側臥位單側固定椎間融合在老年患者腰椎退變疾病中的應用

鄭明鋒 黃栢通 賴德生 黎志權 梁富耀 黃培祥

廣東省羅定市中醫(yī)院，廣東羅定 527200

腰椎退行性疾病在臨床具有較高發(fā)病率，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、腰痛和大小便功能障礙等癥狀[1-2]。非手術治療方法包括運動療法、消炎鎮(zhèn)痛、物理療法等[3]。手術方面，傳統(tǒng)后路手術給患者造成的損傷較大，并發(fā)癥多，不利于患者術后康復[4]。為對比雙側固定及單側固定兩種不同手術方案，本次研究進行如下詳細報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2016年2月期間我院收治的老年人腰椎退變疾病患者90例作為研究對象，回顧分析臨床資料。納入標準：中央型突出其中一側；腰椎管存在狹窄情況，而且單側神經(jīng)根癥狀。排除標準：患者雙側存在神經(jīng)根癥狀，且必須給予廣泛減壓的患者。按治療方法分為兩組，45例行單側椎弓根螺釘固定組（A組），45例患者行雙側椎弓根螺釘固定組（B組）。A組45例，男24例，女21例；年齡60～80歲，平均（67.78±2.65）歲。B組45例，男25例，女20例，年齡61～79歲，平均（68.67±3.34）歲。兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組手術方法，給予患者硬外麻醉。取健側臥位，患側在上，于患者腰部背后正中部位行手術切口，在手術側及骨膜下放對患者骶棘肌進行剝離，將椎板及小關節(jié)充分顯露出來。明確椎弓根進釘點，通常選取以橫突中線和小關節(jié)突外側緣交點為椎弓根進釘點，通過開孔器將開路，并且逐漸進入，保證螺釘處于椎弓根中，待進入到達深度后，觀察位置及開孔方向，接著對深度進行衡量，然后選取適當型號的螺釘，并且按照正確方法安裝[5]。待成功安裝后，通過用刃寬10 mm骨刀鑿去病變間隙下關節(jié)突的二分之一及上關節(jié)突的內側面，再用槍狀咬骨鉗適當修整下關節(jié)突的刀面及擴大上下椎板，需要預留一定的空間，通常是將患者下關節(jié)三分之一至二分之一部位進行保留。將黃韌帶進行有效切除，將神經(jīng)根及硬膜囊充分顯露出來，將咬下的椎板及部分關節(jié)突去除表面軟組織后，備植骨用。利用神經(jīng)根拉鉤將硬膜囊及神經(jīng)根進行拉開，再進行有效保護，接著切開其纖維環(huán)及椎間盤，將制備好的碎骨粒填入椎體間隙前緣并壓實。最后將腰椎cage植入其中，需要調整其高度，保證邊緣比椎體后緣低，通常低于5mm，安裝系統(tǒng)，且將其鎖定[6]。

表1 兩組患者手術情況比較（x ± s）

表3 兩組患者JOA評分優(yōu)良率比較[n（%）]

B組手術方法，給予患者全身麻醉，手術過程中將骶棘肌進行剝離，將患者上下橫突、雙側小關節(jié)突充分顯露出來，接著進行定位、開孔、開路、植入椎弓根螺釘，切除棘突及雙側椎板、黃韌帶。其余步驟同A組[7]。兩組術后處理相同給予預防性抗感染治療 2 ～ 3d[8]。

1.3 療效評定標準

（1）觀察兩組手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用[9]。（2）JOA 評分及疼痛程度。另外，疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價。（3）觀察兩組手術并發(fā)癥[10]。（4）記錄全部研究對象椎間隙高度前后改變情況。記錄不同時刻不同研究對象椎間面高度情況，本次研究測量的時間點包括進行手術前、手術治療第三天、手術治療后12個月[11]。（5）融合率。借助改良Brantigan et al評分對患者治療前后的融合情況展開有效評估，該評分最低分為0分，最高分為4分。若評分不低于3分者，則評價為視為融合；若患者評分低于3分，則評價為不融合。兩組患者都隨訪12個月。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，其中手術時間、術中出血量等計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

A組手術時間、住院時間等指標均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。另外，A組2例、B組3例術后出現(xiàn)患側下肢疼痛麻木感覺加重，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，A組住院費用（25000.69±64.95）元，B組（40000.94±87.22）元，比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者VAS評分比較

VAS評分術后3、12 個月與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；進行手術前、進行手術后第三天、進行手術后12個月，兩組研究對象在術前及術后3、12 個月上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者JOA評分優(yōu)良率比較

術后12個月，兩組優(yōu)良率對比也是十分接近（95.5% vs 93.33%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者椎間隙高度變化情況比較

全部入選研究對象的生理弧度及椎間隙高度都無異常。與術前比較，兩組患者術后3d、12 個月椎間隙高度都顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者VAS評分比較（x ± s，分）

表4 兩組患者椎間隙高度變化情況比較（x ± s，mm）

表5 兩組患者融合率比較[n（%）]

2.5 兩組患者融合率比較

A組中存在4例尚未符合融合標準、B組有3未達融合標準，其余均獲得植骨融合。兩組融合率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

腰椎融合傳統(tǒng)手術入路含有三種類型，分別是側方入路、前路及前路，進行手術入路的目的是可促進椎間高度恢復，改善椎體矢狀面排列，并且提高脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性[12-13]。盡管每一種手術入路都可取得一定的手術效果，但是手術過程中也可能發(fā)生一定的損傷，比如馬尾損傷、神經(jīng)損傷、硬膜出血、硬膜撕裂等[14]。傳統(tǒng)開放腰椎后路手術雖具有一定療效，但是需要大范圍剝離患者的椎旁肌肉，給患者造成的損傷較大，很容易導致椎旁肌水腫和椎旁神經(jīng)萎縮等情況，影響患者療效及預后。單側椎弓根螺釘固定可減少鄰近節(jié)段退變發(fā)生[15]。單枚cage 結合單側椎弓根螺釘有以下優(yōu)點：能夠有效將內固定剛度降低，進而有效避免相鄰椎體退變的可能性；減少患者行內固定手術的醫(yī)療費用；降低手術對患者的創(chuàng)傷，規(guī)避手術中可能發(fā)生的并發(fā)癥；降低術后感染風險。本次研究中，A組手術時間、住院時間等指標均短于B組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3、12個月與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示，改良腰椎后路椎間植骨單側椎弓根螺釘固定是一種切實有效的腰椎融合術式，可有效減少出血量，有利于術后恢復，縮短住院時間，減少住院費用，但遠期療效仍需進一步隨訪與研究。盡管治療具有顯著效果，但是術過程中倘若發(fā)現(xiàn)存在壓物，導致難以充分減壓，則應立即改做傳統(tǒng)PLIF手術。本次研究也存在一定的不足，樣本有待擴大，隨訪時間有待延長。

綜上所述，改良腰椎后路椎間植骨單側椎弓根螺釘固定是一種切實有效的腰椎融合術式，可有效減少出血量，有利于術后恢復，減少住院費用，但遠期療效仍需進一步隨訪與研究。

[1] 閆國良，紀振鋼，高浩然，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內固定術與傳統(tǒng)后路開放手術治療腰椎退變性疾病的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（3）：244-250.

[2] 馬超，李利，史亞民，等.不同固定節(jié)段治療中老年人退變性脊柱側凸的療效比較[J].中華老年醫(yī)學雜志，2015，34（11）：1186-1190.

[3] 劉玉增，海涌，楊晉才，等.有限復位內固定椎間融合術治療穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥臨床療效的回顧性分析 [J].中華老年多器官疾病雜志，2012，11（10）：746-749.

[4] 陳云生，陳榮春，郭朝陽，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術治療老年腰椎退變性疾病[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2013，9（12）：1079-1085.

[5] 曾忠友，葉招明，宋永興，等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術并單側椎弓根固定治療老年人腰椎退變性疾病的臨床療效觀察[J].中華老年醫(yī)學雜志，2015 ，34（3）：290-293.

[6] 馬永，姚本禮，劉祥榮，等.膠原酶溶解術治療腰椎滑脫合并椎間盤突出癥的療效[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（7）：447-448.

[7] 吳志彬，劉宏建，尚國偉，等.骨水泥強化與常規(guī)椎弓根螺釘固定治療老年退行性腰椎疾病的比較[J].中華骨科雜志，2015，35（10）：983-989.

[8] 王中新， 邱利艷. PLIF與TLIF開放手術治療老年單節(jié)段腰椎退變性疾病的對比研究[J]. 河北醫(yī)學，2015，5（12）：2061-2063.

[9] 過錫敏.微創(chuàng)與開放后路腰椎間融合修復單節(jié)段腰椎退變性疾?。鹤甸g融合率比較[J]. 中國組織工程研究，2015，19（39）：6321-6326.

[10] 劉剛， 毛廣平， 許斌，等. 經(jīng)椎間孔椎間融合內固定治療退變性腰椎疾病療效分析[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2012， 27（3）：244-245.

[11] 施榮茂，王浩明，陳道森，等.腰椎融合輔以鄰近節(jié)段動態(tài)固定與腰椎融合治療腰椎退行性疾病早期療效的對比觀察[J].第三軍醫(yī)大學學報，2013，35（12）：1288-1293.

[12] 李瀚卿，施榮茂，周強，等.腰椎融合輔以鄰近節(jié)段動態(tài)固定治療腰椎退行性疾病的早期臨床療效觀察[J].脊柱外科雜志，2014，12（1）：5-10.

[13] 史君，胡力，周忠，等.單雙側椎弓根釘內固定結合椎間融合術治療腰椎退行性疾病的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2013，21（7）：651-657.

[14] 張陽，李放，單建林，等.Dynesys動態(tài)內固定與融合術治療腰椎退變疾病的對比研究[J].脊柱外科雜志，2014，12（1）：19-24.

[15] 申練兵，譚俊銘，何翔，等.腰椎退行性病變行椎管減壓椎間融合內固定治療[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（9）：676-677.