Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療高血壓腦室出血臨床分析

李 震 車彥軍 齊 心 陳 鵬 陳 興 潘恩裕 駱杰民 周 珂

江蘇靖江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 靖江 214500

Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療高血壓腦室出血臨床分析

李 震 車彥軍 齊 心 陳 鵬 陳 興 潘恩裕 駱杰民 周 珂

江蘇靖江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 靖江 214500

目的 探討Ommaya囊置入術(shù)在高血壓腦室出血治療中的應用價值。方法 選取2012-05—2015-07在我科住院的16例高血壓腦室出血患者，采用Ommaya囊聯(lián)合側(cè)腦室外引流，并給予尿激酶治療。結(jié)果 根據(jù)GOS預后評分，16例患者中8例恢復良好，3例中殘，1例重殘，2例植物生存，2例死亡。因術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染取出Ommaya囊2例，繼續(xù)留置14例。結(jié)論 Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流具有操作簡單、手術(shù)風險小、感染率較少、引流管留置時間較長且可局部給藥等優(yōu)點，是治療高血壓腦室出血的一種有效方法。

Ommaya囊；腦室出血；腦室外引流；高血壓

高血壓腦室出血臨床常見，其臨床特點是起病急，病情發(fā)展迅速，昏迷程度較深，常并發(fā)急性梗阻性腦積水，下丘腦和腦干受損癥狀出現(xiàn)早，往往導致預后不良甚至死亡，病死率在60%～90%[1]。自2012-05—2015-07我們采用Ommaya囊聯(lián)合側(cè)腦室外引流并給予尿激酶治療16例高血壓腦室出血，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者既往均有高血壓史，其中男10例，女6例；年齡46～84歲，平均64.2歲。入院時行頭顱CT檢查明確診斷，其中原發(fā)性腦室出血4例，術(shù)前行頭顱CTA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤及血管畸形；繼發(fā)性腦室出血12例(其中小腦蚓部出血1例，丘腦出血8例，基底節(jié)區(qū)出血3例)，并發(fā)梗阻性腦積水6例。單純側(cè)腦室出血4例，腦室鑄型12例。入院時GCS 3～5分4例，6～8分7例，9～12分5例；單側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔散大3例。發(fā)病至手術(shù)時間45 mi～24 h，平均2.0 h。

1．2 手術(shù)方法 本組5例采用局部麻醉，11例采用氣管插管全麻。患者取仰臥位行側(cè)腦室額角穿刺術(shù)。首先選擇出血量相對較多的一側(cè)，行側(cè)腦室穿刺硅膠管引流術(shù)：取發(fā)際上3 cm，中線旁3 cm，作一長3～4 cm的切口全層切開頭皮，可靠電凝止血，在顱骨表面鉆孔一枚，骨孔外側(cè)緣咬一小骨槽便于引流管通過，骨蠟止血，電凝硬膜后“+”字切開，皮層電凝后，置帶穿刺針的F12號腦室引流管，向兩外耳道假想連線方向垂直穿刺約5 cm，有突破感后拔出針芯，見血性腦脊液(CSF)流出，緩慢退出引流管致無CSF流出后再次進入1 cm，確認引流通暢，引流管從切口旁另戳洞引出并可靠固定，帽狀腱膜可吸收縫線縫合，引流管外接三通管后連接一次性使用腦室外引流器(蘇州市鑫達醫(yī)療器械有限公司)。出血較少的一側(cè)采用Ommaya囊置入術(shù)，具體步驟同上，在距鉆孔處約5 cm剪斷引流管并連接Ommaya囊，將囊埋于額部帽狀腱膜下，暫不接外引流器。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后患者取平臥位，頭部抬高15°，腦室外引流裝置高于腦室平面15 cm；持續(xù)生命體征監(jiān)護，觀察神志瞳孔變化；血壓控制于140/90 mmHg左右。在術(shù)后6 h常規(guī)復查頭顱CT排除顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，引流管通暢在位，給予生理鹽水5 mL加尿激酶2萬U從三通管處緩慢注入，1～2次/d，關(guān)閉三通管2 h后開放，連續(xù)3～5 d。封管過程中需要注意嚴密觀察神志瞳孔及生命體征變化，一旦病情有加重趨勢，立即開放三通引流。每日行CSF常規(guī)及生化檢驗，必要時細菌培養(yǎng)。動態(tài)復查頭顱CT了解腦室內(nèi)血腫吸收情況及有無梗阻性腦積水，于術(shù)后5～7 d拔除外引流管。隨后在對側(cè)Ommaya囊周圍剃除部分頭發(fā)，用一7號頭皮針彎成直角穿刺，3L貼膜可靠固定穿刺針，無菌紗布覆蓋包扎。頭皮針連接輸血皮條，接三通管后連接一次性使用腦室外引流器繼續(xù)外引流，直至CSF澄清。術(shù)后并配合其他綜合治療：包括保持呼吸道通暢及必要時氣管切開，控制血壓，脫水劑應用，防止肺部及顱內(nèi)感染、消化道出血、深靜脈血栓，糾正電解質(zhì)紊亂維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，高壓氧及神經(jīng)康復等。

2 結(jié)果

2．1 腦室引流管拔除時間 2例術(shù)后第5天拔除，5例術(shù)后第6天拔除，9例術(shù)后第7天拔除。

2．2 Ommaya囊引流時間 2周內(nèi)4例，2～3周7例，>3～4周3例，>4周2例。停用Ommaya囊引流后，3例因腦積水行Ommaya囊多次穿刺引流，其中2例腦積水消失，另1例改行V-P分流術(shù)后積水消失。因從Ommaya囊內(nèi)培養(yǎng)出表皮葡萄糖球菌2例，并發(fā)顱內(nèi)感染在局麻下取出Ommaya囊，繼續(xù)留置14例。

2．3 臨床療效 根據(jù)GOS預后評分，16例中8例恢復良好，3例中殘，1例重殘，2例植物生存，2例死亡。

3 討論

腦室內(nèi)出血可分為原發(fā)性腦室內(nèi)出血和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，發(fā)病率很高，占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%。引起原發(fā)性腦室出血的原因依次為：動脈瘤、高血壓、Moyamoya病、AVM、原因不明等；引起繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的原因依次為：高血壓、動脈瘤、AVM、Moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤、原因不明等[2]。本組4例原發(fā)性腦室出血，患者有明確高血壓史，術(shù)前急診頭顱CTA檢查排除顱內(nèi)血管病變。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血中以高血壓病多見，病情變化快、發(fā)展迅速為其主要特點。腦室內(nèi)出血尤其是腦室系統(tǒng)鑄型，血塊容易阻塞中腦導水管引起急性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓急驟增高，腦深部結(jié)構(gòu)被破壞，擠壓并損傷丘腦下部及腦干，容易發(fā)生腦疝，從而導致患者預后不良和死亡[3]。因此，迅速有效清除腦室內(nèi)的積血，疏通腦脊液循環(huán)，是降低致殘率和病死率的關(guān)鍵，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預后。

單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流能夠清除腦室內(nèi)的積血和廓清血性腦脊液，但外引流時間不能過長，置管時間>7 d后，頭部引流管處容易出現(xiàn)腦脊液漏，細菌逆行而發(fā)生顱內(nèi)感染[4]。這時拔除引流管，由于血性腦脊液引流不夠充分，容易并發(fā)腦積水，達不到有效的治療目的。針對這種矛盾，我們采用在血腫相對多的一側(cè)行腦室外引流，對側(cè)行Ommaya囊埋置術(shù)。Ommaya囊是美敦力的PS Medical儲液囊，可耐受25 g或更細的針頭多達100次以上的穿刺。Ommaya囊植入術(shù)最早用于真菌性腦膜炎治療，目前已經(jīng)在多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應用，如顱腦損傷、腦腫瘤、腦膜炎等。植入Ommaya囊可以通過囊進行局部給藥，避開血-腦屏障提高局部藥物濃度；可對顱內(nèi)空腔進行多次沖洗，徹底引流；可以抽取囊內(nèi)CSF，快速有效降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命[5]。我們留置腦室外引流管5～7 d后盡早拔除，后通過Ommaya囊穿刺引流，引流時間得以延長，有利于降低顱內(nèi)壓，排出血液和蛋白，直至CSF澄清，減少了腦積水的發(fā)生。每天行CSF檢驗，懷疑顱內(nèi)感染時行CSF培養(yǎng)，每2 d更換引流裝置，穿刺處換藥。本組3例因腦積水行Ommaya囊反復多次穿刺引流，其中2例引流后積水消失，另1例通過去除Ommaya囊接分流閥及分流管，行V-P分流術(shù)后積水消失。2例患者穿刺引流后一直發(fā)熱，CSF細胞計數(shù)增高，囊內(nèi)培養(yǎng)有表皮葡萄糖球菌，局部應用抗生素后效果不佳，考慮可能穿刺是將細菌帶入囊內(nèi)，給予局麻下拔除Ommaya囊后體溫正常，恢復良好出院。留置Ommaya囊在穿刺針拔除后仍可以隨時行CSF檢驗，避免了反復多次腰穿的痛苦。本組2例病情危重患者，長期昏迷，最后死于肺部感染和MODS。

我們通過近幾年的臨床治療，體會如下：(1)對于腦室出血，尤其是腦室鑄型患者，需要盡早手術(shù)；(2)手術(shù)中注意無菌操作，骨孔外側(cè)緣咬一小骨槽便于引流管通過，防止引流不暢；皮下采用可吸收縫線縫合，減少異物反應；(3)在血腫多的一側(cè)腦室外引流，對側(cè)行Ommaya囊置入術(shù)；(4)術(shù)后腦室外引流管盡早拔除；(5)術(shù)后注意觀察引流情況，注意觀察Ommaya囊穿刺處針頭有無脫落，定時換藥；(6)出現(xiàn)腦積水時可以反復多次穿刺，穿刺時需嚴格執(zhí)行無菌操作。如需行分流手術(shù)，只需單純?nèi)コ齇mmaya囊，保留腦室導管，連接分流閥及分流管；(7)腦脊液常規(guī)多次檢驗，必要時細菌培養(yǎng)，一旦Ommaya囊內(nèi)培養(yǎng)有細菌，需要盡早拔除Ommaya囊。如果無感染，Ommaya囊可終生留置。

總之，Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流具有操作簡單、手術(shù)風險小、感染率較少，引流管留置時間較長，并可以給予局部給藥等優(yōu)點，是治療高血壓腦室出血的一種有效方法。

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(收稿2016-06-02)

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1673-5110(2017)01-0045-02