缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型研究進(jìn)展

韓培海，管雪梅，李成君，高思山

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缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型研究進(jìn)展

韓培海1，管雪梅2，李成君1，高思山1

綜述缺血性腦卒中的病因病機(jī)及中醫(yī)辨證分型研究，更好指導(dǎo)臨床缺血性腦卒中的診療。

缺血性腦卒中；中醫(yī)辨證分型；外風(fēng)學(xué)說(shuō)；內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)

中醫(yī)對(duì)缺血性腦卒中的診治積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，精觀中醫(yī)數(shù)千年對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)理論對(duì)缺血性腦卒中辨證分型經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的不斷發(fā)展的過(guò)程，直到近代逐漸完善?？偨Y(jié)缺血性腦卒中的中醫(yī)辨證分型，為更好的防治此病提供理論支持，對(duì)降低本病的發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率有現(xiàn)實(shí)的臨床意義[1-2]?，F(xiàn)將缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型研究進(jìn)展綜述如下。

1 缺血性腦卒中的病因病機(jī)及其演變研究

1.1 外風(fēng)學(xué)說(shuō) 唐宋以前，外風(fēng)學(xué)說(shuō)是中風(fēng)病的主要學(xué)說(shuō)，外風(fēng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為中風(fēng)病是由人體虛弱，風(fēng)邪侵入人體虛弱一側(cè)，致使?fàn)I衛(wèi)虛衰不行，肢體失養(yǎng)所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱中風(fēng)病為偏枯，即半身不遂?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》所謂：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)。營(yíng)衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。唐·孫思邈亦認(rèn)為，“邪客半身入深，真氣去則偏枯。夫諸急卒病，多是風(fēng)”?？梢?，唐宋以前的醫(yī)家多是持“內(nèi)虛邪中”論者，認(rèn)為風(fēng)邪外襲是引發(fā)中風(fēng)的直接原因，但臟腑失和導(dǎo)致的營(yíng)衛(wèi)不足、氣血虧虛是其內(nèi)在基礎(chǔ)。

1.2 內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō) 內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，中風(fēng)病是由于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)致內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)而產(chǎn)生，是體內(nèi)陰、陽(yáng)、氣、血逆亂形成的病理狀態(tài)，其中與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的關(guān)系最為密切。自金元起，醫(yī)家多從內(nèi)風(fēng)立論，但并未完全摒棄“外風(fēng)說(shuō)”。元·王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中記載：“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也。因于火，因于氣，因于濕者，類中風(fēng)而非中風(fēng)也”。在肯定了外風(fēng)致病理論的同時(shí)，認(rèn)為內(nèi)風(fēng)是中風(fēng)的致病因素。自金元以后，對(duì)中風(fēng)的病因逐漸重視內(nèi)因。使中風(fēng)的病因?qū)W發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)折[3]。

1.3 多因素致病學(xué)說(shuō) 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)對(duì)缺血性腦卒中的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)更加清楚，中風(fēng)病的發(fā)生往往是多種致病因素共同作用的結(jié)果，其病機(jī)復(fù)雜，證候變化急，表現(xiàn)多樣。近代將中風(fēng)的病因病機(jī)綜合為風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛6類[4-5]。

2 缺血性腦卒中的中醫(yī)辨證分型研究

2.1 系統(tǒng)辨證分型 為使中醫(yī)診治缺血性腦卒中規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，便于臨床操作和科學(xué)研究，我國(guó)對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行系統(tǒng)中醫(yī)辨證分型研究。其中1986年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)制訂《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，確立了中風(fēng)病按有無(wú)神識(shí)昏蒙分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑兩大類病，9種證候，其中中經(jīng)絡(luò)包括5種證候：肝陽(yáng)上亢，風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證、氣虛血瘀證，陰虛風(fēng)動(dòng)證；中臟腑包括4種證候：風(fēng)火上擾清竅證，痰濕蒙塞心神證，痰熱內(nèi)閉心竅證，元?dú)鈹∶摗⑿纳裆y證。對(duì)推動(dòng)中風(fēng)病證候規(guī)范的研究有很大的作用[6]。1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (試行)》，將中風(fēng)病分為7個(gè)證候，分別為風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀及陰虛風(fēng)動(dòng)證[7]。臨床根據(jù)癥狀、體征具體辨證可為單證或多證組合。

2.2 簡(jiǎn)化辨證分型 現(xiàn)代一些醫(yī)家在臨床診治缺血性腦卒中的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中臨床中有些證型少見，于是將中風(fēng)病簡(jiǎn)化辨證分型。鄒憶懷[8]通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)風(fēng)邪作為中風(fēng)病發(fā)病的最重要?jiǎng)右?，但在腦脈痹阻已經(jīng)發(fā)生之后，風(fēng)邪之象漸減，而痰、熱、瘀之象漸顯。痰熱重者，阻在中焦，濁邪不降，腑氣不通。有40%～50%的病人表現(xiàn)出痰熱腑實(shí)證，痰熱阻滯、腑氣不通，治療選用化痰通腑法，基本方為化痰通腑湯，取得良好治療效果，也便于臨床操作。高利等[9]認(rèn)為現(xiàn)行的缺血性腦卒中辨證分型對(duì)于西醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)不易掌握，于是高老師常根據(jù)腦血管病的特點(diǎn)將其簡(jiǎn)化為熱證型和非熱證型兩大類。熱證型多見于痰熱閉阻型，非熱證型多見于氣虛血瘀、痰濕蒙神、陰虛風(fēng)動(dòng)型。

3 中醫(yī)辨證分型與檢驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性研究

隨著檢驗(yàn)方法學(xué)的發(fā)展，帶動(dòng)了對(duì)中醫(yī)證候與各種客觀指標(biāo)之間相關(guān)性的研究。通過(guò)對(duì)中風(fēng)病證候與檢驗(yàn)指標(biāo)關(guān)系的研究，提高了中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)辨證論治理論提供了客觀依據(jù)[2]。現(xiàn)分述如下。

3.1 辨證分型與血清尿酸水平相關(guān)性研究 研究發(fā)現(xiàn)高尿酸是中風(fēng)病的危險(xiǎn)因素，尿酸的形成與中醫(yī)痰瘀等病理因素的產(chǎn)生有相似之處。聶志紅等[10]研究腦梗死急性期中醫(yī)證型與血清尿酸水平的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗死組尿酸平均水平較健康對(duì)照組顯著升高(P<0.01)，提示尿酸水平升高是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，可能與痰瘀有關(guān)的證型形成相關(guān)，可作為腦梗死急性期中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)之一。

3.2 辨證分型與同型半胱氨酸水平相關(guān)性研究 血漿同型半胱氨酸(HCY)濃度升高是動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。梁健芬等[11]對(duì)140例急性腦梗死病人研究發(fā)現(xiàn)：急性腦梗死病人血漿HCY水平顯著高于對(duì)照組，且急性腦梗死各中醫(yī)證型中風(fēng)痰瘀阻型、氣虛血瘀型病人血漿HCY水平較對(duì)照組顯著增高。提示血漿HCY水平的升高是動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，血漿HCY水平可作為急性腦梗死中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)之一。

3.3 辨證分型與血脂水平相關(guān)性研究 現(xiàn)代研究表明血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死的重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。麻志恒等[12]觀察406例急性腦梗死病人中醫(yī)證型與血脂關(guān)系，結(jié)果提示急性腦梗死病人中醫(yī)證候分型以風(fēng)痰瘀阻及氣虛血瘀證型為主。痰熱腑實(shí)及風(fēng)痰瘀阻證型病人的血脂水平較高，中醫(yī)的痰瘀可能與血脂存在著一定的關(guān)系。

3.4 辨證分型與炎性細(xì)胞因子相關(guān)性研究 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，炎性細(xì)胞因子參與了中風(fēng)或腦損傷的機(jī)體免疫反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。胡躍強(qiáng)等[13]觀察中風(fēng)急性期中醫(yī)辨證分型與炎性細(xì)胞因子的關(guān)系。結(jié)果提示風(fēng)痰火亢證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰瘀阻證炎性因子高于氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證。

4 中醫(yī)辨證分型與影像學(xué)指標(biāo)相關(guān)性研究

4.1 辨證分型與TCD相關(guān)性研究 TCD是無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變的存在，能夠使病人得到及時(shí)的治療，是預(yù)防和減少腦血管疾病發(fā)病的有效手段。李俠等[14]就TCD所檢測(cè)到的中風(fēng)病人顱底動(dòng)脈血流變化與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。提示：風(fēng)痰火亢型、風(fēng)火上擾型、風(fēng)痰淤阻型血流速度增快；痰熱腑實(shí)型、氣虛血瘀型血流速度減慢，可見渦流；痰濕蒙神型以血管閉塞為主。

4.2 辨證分型與頭顱CT/MRI相關(guān)性研究 陳建新等[15]探討急性腦梗死中醫(yī)辨證分型與CT表現(xiàn)的相關(guān)性，將急性腦梗死分為中經(jīng)絡(luò)證和中臟腑證，結(jié)果中經(jīng)絡(luò)證以腔隙性腦梗死為主，中臟腑以大面積梗死為主，兩證的CT表現(xiàn)存在顯著差異。曹理璞[16]探討急性腦梗死中醫(yī)辨證分型與梗死灶面積數(shù)量的關(guān)系。結(jié)果提示大面積腦梗死在痰濕蒙神證中比例最高，局灶性腦梗死在風(fēng)火上擾證中比例最高，而腔隙性腦梗死最多見于風(fēng)痰火亢證。趙亮等[17]研究缺血性腦卒中辨證分型與顱腦 MRI 表現(xiàn)的相關(guān)性。結(jié)果顯示風(fēng)痰瘀阻和氣虛血瘀以基底節(jié)區(qū)多見，痰熱腑實(shí)以腦葉多見。

4.3 辨證分型與頭顱血管造影(DSA)相關(guān)性研究 DSA是診斷血管狹窄與閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)由于DSA的發(fā)展，有些學(xué)者探討血管病變特點(diǎn)與缺血性卒中的中醫(yī)證型的相關(guān)性，吳妍彥[18]將120例缺血性卒中病人，共分7個(gè)證型，痰熱腑實(shí)型、風(fēng)痰瘀阻型、痰濕蒙神型、風(fēng)痰火亢型、氣虛血瘀型、風(fēng)火上擾型、陰虛風(fēng)動(dòng)型。通過(guò)DSA明確了120例病人血管病變的部位和程度。結(jié)果提示120例缺血性卒中病人，中醫(yī)證型所占比例由大到小依次為：風(fēng)痰瘀阻>風(fēng)痰火亢>風(fēng)火上擾>氣虛血瘀>陰虛風(fēng)動(dòng)>痰濕蒙神>痰熱腑實(shí)。各中醫(yī)證型人均受累血管支數(shù)所占比例由大到小依次為：陰虛風(fēng)動(dòng)>痰熱腑實(shí)>風(fēng)痰瘀阻>痰濕蒙神>風(fēng)火上擾>氣虛血瘀>風(fēng)痰火亢。

5 小 結(jié)

總之，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型不斷完善，從外風(fēng)學(xué)說(shuō)到內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)，從臨床四診資料研究到現(xiàn)代客觀指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究，中醫(yī)辨證分型診療缺血性腦卒中已經(jīng)取得一定的成果。簡(jiǎn)易辨證分型法對(duì)中風(fēng)病分類診療是治療腦卒中診療的理論創(chuàng)新，為中西醫(yī)結(jié)合治療腦中風(fēng)提出新思路、新方法。但仍存在著很多問(wèn)題：①有些學(xué)者仍認(rèn)為中風(fēng)病的病因存在外風(fēng)學(xué)說(shuō)，如何開展氣候與中風(fēng)病關(guān)系研究仍是研究的難點(diǎn)；②中醫(yī)理論體系發(fā)展相對(duì)滯后，還未找到能反映缺血性中風(fēng)證型本質(zhì)的特異性客觀指標(biāo)。因此，加大中風(fēng)病簡(jiǎn)易辨證分型研究對(duì)揭示中醫(yī)“證”的本質(zhì)規(guī)律，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高中醫(yī)治療缺血性中風(fēng)的療效具有重要意義。

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(本文編輯郭懷印)

1.山東省青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(山東青島 266500)；2.山東省青島市黃島街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

高思山，E-mail：gaosishan126@126.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.014

1672-1349(2017)01-0050-03

2016-06-03)

引用信息：韓培海，管雪梅，李成君，等.缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017,15(1):50-52