降低乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液發(fā)生率的進(jìn)展

趙侃侃 王子祥 楊 浩 吳愛國(guó)

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普通外科，廣東廣州 510282

手術(shù)治療是乳腺癌綜合治療中最為重要的部分。在乳腺癌眾多術(shù)式中，乳腺癌改良根治術(shù)是我國(guó)目前臨床上應(yīng)用最廣的手術(shù)方式[1-2]。皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥，根據(jù)其定義及檢測(cè)工具不同，其發(fā)生率在25% ～ 60%之間，但是最高可達(dá)85%[3-6]。如何降低乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率一直是臨床難題，本文就降低皮下積液發(fā)生率的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 引流方法的改進(jìn)

乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，術(shù)后皮瓣與胸壁之間形成巨大腔隙，術(shù)后滲出的淋巴液、組織液、血液、及壞死脂肪組織容易堵塞引流管導(dǎo)致引流不暢，造成皮下積液。目前文獻(xiàn)報(bào)道了幾種有效的引流方法。

1.1 REDON真空負(fù)壓引流

REDON真空負(fù)壓引流瓶由德國(guó)pfm醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn)，由穿刺隧道針、引流管和負(fù)壓引流瓶組成。引流管帶有硬質(zhì)網(wǎng)眼，外徑4mm內(nèi)徑3mm，負(fù)壓瓶壓力值98kPa。陳素蘭等將REDON引流管一根引流管放置于胸壁皮瓣下、一根放置于腋窩；同時(shí)對(duì)照組采用傳統(tǒng)引流管也分別放置于胸壁和腋窩。對(duì)比REDON真空負(fù)壓引流瓶和傳統(tǒng)負(fù)壓引流瓶對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的影響。在54例使用REDON負(fù)壓引流的患者中有4例發(fā)生皮下積液，而對(duì)照組54例中有12例發(fā)生皮下積液?？梢奟EDON真空負(fù)壓引流瓶能明顯降低乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率[7]。通暢引流是減少乳腺癌術(shù)后皮下積液的關(guān)鍵，REDON真空負(fù)壓引流瓶引流效果好，持續(xù)高負(fù)壓保持穩(wěn)定吸引狀態(tài)，當(dāng)瓶?jī)?nèi)充盈量達(dá)90%時(shí)，所提供的負(fù)壓仍消耗很少；而傳統(tǒng)負(fù)壓引流瓶最大負(fù)壓值為5.2KPa，具有反彈性，負(fù)壓值不穩(wěn)定，當(dāng)引流瓶?jī)?nèi)引流量達(dá)1/3或1/2時(shí)，負(fù)壓會(huì)減少甚至消失。同時(shí)其高負(fù)壓促進(jìn)皮瓣與創(chuàng)面粘合，促進(jìn)組織再生和創(chuàng)面愈合，避免胸部包扎過(guò)緊，影響皮瓣血供及呼吸，其獨(dú)特的設(shè)計(jì)使得血凝塊及壞死的脂肪在引流管中呈螺旋樣結(jié)構(gòu)，不易出現(xiàn)堵管，從而使得引流更充分，降低皮下積液的發(fā)生率。

1.2 維斯第負(fù)壓封閉引流技術(shù)和迪諾保負(fù)壓引流

羅東林等[8]報(bào)道了維斯第負(fù)壓封閉引流技術(shù)和迪諾保傷口高負(fù)壓引流系統(tǒng)兩種新的引流方法可減少乳腺癌術(shù)后皮下積液。維斯第負(fù)壓封閉引流技術(shù)是武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)，由醫(yī)用海綿包裹多側(cè)孔引流管組成。維斯第（VSD）主要用于軟組織損傷和感染、皮膚化膿性感染、骨折創(chuàng)面、皮膚移植固定、燒燙傷、潰瘍的治療中，具有引流徹底，保持創(chuàng)面清潔，縮小創(chuàng)面，消滅死腔的作用[9-12]。在乳腺癌改良根治術(shù)后將VSD引流管一根置于腋窩頂部，一根置于皮瓣下方近胸廓處，切口及引流管口處用VSD薄膜密閉，兩根VSD管三通連接后接負(fù)壓，負(fù)壓保持在150～300mm Hg，持續(xù)負(fù)壓引流。通過(guò)VSD高效、全方位、高負(fù)壓引流使引流區(qū)零積聚，通過(guò)海綿材料的中介及高負(fù)壓，并且可持續(xù)沖洗及持續(xù)負(fù)壓吸引，使得血凝塊及壞死的脂肪在引流管中不易出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。在1032例使用維斯第負(fù)壓引流的患者中僅32例發(fā)生皮下積液，因此維斯第負(fù)壓引流技術(shù)可顯著降低皮下積液的發(fā)生率。迪諾保傷口高負(fù)壓引流系統(tǒng)由德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)，由穿刺隧道針，引流管和負(fù)壓引流瓶組成。引流管帶有硬質(zhì)網(wǎng)眼，外徑4mm內(nèi)徑3mm，負(fù)壓瓶壓力值100kPa。與德國(guó)pfm醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn)的REDON真空負(fù)壓引流類似，壓力值稍高，放置方法也一樣，同樣具有不易漏氣，不易堵管、持續(xù)高負(fù)壓引流的特點(diǎn)，從而避免胸部包扎，提高引流效率。羅東林等對(duì)1068例乳腺癌改良根治術(shù)后患者放置迪諾保引流，將一根引流管放置于腋窩，一根引流管放置于皮瓣下近胸廓處，接引流瓶持續(xù)24h負(fù)壓引流，僅36例發(fā)生皮下積液。可見迪諾?？擅黠@降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。

上述引流方法都具有引流充分，不易堵管的特點(diǎn)，將被動(dòng)引流變?yōu)橹鲃?dòng)引流，使引流效率增加，并且無(wú)需胸部加壓包扎，使得病人舒適度大大提高的同時(shí)減少皮瓣壞死的可能性。通過(guò)雙管、持續(xù)封閉、高負(fù)壓引流、可有效降低乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。但需注意的是REDON真空負(fù)壓引流，迪諾保傷口高負(fù)壓引流的前提必須嚴(yán)格、徹底止血。REDON真空負(fù)壓引流、維斯第負(fù)壓封閉引流技術(shù)、迪諾保傷口高負(fù)壓引流是對(duì)傳統(tǒng)引流方法的改進(jìn)，有各自的獨(dú)特優(yōu)越性。

2 手術(shù)方法的改進(jìn)

2.1 超聲刀的使用

超聲刀是現(xiàn)今發(fā)展迅速的新型手術(shù)器械，能使組織內(nèi)的液態(tài)水轉(zhuǎn)化為氣態(tài)水，使蛋白質(zhì)中的氫鍵斷裂、蛋白質(zhì)構(gòu)象改變、凝固。此種凝固非常牢固，不易再次出血或淋巴漏。周偉清等[13]對(duì)乳腺癌患者術(shù)中采用超聲刀行腋窩淋巴結(jié)清掃，遇到較大淋巴管、血管采用絲線雙重結(jié)扎，在35例患者中僅1例發(fā)生皮下積液；而采用電刀進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，35例患者中6例發(fā)生皮下積液?？梢姵暤犊擅黠@降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。本研究的缺點(diǎn)在于樣本數(shù)比較少。柴玉林等[14]通過(guò)對(duì)200例乳腺癌患者分別采用超聲刀和電刀行腋窩淋巴結(jié)清掃，使用超聲刀組和使用電刀組皮下積液的發(fā)生率分別為8%和18%，也得出超聲刀可降低乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率的結(jié)論。有文獻(xiàn)表明（通過(guò)11個(gè)研究，總共702個(gè)乳腺癌患者進(jìn)行meta分析）：與電刀相比，超聲刀可減少術(shù)后引流量，降低皮下積液的發(fā)生率，減少術(shù)中出血量，降低切口相關(guān)并發(fā)癥，并且不增加手術(shù)時(shí)間[15]。乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率可能與淋巴漏有關(guān)。電刀工作刀頭溫度較高，在行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)對(duì)淋巴管損傷較大，且不能有效閉合淋巴管，而超聲刀可直接凝固3mm以下血管和淋巴管，且凝固端無(wú)線頭等異物，可加快創(chuàng)面的愈合。超聲刀對(duì)周圍組織熱損傷輕，在很大程度上減少了炎性滲出。超聲刀可將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，減少術(shù)中出血，減少熱損傷及淋巴漏的形成，提高患者康復(fù)速度，值得推廣。

2.2 縫合方法的改進(jìn)

乳腺癌改良根治術(shù)后形成皮下巨大潛在死腔，通過(guò)改進(jìn)縫合方法可最大程度消滅死腔。鄭向欣等[16]報(bào)道了通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方法降低乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。具體操作如下：清掃腋窩淋巴結(jié)后結(jié)扎上肢向腋窩走行的淋巴管，然后將背闊肌前緣與前鋸肌縫合6～8針、拉緊、使背闊肌緊貼前鋸肌，在鎖骨下、胸骨旁、肋弓間斷縫合皮瓣及皮瓣下肌肉，通過(guò)改進(jìn)縫合方法，減少死腔形成，從而降低皮下積液的發(fā)生率。英國(guó)學(xué)者也報(bào)道通過(guò)改進(jìn)縫合方法來(lái)消滅死腔，減少皮下積液的發(fā)生率。他們的方法是：乳腺癌改良根治術(shù)后，以2/0薇喬連續(xù)縫合皮瓣與胸大肌游離緣及側(cè)胸壁，再間斷縫合胸大肌與胸小肌游離緣，從而封閉腋窩降低腋窩積液的發(fā)生率[3]。埃及學(xué)者通過(guò)采用相同的方法減少腋窩死腔也得出同樣結(jié)論[17]。當(dāng)然這些改進(jìn)的縫合方法有其不足之處，如增加手術(shù)時(shí)間、增加患者花費(fèi)、增術(shù)后疼痛，甚至可能導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期慢性疼痛，但通過(guò)降低皮下積液的發(fā)生率多帶來(lái)的好處，可使病人獲益，因此值得推廣。

3 藥物的應(yīng)用

3.1 沙培林

沙培林是經(jīng)加熱和青霉素處理的A3群溶血性鏈球菌的凍干劑，常用劑型為1KE/支，5KE/支（1KE相當(dāng)于0.1mg加熱滅活的干燥菌體），是國(guó)外OK-432的同類產(chǎn)品，是由日本Okamoto及其助手1964年研制，用作抗腫瘤的生物制劑[18-19]。沙培林臨床常用于腫瘤的輔助治療，包括胃癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤、膀胱癌等等[20-22]；特別是對(duì)治療惡性胸腹水有較好臨床效果[18，23]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有報(bào)道沙培林局部應(yīng)用可減少乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。張?bào)泸懡淌趫?bào)道了沙培林（OK-432）可有效、安全地降低乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液發(fā)生率。乳腺癌改良根治術(shù)后，將10KEOK-432和生理鹽水配成100mL噴于腋窩創(chuàng)面、浸泡30min，然后留置腋窩引流管后關(guān)閉創(chuàng)面。通過(guò)對(duì)比，54例使用沙培林的患者中10例發(fā)生皮下積液，而對(duì)照組57例患者中有28例發(fā)生皮下積液，因此沙培林（OK-432）可明顯減少皮下積液的發(fā)生率并且無(wú)明顯副反應(yīng)[24]。然而他們的方法卻增加了手術(shù)時(shí)間，吳高松教授改進(jìn)了沙培林（OK-432）的使用方法，也獲得類似的結(jié)果、同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。在乳腺癌改良根治術(shù)后，放置胸壁引流管及腋窩引流管各一根，在術(shù)后第三天，通過(guò)腋窩引流管，將沙培林（Ok-432）5KU+鹽水配成30mL，注入腋窩，然后夾閉引流管3h后開放。使用沙培林組和對(duì)照組皮下積液的發(fā)生率分別為5%（2/40）和30%（12/40），可見沙培林可明顯降低腋窩積液的發(fā)生率[25]。沙培林（OK-432）減少皮下積液的具體機(jī)制還不完全清楚，可能與沙培林（OK-432）誘導(dǎo)產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子，如IFN-γ、TNF-α、IL-1等有關(guān)。這些細(xì)胞因子促進(jìn)組織修復(fù)、導(dǎo)致纖維化，發(fā)生黏連、抑制積液生成并促進(jìn)其吸收、限制淋巴漏同時(shí)殺傷腫瘤細(xì)胞[24-26]。沙培林目前是比較新的降低乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生率的藥物，具有抗腫瘤作用且無(wú)明顯副反應(yīng)，值得臨床推廣。

3.2 凝血酶

凝血酶是從健康人或豬的血液中提取得到的顏色微黃或白色的非晶形凍干粉劑，臨床上主要用于止血。周文等[27]通過(guò)使用凝血酶明顯降低乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。乳腺癌改良根治術(shù)中放置腋窩引流管一根，從手術(shù)后當(dāng)天起連續(xù)三天通過(guò)引流管注入生理鹽水稀釋過(guò)的凝血酶凍干粉（河南省中泰藥業(yè)有限公司）1000U，夾閉引流管0.5h后再打開。通過(guò)對(duì)比，95例使用凝血酶的患者中僅12例發(fā)生皮下積液，而未使用的95例患者有24例發(fā)生皮下積液，且發(fā)生皮下積液的患者繼續(xù)使用凝血酶可明顯縮短積液愈合時(shí)間。其可能的機(jī)理是：將凝血酶注入創(chuàng)面后，凝血酶可直接作用于創(chuàng)面滲出的血液及淋巴液中的纖維蛋白原，形成凝固塊，封住毛細(xì)血管出血點(diǎn)及淋巴管，減少積液形成；同時(shí)凝血酶注入創(chuàng)面后引起無(wú)菌性炎癥，引起皮瓣粘合。據(jù)研究，凝血酶還有促進(jìn)上皮細(xì)胞有絲分裂[28-29]，加速創(chuàng)面愈合，從而減少皮下積液發(fā)生率。

在藥物降低乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生率方面的報(bào)道較少，包括四環(huán)素、平陽(yáng)霉素等在內(nèi)的藥物都沒有得到廣泛認(rèn)可。以上兩種藥物是目前比較新的用于減少皮下積液的藥物，其安全性及有效性仍需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。未來(lái)希望能有更多的藥物來(lái)安全有效的降低乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生率。

皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致切口延遲愈合、切口裂開，甚至切口感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間、推遲輔助化療等等。根據(jù)文獻(xiàn)，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有三個(gè)：（1）Delberg標(biāo)準(zhǔn)：皮下有明顯的積液并需要吸出[30]；（2）Porter標(biāo)準(zhǔn)：只要皮下有液體就診斷為積液[31]；（3）Tejler標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第五天引流量仍大于30mL/d或引流管拔除后第二天手術(shù)區(qū)皮下觸之有波動(dòng)感、穿出液體量大于5mL[32]。盡管診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，但其發(fā)生率之高、長(zhǎng)

期以來(lái)都是乳腺外科醫(yī)生的難題。包括繃帶加壓包扎、使用超聲刀、改進(jìn)縫合方法消滅死腔、負(fù)壓引流、術(shù)中使用凝血酶、纖維蛋白膠、滑石粉、四環(huán)素、推遲患肢運(yùn)動(dòng)時(shí)間等方法都沒有被廣泛認(rèn)可[3，13，15，33-35]。因?yàn)獒槍?duì)積液產(chǎn)生機(jī)制的基礎(chǔ)研究不多，皮下積液產(chǎn)生的主要機(jī)制還不清楚，所以還沒有一種公認(rèn)的方法可持續(xù)有效減少皮下積液的發(fā)生率。本文綜述了目前降低皮下積液發(fā)生率的最新的進(jìn)展、未來(lái)希望能有更多關(guān)于皮下積液的基礎(chǔ)研究以及更多的方法來(lái)預(yù)防皮下積液的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

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