額部惡性神經(jīng)鞘瘤雙側(cè)腮腺淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移1例

尚 多，寶魯日，達(dá)林泰

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔科；2.病理科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

額部惡性神經(jīng)鞘瘤雙側(cè)腮腺淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移1例

尚 多1，寶魯日2，達(dá)林泰1

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔科；2.病理科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

患者女性，41歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺腫物3個(gè)月、左側(cè)腮腺腫物1個(gè)月于2015年6月3日入院。右側(cè)腫物有偶發(fā)針刺樣疼痛。

既往史：患者額部有一咖啡樣斑片，反復(fù)擠壓刺激后，生長(zhǎng)加快并突出于皮膚表面，10個(gè)月前在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行“額部右側(cè)腫物擴(kuò)大切除游離皮片移植術(shù)”。術(shù)后病理診斷為：惡性神經(jīng)鞘瘤。免疫組化染色各指標(biāo)示：S-100（+）、NF（-）、CD34（-）、CD68（-）、α-AAf（+）、Ki-67（30%+）、CKAE1/AE3（-）、HMB45（-）、P53（+）、Vimentin（+）、MelanA（-）、SMA（-）（見(jiàn)圖2a、d、g，封三）。家族史：患者兩位姑媽有神經(jīng)纖維瘤病。

查體：右側(cè)耳屏前多個(gè)串珠樣結(jié)節(jié)，約1.5cm×1.5cm，耳垂水平約2cm×2.5cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，有壓痛。左側(cè)耳屏前可觸及1.0cm×1.0cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度好，界清。雙側(cè)無(wú)面神經(jīng)功能損傷癥狀。額部右側(cè)術(shù)后改變，未見(jiàn)異常增生物。全身查體可見(jiàn)面頸部、腹部、后背、上肢等均可見(jiàn)廣泛散在的大小不等的咖啡樣斑片，其中最大的直徑約有1cm。腮腺CT檢查：雙側(cè)腮腺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不等的界限清晰低密度影，最大者約1.6cm×1.7cm。增強(qiáng)掃描后病變明顯不均勻強(qiáng)化。

PET-CT檢查:（1）額部右側(cè)腫瘤切除術(shù)后改變，局部無(wú)復(fù)發(fā)征象；（2）雙側(cè)腮腺腫物，PET相應(yīng)部位可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀顯像劑異常濃聚，最大SUV值10.5，考慮雙側(cè)腮腺轉(zhuǎn)移瘤；（3）右肺下葉背段可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，直徑約7.5mm，PET相應(yīng)部位可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀顯像劑攝取增高，最大SUV值1.6，考慮右肺下葉轉(zhuǎn)移瘤。

治療經(jīng)過(guò)：患者全身皮膚有多發(fā)性大小不等的咖啡樣斑片，診斷為神經(jīng)纖維瘤病，雙側(cè)腮腺和肺部腫物CT、PET-CT檢查（圖1A，見(jiàn)封三）結(jié)合病史（額部腫瘤術(shù)后病理為惡性神經(jīng)鞘瘤），診斷為額部惡性神經(jīng)鞘瘤術(shù)后伴雙側(cè)腮腺及肺部轉(zhuǎn)移。

2015年6月13日在全身麻醉下進(jìn)行雙側(cè)腮腺腫瘤及腺體切除，完整保留面神經(jīng)。術(shù)后病理示：（雙側(cè)腮腺）惡性神經(jīng)鞘瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化：NF（-）、S-100（+）、EMA（灶+）、Vimentin（+）、CKAE1/AE3（-）、GFAP（-）、Ki-67（10%+）、SMA（-）、D2-40（+）、CD34（+）（見(jiàn)圖 2b、e、h，2c、f、i，封三）。1個(gè)月后在天津市腫瘤醫(yī)院，全身麻醉胸腔鏡下右肺下葉腫物切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為：右下肺葉惡性神經(jīng)鞘膜瘤。

腮腺腫瘤術(shù)后約1年，患者左側(cè)頂部頭皮出現(xiàn)原有咖啡樣斑塊上生長(zhǎng)的大小約1.5cm×1cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，與基底組織無(wú)粘連。經(jīng)PET-CT檢查（圖1B，見(jiàn)封三），左側(cè)頂部頭皮處結(jié)節(jié)狀軟組織影，代謝增高，考慮惡性病變。雙側(cè)腮腺區(qū)及右肺下葉腫物切除術(shù)后改變，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。右側(cè)咽旁間隙腫大淋巴結(jié)，伴代謝增高，SUV值約9.02，考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。于2016年7月25日在我科局麻下行“頭皮頂部腫物擴(kuò)大切除術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果為惡性神經(jīng)鞘瘤。10d后在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院氣管切開(kāi)全身麻醉下，經(jīng)下頜骨正中劈開(kāi)入路進(jìn)行右側(cè)咽旁間隙腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為：咽旁間隙橫紋肌及涎腺組織，局部間質(zhì)淋巴細(xì)胞灶狀浸潤(rùn)，右側(cè)咽旁間隙淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生。

討論 惡性外周神經(jīng)鞘瘤 （malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）是一種罕見(jiàn)的軟組織腫瘤，多來(lái)源于周?chē)窠?jīng)或神經(jīng)鞘膜，也可由良性的神經(jīng)纖維瘤惡變而來(lái)，約有50%的惡性神經(jīng)鞘瘤由Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis 1，NF-1）惡變而來(lái)，該腫瘤惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳[1]。惡性神經(jīng)鞘瘤又稱(chēng)神經(jīng)纖維肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤或惡性施旺細(xì)胞瘤等[2]，可分為單發(fā)性（原發(fā)性）和與NF-1相關(guān)性?xún)深?lèi)[1，2]。本例患者全身多處咖啡樣斑片，且有家族遺傳病史，確診為神經(jīng)纖維瘤病。額部病損經(jīng)長(zhǎng)期刺激后惡變，手術(shù)切除10個(gè)月后出現(xiàn)雙側(cè)腮腺淋巴結(jié)及肺部轉(zhuǎn)移灶（圖1A，見(jiàn)封三），再次術(shù)后1年頭皮良性病損發(fā)生惡變（圖1B，見(jiàn)封三）。

MPNST典型的進(jìn)展方式為周?chē)?rùn)和沿神經(jīng)走行，出現(xiàn)淋巴道轉(zhuǎn)移約占10%，而且伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。本例患者額部MPNST發(fā)生了雙側(cè)腮腺淋巴結(jié)和肺部發(fā)生轉(zhuǎn)移 （圖1A，見(jiàn)封三）。由于單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，當(dāng)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，有必要檢查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，尤其是肺部。據(jù)報(bào)道較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位依次為：肺、骨、胸膜、腦、肝、腎上腺等[3]。

完整徹底的手術(shù)切除是治療MPNST最有效的方法，術(shù)后5年生存率可達(dá)50%[1]。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行被累及神經(jīng)切緣的術(shù)中病理檢查，低度惡性的表淺腫瘤行廣泛切除可達(dá)到治愈，高度惡性的腫瘤累及較大神經(jīng)干時(shí)，可能犧牲此神經(jīng)，發(fā)生于四肢時(shí)甚至需要截肢。該患者腮腺區(qū)腫瘤為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而非面神經(jīng)來(lái)源的惡性神經(jīng)鞘瘤，腫物與面神經(jīng)無(wú)粘連，術(shù)前PET-CT能夠清晰顯示病變范圍（圖1A），故保留面神經(jīng)。完整切除腫瘤和腺體。術(shù)后1年第2次PET-CT檢查見(jiàn)右側(cè)咽旁間隙轉(zhuǎn)移瘤 （圖1B，見(jiàn)封三），但與術(shù)后病理結(jié)果差異較大，術(shù)后需要進(jìn)一步嚴(yán)密觀(guān)察。

目前對(duì)于MPNST的化學(xué)治療存在爭(zhēng)議[4]，有研究報(bào)道MPNST的侵襲性較強(qiáng)，極易復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移，建議術(shù)后化療[5]。但也有研究認(rèn)為，NF-1相關(guān)性MPNST侵襲性更高，化療并不能降低致死率[6]。目前分子生物學(xué)研究為MPNST的靶向治療提出了新的治療方案[7]。

MPNST的放射治療單用外照射腫瘤常不敏感，需加大放射劑量，但副作用較大。對(duì)于腫瘤范圍較大、切緣陽(yáng)性、組織學(xué)分級(jí)較高時(shí)，補(bǔ)充術(shù)后放療可控制局部復(fù)發(fā)[8]。但對(duì)于伴有神經(jīng)纖維瘤病的患者，則禁忌術(shù)后放射治療，因其可能誘發(fā)其他良性病損的惡變[9，10]。

MPNST預(yù)后較差，可能與以下因素有關(guān)：①腫瘤越大（＞5cm），手術(shù)對(duì)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可控性越低[11]。②組織學(xué)分級(jí)：依據(jù)FNCLCC system[12]組織學(xué)分為3級(jí)，與Ⅰ、Ⅱ級(jí)相比，Ⅲ級(jí)的死亡率增加1.8倍，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率增加2倍[13]。③多次復(fù)發(fā)：腫物復(fù)發(fā)后，其再次復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率大幅度增加[2]。④與神經(jīng)纖維瘤病同時(shí)發(fā)生[14]：NF-1相關(guān)的MPNST患者發(fā)病年齡較單發(fā)者約早10年[2]，患者死亡率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率均較高[13]。⑤腫瘤術(shù)后切緣狀況:切緣陽(yáng)性時(shí)腫瘤復(fù)發(fā)率增加2.4倍、死亡率增加1.8倍，腫瘤的徹底切除，直接影響預(yù)后[15]。

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2016-10-26

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