.Contribution of in vivo confocal microscopy to the diagnosis and management of infectious keratitis.Ocul Surf,2009,7:41-52.

[7] Niederer RL,Mcghee CN,Clinical in vivo confocal microscopy of the human cornea in tealth and disease[J].Prog Retin Eye Res,2010,29:30-58.

[8] Malecha M.Fungal keratitis caused by Scopulariopsis brevicaulis treated successfully with natamycin .Cornea,2004,23:201-203.

[9] Das M,Murthy SI,Dikshits S,etal.Natamycin and woriconazole in fungal keratitis[J],Arc ophthalmol,2011,129:814-816.

[10] 李寧,王劍鋒,卜京雨,等,那他霉素滴眼液聯(lián)合伊曲康唑治療真菌性角膜炎的療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(2):174-175.

[11] 向德猛,王月新,賈艷妮,等,他克莫司滴眼液對(duì)真菌性角膜炎PKP術(shù)后早期免疫排斥預(yù)防作用的觀察[J].中華眼科雜志,2017,53(4):305-310.

[12] 何彥,潘志強(qiáng),真菌性角膜的診治進(jìn)展[J].中華眼科雜志.2009,53(9):861-863.

Analysisofdiagnosisandtreatmentaboutfungalkeratitis

BIJuan,LUJian-qun,DUHui-bin

(LeshanPeople'sHospital,Leshan,Sichuan,614000)

ObjectiveDiscussion the diagnosis and treatment of fungal keratitis.MethodsRetrospective analysis of 34 patients(34 eyes)fungal keratitis were Analyzed in our hospital from October 2016 to May 2017.Results25 cases(73.5%)after treatment with drugs to heal,8cases(23.5 %)by means of many times Focal debridement of cornea and tarsorrhaphy were healing,There was only one case of corneal dissolving.had a corneal transplanty..None of the above cases were followed up for 3～6 months.ConclusionThe early diagnosis of fungal keratitis can result in better curative effect.

Fungal keratitis; Corneal laser confocal microscope; Treatment

614000，四川樂(lè)山，樂(lè)山市人民醫(yī)院

畢娟，E-mail:782299600@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.04.011

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