1例食管癌切除、空腸代食管弓上吻合術(shù)后移植空腸血運(yùn)情況的觀察與護(hù)理

賈蘭萍，石玉慧，葛 靜，李 妍，王 翠

（中日友好醫(yī)院 胸外科，北京 100029）

1例食管癌切除、空腸代食管弓上吻合術(shù)后移植空腸血運(yùn)情況的觀察與護(hù)理

賈蘭萍，石玉慧，葛 靜，李 妍，王 翠

（中日友好醫(yī)院 胸外科，北京 100029）

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，也是全世界死亡率最高的惡性疾病之一。食管癌首選治療方法是手術(shù)治療，食管切除段常用的替代物為胃、空腸及結(jié)腸[1]。空腸代替食管更接近食管生理功能，進(jìn)食后食物反流機(jī)會(huì)少，不易發(fā)生吻合口狹窄，也不易發(fā)生胃酸回流而引起食管炎，導(dǎo)致吻合口潰瘍[2]。但該手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，由于空腸血管弓細(xì)少且距腸管邊緣較遠(yuǎn)，不能隨腸管相應(yīng)延伸，尤其是高位間置空腸移植由于牽拉張力過(guò)大，則影響空腸的血液供應(yīng)，常會(huì)引起末端腸管壞死，故在臨床上較少應(yīng)用。至今，尚無(wú)相關(guān)護(hù)理方面的報(bào)道。2016年4月13日我科收治了1例食管中段癌患者，經(jīng)我們精心治療和護(hù)理，患者于術(shù)后16d康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，65歲，因“進(jìn)行性吞咽困難 3個(gè)月”，胃鏡檢查見食道距門齒23cm處有隆起性病變，形態(tài)不規(guī)則，廣泛糜爛，病理結(jié)果回報(bào)：食管鱗狀細(xì)胞癌，為行手術(shù)治療于2016年4月13日收入我科?；颊?0年前因 “胃潰瘍穿孔”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行過(guò)胃大部切除術(shù)，入院后完善全身相關(guān)檢查，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，符合手術(shù)指征。于2016年4月26日在全麻下行頸、胸、腹切口食管癌切除、間置空腸代食管術(shù)。術(shù)后d13開始經(jīng)口進(jìn)食少量流質(zhì)食物，后每日逐漸加量。進(jìn)食后經(jīng)臨床觀察各項(xiàng)指標(biāo)正常，無(wú)吻合口瘺情況發(fā)生，于術(shù)后16d康復(fù)出院。

2 術(shù)后護(hù)理難點(diǎn)分析

間置空腸代食管，一般多用于癌腫距門齒＜35cm的食管癌切除術(shù)，而本例手術(shù)將游離空腸段提至胸腔，在胸膜頂行消化道重建吻合。這種高位間置空腸重建食管術(shù)后，由于空腸血管弓細(xì)小，且距腸管邊緣較遠(yuǎn)，若因牽拉長(zhǎng)度不夠致使?fàn)坷瓘埩^(guò)大，則會(huì)影響空腸的血液供應(yīng)，用作重建食管的空腸段極易發(fā)生缺血壞死[3]，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，造成患者死于術(shù)后并發(fā)癥。因此，觀察移植空腸是否全部成活，是手術(shù)后病情觀察中的重中之重，也是本例患者的護(hù)理難點(diǎn)之一。

3 護(hù)理對(duì)策

食道空腸吻合術(shù)后，間置空腸易發(fā)生吻合口缺血性壞死,其中大部分發(fā)生在術(shù)后1周以內(nèi)[4]。因此術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)密切觀察患者各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的變化，盡早發(fā)現(xiàn)早期腸壞死的臨床征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

3.1 術(shù)后觀察要點(diǎn)

（1）密切觀察手術(shù)后腸蠕動(dòng)的變化：正常情況下空腸蠕動(dòng)比較活躍，一般為3～5次/min，術(shù)后如果空腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)警惕有無(wú)腸道血運(yùn)障礙。術(shù)后早期，關(guān)閉胸腔之前，對(duì)空腸蠕動(dòng)情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察和判斷尤為重要。（2）密切觀察頸部、胸腔閉式引流及腹腔引流液的顏色、量和性質(zhì)：術(shù)后空腸血運(yùn)正常的情況下，頸部、胸腔閉式引流及腹腔引流液的顏色應(yīng)為鮮紅色，如果引流液顏色轉(zhuǎn)為暗紅色，或者有膿液出現(xiàn)，同時(shí)引流量增加，甚至出現(xiàn)臭味，提示出現(xiàn)了腸壞死的征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)處理。（3）密切觀察體溫變化及血常規(guī)檢查結(jié)果：患者術(shù)后如果出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，同時(shí)血常規(guī)檢查中白細(xì)胞數(shù)量異常，應(yīng)警惕是否為腸壞死導(dǎo)致的感染所引起。（4）多普勒超聲檢查：術(shù)后早期如果懷疑出現(xiàn)移植空腸血運(yùn)障礙，可以應(yīng)用多普勒超聲檢查進(jìn)行臨床觀察和判斷。該方法對(duì)檢查者的技術(shù)要求較高，但對(duì)患者造成地痛苦相對(duì)較少。（5）纖維胃鏡檢查：患者術(shù)后如果出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，或者引流液顏色改變，臨床上懷疑出現(xiàn)腸壞死情況，可以直接行纖維胃鏡檢查。纖維胃鏡可以直觀地看到吻合口和重建食管的空腸段血運(yùn)情況及吻合口愈合情況。但纖維胃鏡檢查不宜過(guò)早，以免人為造成吻合口的損傷。該患者術(shù)后d4出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫最高達(dá)到40.2℃，經(jīng)更換深靜脈導(dǎo)管和應(yīng)用抗生素后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，故于術(shù)后d8給予纖維胃鏡檢查，結(jié)果為：距離門齒20cm處見吻合口、盲端及輸出袢黏膜光滑，通暢，色澤正常，排除發(fā)生了移植空腸壞死的情況。后經(jīng)進(jìn)一步的臨床觀察，證實(shí)為病毒性感染所致，為采取進(jìn)一步有效的治療措施提供了有力依據(jù)。

3.2 術(shù)中及術(shù)后要保證給予患者充分的供氧治療

一般情況下，術(shù)中及術(shù)后24～48h血氧飽和度應(yīng)維持＞95%，使移植的空腸段有充分的血流灌注，對(duì)保證移植腸管的成活也有一定的重要意義。該患者手術(shù)后給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸3h，VC模式，VT 450ml,PEEP 6mmHg,吸入氧濃度40%。呼吸肌力恢復(fù)后，給予T管吸氧，觀察30min，行血?dú)夥治鰴z查，各項(xiàng)指標(biāo)正常，然后拔除氣管插管，改為面罩吸氧5L/min；待生命體征平穩(wěn)后改為鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3L/min。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，給予霧化吸入，協(xié)助患者排痰，經(jīng)采取上述護(hù)理措施，患者術(shù)后血氧飽和度維持在96%～99%。

3.3 預(yù)防和控制高血壓、高血糖和高凝狀態(tài)

有研究表明，胸膜腔內(nèi)壓力增高可致使移植腸段供血的血管收縮，阻力增加，血流量降低，減少移植腸段的血流灌注。因此應(yīng)預(yù)防和控制高血壓、高血糖和高凝狀態(tài)，防治和糾正低血鉀和低蛋白血癥[5,6]，以減少上述因素對(duì)移植空腸血運(yùn)情況的影響。為防止上述情況發(fā)生，我們采取了如下措施：（1）手術(shù)后密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征變化，遵醫(yī)囑每日根據(jù)患者的出入量情況、中心靜脈壓和血液化驗(yàn)回報(bào)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案，必要時(shí)靜脈輸注新鮮血漿，維持患者體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生。（2）手術(shù)后給予腸外營(yíng)養(yǎng)期間，遵醫(yī)囑每日監(jiān)測(cè)指尖血糖qid,并根據(jù)血糖情況，調(diào)整胰島素的用量。該患者手術(shù)后血糖維持在5.97～10.58mmol/L之間。（3）手術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓變化。該患者術(shù)后血壓維持在112～142mmHg/61～85mmHg。

4 小結(jié)

此患者有胃大部切除術(shù)史，殘胃不足以作為食管替代物。術(shù)中發(fā)現(xiàn)游離的結(jié)腸血運(yùn)不佳故放棄結(jié)腸代食道，再次選擇間置空腸代食管術(shù)。術(shù)中情況復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理人員認(rèn)真觀察病情、及時(shí)采取有效護(hù)理措施，患者未發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，移植空腸血運(yùn)良好，術(shù)后16d康復(fù)出院。

[1] 陳思潮,蔡華新,陳文博,等.胃大部切除術(shù)后食管癌的外科治療[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19（8）：1566-1567.

[2] 郭昌瑩,匡?？?何枝生,等.帶蒂空腸代食管術(shù)治療殘胃食管癌5例報(bào)告[J].江西醫(yī)藥,2010,,45（4）：313-314.

[3] 王魯峰.帶蒂空腸移植重建食管血供的保護(hù)[J].中華顯微外科雜志,2007,30（3）：234-235.

[4] 鄢丹桂,張彬,李德志,等.游離空腸移植重建下咽及頸段食管112例臨床分析 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,46（5）：373-377.

[5] 程邦昌，肖永光.結(jié)腸代食管術(shù)臨床實(shí)踐[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（3）：131-135.

[6] 康敢軍，程邦昌，黃杰，等.結(jié)腸代食管術(shù)在老年人食管疾病中的應(yīng)用[J].中華老年雜志，2007，26（20）：107-109.

2016-10-07

2016-12-20