肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓診治若干問(wèn)題

程樹(shù)群 孫居仙 石潔 吳孟超

肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓診治若干問(wèn)題

程樹(shù)群 孫居仙 石潔 吳孟超

肝細(xì)胞癌（HCC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）是世界第6大癌癥，每年約有74萬(wàn)新發(fā)病例，其中一半在中國(guó)，在我國(guó)肝癌死亡率位居惡性腫瘤第3位[1]。肝癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中易于侵犯門(mén)靜脈形成門(mén)靜脈癌栓（PVTT），文獻(xiàn)報(bào)道PVTT發(fā)生率為44.0%～62.2%[2]。肝癌患者一旦出現(xiàn)PVTT，病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈高壓、黃疸、腹水，平均中位生存時(shí)間僅為2.7個(gè)月[3]，是影響肝癌預(yù)后的主要不良因素和提高肝癌療效的“瓶頸”。因此，對(duì)PVTT的治療在肝癌的臨床診療中具有重大意義。由于PVTT的治療缺乏高級(jí)別臨床研究證據(jù)，各種治療措施效果不理想，目前國(guó)際上對(duì)PVTT的治療尚未達(dá)成共識(shí)。歐美國(guó)家以巴塞羅那（BCLC）分期為治療標(biāo)準(zhǔn)，治療策略主要為索拉非尼，而以包括中國(guó)在內(nèi)的東南亞國(guó)家則認(rèn)為PVTT患者應(yīng)進(jìn)行綜合治療。2016年5月，全國(guó)肝癌合并癌栓協(xié)作組推出了國(guó)內(nèi)第一部《肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專家共識(shí)（2016版）》[4]，為PVTT的治療提供了規(guī)范的診治流程及方法，將進(jìn)一步提高我國(guó)PVTT患者的整體療效。但PVTT的治療仍面臨諸多難題，如PVTT的形成機(jī)制尚不明確、缺乏有效的臨床治療手段、手術(shù)切除率低復(fù)發(fā)率高等。國(guó)內(nèi)外的同道應(yīng)加強(qiáng)這些方面的研究。

1 門(mén)靜脈癌栓的機(jī)制研究

PVTT是肝癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的一個(gè)突破口，發(fā)生機(jī)制極其復(fù)雜，至今還很不清楚。隨著對(duì)PVTT機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)PVTT不僅與門(mén)靜脈血流紊亂、動(dòng)-門(mén)靜脈瘺、凝血機(jī)制異常等相關(guān)，還是一個(gè)多環(huán)節(jié)、多基因及細(xì)胞因子參與的過(guò)程，有一系列癌基因、抑癌基因、microRNA及蛋白等參與其中。筆者研究組利用體外原代培養(yǎng)的方法首先建立了兩株來(lái)源于人門(mén)靜脈癌栓的肝癌細(xì)胞系-CSQT-1和CSQT-2，為PVTT的形成機(jī)制研究提供了直接的研究工具[5]。我們參與的研究[6]首次闡述了乙肝病毒（HBV）感染與PVTT的關(guān)系，具體的信號(hào)通路為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β-miR-34a-CCL22-T-reg，從而幫助腫瘤細(xì)胞逃脫免疫細(xì)胞的攻擊，促進(jìn)PVTT的形成[6]。門(mén)靜脈癌栓的形成還可能與肝癌細(xì)胞向門(mén)管區(qū)的定向遷移黏附有關(guān)，我們研究發(fā)現(xiàn)趨化因子受體（CXCR）4[7]及細(xì)胞黏附因子（ICAM）-1[8]在癌栓組織上表達(dá)高于配對(duì)癌組織，且在PVTT細(xì)胞系CSQT-2上高表達(dá)，可能與PVTT形成過(guò)程中受到門(mén)靜脈內(nèi)皮的趨化、進(jìn)而通過(guò)介導(dǎo)肝癌細(xì)胞與門(mén)靜脈內(nèi)膜的黏附相關(guān)。而我們另一項(xiàng)研究[9]發(fā)現(xiàn)Sphk1在PVTT自身新生血管的形成過(guò)程中起到重要作用，從而促進(jìn)PVTT在門(mén)靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)[9]。其他報(bào)道與PVTT相關(guān)的基因蛋白或通路包括P53、KDM6A、CUL、FDG6、AKAP3、RNF139、Neu1hTERT、14-3-3ζ[10]、annexin A4、HIF-1α/CCL20/IDO、WNT/β-catenin、PI3K/ AKT/MTOR，其他的microRNA包括miR-135a、miR-214、miR-655-3p、miR-30a-3p及l(fā)ncRNA如ICAM-1-related lncRNA等[11]。

另外，我們首次提出“異位癌栓”的概念[12]，這是一種少見(jiàn)的、遠(yuǎn)離原發(fā)灶腫瘤部位發(fā)生的特殊癌栓，“異位癌栓”的發(fā)生有別于傳統(tǒng)認(rèn)為癌栓由原發(fā)灶直接破入門(mén)靜脈并生長(zhǎng)的觀點(diǎn)，可能是一種新的發(fā)生機(jī)制，對(duì)癌栓發(fā)生的認(rèn)識(shí)具有重要科學(xué)意義。PVTT機(jī)制的研究可為其診斷及治療提供有力支持與理論基礎(chǔ)。

2 關(guān)于門(mén)靜脈癌栓的分型

PVTT發(fā)生的部位、范圍與治療預(yù)后密切相關(guān)，我們提出了PVTT的程氏分型[13]，依據(jù)侵犯范圍大體分為四型：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門(mén)靜脈分支，其中Ⅰ型代表微血管癌栓；Ⅱ型，癌栓侵犯至門(mén)靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門(mén)靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈或以上。我國(guó)學(xué)者的研究結(jié)果和臨床實(shí)踐表明[14-15]，程氏分型較日本Vp分型更適合中國(guó)PVTT患者的病情評(píng)估、治療選擇及預(yù)后判斷。

3 門(mén)靜脈癌栓的治療

3.1 手術(shù)治療 目前普遍認(rèn)為手術(shù)切除是PVTTⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型患者的首選方法，因?yàn)榍谐l(fā)灶及癌栓同時(shí)降低了門(mén)靜脈壓力，在一定程度上改善了患者肝功能和提高其生活質(zhì)量。筆者聯(lián)合全國(guó)多個(gè)肝癌診療中心對(duì)1 500余例肝癌合并PVTT患者及其治療效果進(jìn)行了回顧性病例匹配研究，結(jié)果顯示對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型患者手術(shù)療效最好[16]，Ⅲ型最適于經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合放射治療。日本的一項(xiàng)究[17]共納入4 381例PVTT患者，其中2 093例接受手術(shù)切除，結(jié)果顯示手術(shù)的安全性佳，90d死亡率僅為3.7%，Child A級(jí)患者的中位生存期為2.87年，明顯高于非手術(shù)組的1.1年，亞組分析顯示Ⅰ、Ⅱ型PVTT接受手術(shù)切除的效果更佳，而Ⅲ、Ⅳ型患者則受益較小。Zheng等[18]回顧性分析230例門(mén)靜脈癌栓患者，其中134例接受TACE，96例接受手術(shù)，結(jié)果顯示1、3、5年生存率為86.5%、60.4%、33.3%，明顯高于TACE組的77.6%、47.8%、20.9%（P=0.021），分組分析后發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型PVTT患者生存率明顯高于Ⅲ、Ⅳ型患者，更適合于首選手術(shù)切除。Lee等[19]的一項(xiàng)回顧性研究比較了手術(shù)與TACE、索拉非尼的療效，共納入172例PVTT患者（其中手術(shù)組40例，TACE組80例，索拉非尼組52例），結(jié)果顯示手術(shù)組的中位生存率為19.9個(gè)月，明顯高于TACE和索拉非尼組的6.6個(gè)月和6.2個(gè)月，亞組分析顯示手術(shù)更適合于Child A級(jí)、Ⅰ、Ⅱ型PVTT患者。

目前PVTT的手術(shù)方式有經(jīng)肝斷面門(mén)靜脈斷端取栓術(shù)、PVTT及受累門(mén)靜脈切除后行門(mén)靜脈重建和門(mén)靜脈斷端取栓并門(mén)靜脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Peeling off）。Zhang等[20]的研究共納入252例PVTT患者，其中113例En bloc（整塊）切除，結(jié)果顯示生存率優(yōu)于Peeling Off組（P=0.016）。因此，在保證手術(shù)安全的前提下，En bloc切除為首選。此外，我們的研究[21]發(fā)現(xiàn)3D成像引導(dǎo)下的解剖性肝切除可提高切除率，降低PVTT術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（HR0.49）和腫瘤相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR0.41）。但是，PVTT患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)56.9%，如降低復(fù)發(fā)率是提高PVTT患者手術(shù)療效的關(guān)鍵，也是目前PVTT治療的難點(diǎn)。針對(duì)目前治療手術(shù)治療有爭(zhēng)議的Ⅲ型PVTT患者，筆者的一項(xiàng)前瞻性研究[22]探討了術(shù)前放療降期治療的可行性，該研究共納入了82例接受手術(shù)切除的Ⅲ型PVTT患者，結(jié)果顯示術(shù)前放療組的兩年生存率顯著高于對(duì)照組（45.9%與8.9%，P=0.023）。術(shù)前放療再降期手術(shù)切除的優(yōu)點(diǎn)在于：放療同時(shí)照射原發(fā)灶及PVTT，治療PVTT的同時(shí)可以控制原發(fā)灶的生長(zhǎng)以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，部分病例可實(shí)現(xiàn)PVTT降期以達(dá)到根治性切除目的，在降低復(fù)發(fā)率同時(shí)不增加術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前TACE可能對(duì)降低復(fù)發(fā)率有益，Zhang等[23]回顧性研究共納入290例接受手術(shù)切除的肝癌伴PVTT患者，其中85例術(shù)前施行了TACE，結(jié)果顯示術(shù)前TACE組的1、3、5年的總體生存率為61.2%、31.7%、25.3%，明顯高于對(duì)照組的48.3%、18.7%、13.9%（P＜0.001），亞組分析結(jié)果認(rèn)為術(shù)前介入僅延長(zhǎng)Ⅰ、Ⅱ型患者術(shù)后生存時(shí)間，而對(duì)Ⅲ型癌栓患者無(wú)效。

加強(qiáng)術(shù)后輔助治療可能會(huì)進(jìn)一步降低患者復(fù)發(fā)率，Peng等[24]將104例接受手術(shù)的PVTT患者隨機(jī)分為術(shù)后輔助性TACE組51例及空白對(duì)照組53例，結(jié)果顯示術(shù)后輔助性TACE組的5年生存率明顯高于對(duì)照組（21.5%與8.5%,P=0.009）。雖然STORM試驗(yàn)結(jié)果顯示索拉非尼并不能降低早中期肝癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，但筆者的一項(xiàng)尚未公開(kāi)發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)PVTT手術(shù)患者術(shù)后口服索拉非尼可顯著延長(zhǎng)PVTT患者的總生存期，2年生存率可提高6%，且效果優(yōu)于TACE聯(lián)合索拉非尼治療組。術(shù)后放化療[25-26]可能對(duì)降低復(fù)發(fā)率有效，尚需進(jìn)一步大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 TACE TACE是中晚期肝癌的主要治療方式之一，越來(lái)越多的研究也證實(shí)TACE對(duì)于PVTT患者是安全有效的，目前認(rèn)為適用于Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型PVTT患者，Ⅳ型PVTT則視為T(mén)ACE的相對(duì)禁忌證。研究發(fā)現(xiàn)TACE較保守治療更有效且不增加肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，Niu等[15]的一項(xiàng)前瞻性研究共納入150例PVTT患者，TACE組和保守治療組分別為115例和35例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TACE組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型PVTT患者的中位生存時(shí)間分別為19、11、7.1和4個(gè)月，明顯高于保守治療組的4、1.43、1.3和1個(gè)月（P＜0.05）；一項(xiàng)包含8項(xiàng)對(duì)照研究的薈萃分析結(jié)果顯示[27]，對(duì)于所有類型PVTT患者，TACE組的1年生存率明顯均高于保守治療組。TACE術(shù)中應(yīng)用栓塞劑優(yōu)于僅行動(dòng)脈灌注化療（TACI）[27]，且栓塞劑直徑越小對(duì)PVTT的栓塞效果越好[28]。既往認(rèn)為Ⅲ型PVTT是TACE的禁忌證，但研究發(fā)現(xiàn)若肝功能儲(chǔ)備功能好或門(mén)脈周圍側(cè)支循環(huán)已經(jīng)形成也可行TACE，但需要密切監(jiān)測(cè)肝功能以保證安全[29]。載藥微球兼有栓塞血管及藥物緩釋等優(yōu)點(diǎn)，但文獻(xiàn)報(bào)道[30]載藥微球治療門(mén)靜脈癌栓的安全性、療效與TACE類似，并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，尚需進(jìn)一步大規(guī)模研究證實(shí)。臨床上TACE常與其他局部治療措施聯(lián)用，可取得更好的療效。

3.3 放射治療 （1）外放射治療：放射治療是局部控制惡性腫瘤的主要方法之一，既往考慮到肝臟對(duì)放療的耐受性較差，故較少用于治療肝癌。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，特別是三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、立體定向放射治療（SBRT）、質(zhì)子重離子放療（PBT）等的應(yīng)用，用于治療肝癌特別是合并門(mén)靜脈癌栓的報(bào)道越來(lái)越多。文獻(xiàn)報(bào)道[31]放療對(duì)于肝癌合并PVTT的患者的客觀有效率為40%～60%，若對(duì)放療敏感其中位生存時(shí)間可達(dá)15～20個(gè)月，而最新的放療技術(shù)PBT有效率可達(dá)90%以上，5年生存率為22%～35%。目前文獻(xiàn)報(bào)道放療多與TACE聯(lián)用于治療PVTT，效果優(yōu)于單種治療。我們的一項(xiàng)傾向性匹配分析[32]共納入216例肝癌門(mén)靜脈癌栓患者，單純TACE組與TACE聯(lián)合放療組各108例，結(jié)果顯示聯(lián)合組的中位生存期為10.9個(gè)月，優(yōu)于單純TACE組的4.1個(gè)月；亞組分析顯示Ⅱ、Ⅲ型PVTT患者接受聯(lián)合治療后的中位生存期可達(dá)12.5個(gè)月和8.9個(gè)月，均明顯優(yōu)于單純TACE組的4.4個(gè)月和4.0個(gè)月，且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)先行放療較先行TACE對(duì)肝功能影響更小。Tang等[33]將371例HCC伴PVTT患者分成2組，手術(shù)聯(lián)合TACE 186例，3D-CRT聯(lián)合TACE 185例，結(jié)果顯示中位生存期分別為10.0個(gè)月和12.3個(gè)月，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，可切除HCC伴PVTT患者放療聯(lián)合TACE的治療效果優(yōu)于手術(shù)聯(lián)合TACE的效果。目前認(rèn)為放療適用于肝功能Child A級(jí)的所有類型PVTT患者，并可與其他療法如TACE、門(mén)靜脈支架等聯(lián)用。（2）內(nèi)放射治療：目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的內(nèi)放射粒子包括碘-131（131I）、碘-125（125I）、釔-90（90Y）等，途徑主要通過(guò)肝動(dòng)脈插管或經(jīng)皮穿刺植入。經(jīng)肝動(dòng)脈放療性栓塞（TARE）既可栓塞腫瘤血管又可通過(guò)放射線殺死腫瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道[34]90Y-TARE治療PVTT的效果及安全性均優(yōu)于TACE，中位生存時(shí)間3.2～10.4個(gè)月。Lewandowski等[35]回顧性分析了86例肝癌合并PVTT患者，90Y-TARE組的有效率和總體生存期分別為61%和35.7個(gè)月，明顯高于TACE組的37%和15.7個(gè)月（P＜0.05）。最新的研究[36]發(fā)現(xiàn)，不同放射粒子載體如樹(shù)脂微球與玻璃微球之間療效無(wú)明顯差別。因90Y玻璃微球國(guó)內(nèi)尚未上市，相關(guān)研究多為國(guó)外報(bào)道，而國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的為125I粒子條或支架植入。Huang等[37]的一項(xiàng)回顧性研究顯示TACE聯(lián)合125I粒子植入術(shù)組70例中位生存時(shí)間可達(dá)11.0個(gè)月，明顯優(yōu)于140例單純TACE組的7.5個(gè)月。李文會(huì)等[38]的一項(xiàng)研究共納入53例接受門(mén)靜脈125I粒子條植入聯(lián)合TACE的肝癌合并Ⅲ型PVTT患者，其中15例同時(shí)口服索拉非尼，粒子條植入成功率為100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，口服索拉非尼組的中位生存率14.8個(gè)月，明顯高于對(duì)照組的12.1個(gè)月（P=0.037）。

3.4 系統(tǒng)治療 （1）靶向治療：索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可阻斷腫瘤血管生成，又可阻斷RAF/MEK/ERK通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，是BCLC推薦用于治療PVTT患者的唯一方法，但其應(yīng)答率僅為2%～5%，平均延長(zhǎng)PVTT患者總體生存期2.8個(gè)月。在我國(guó)，索拉非尼作為一種治療PVTT的基本藥物多與其他治療方法聯(lián)用如手術(shù)、TACE、放療等。如Zhu等[39]發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型PVTT應(yīng)用TACE聯(lián)合索拉非尼中位生存時(shí)間為15個(gè)月和10個(gè)月，明顯高于單用TACE組的10個(gè)月和6個(gè)月，而Ⅲ型PVTT則無(wú)明顯差別。但最近的幾項(xiàng)研究顯示TACE聯(lián)合索拉非尼并不能增強(qiáng)TACE的療效[17,40]來(lái)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。其他靶向藥物如CTL-4抑制劑tremelimumab、PD-1抑制劑nivolumab、阿帕替尼等尚在臨床試驗(yàn)中，將來(lái)有望應(yīng)用于臨床。（2）靜脈化療：既往認(rèn)為HCC不適合系統(tǒng)性化療，隨著新一代鉑類藥物（奧沙利鉑）的出現(xiàn)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道靜脈化療可使進(jìn)展期肝癌患者獲益。秦叔逵教授發(fā)起的多中心RCT（EACH研究）結(jié)果顯示[41]，進(jìn)展期肝癌患者（含PVTT患者）接受Folfox4方案化療組的中位生存時(shí)間為6.1個(gè)月，明顯高于對(duì)照組的4.97個(gè)月（P=0.07），為進(jìn)一步解決HCC的化療敏感性低且易產(chǎn)生耐藥等的問(wèn)題。我們的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究顯示[42]全反式維甲酸（ATRA）可以誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞分化而提高對(duì)鉑類藥物的敏感性，這為提高肝癌化療療效提供了理論基礎(chǔ)，將來(lái)有望應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)一般認(rèn)為靜脈化療適用于肝功能Child A或B級(jí)、合并肝外轉(zhuǎn)移的PVTT患者。

3.5 局部治療 PVTT的局部治療包括門(mén)靜脈支架植入、無(wú)水乙醇注射（PEIT）、微波/射頻消融（PMCT/PRFA）、激光消融（LA）、高能聚焦超聲（HIFU）等，優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)、可重復(fù)操作且部分可實(shí)現(xiàn)阻塞門(mén)靜脈的再通，缺點(diǎn)則在于風(fēng)險(xiǎn)不易控制，長(zhǎng)期療效不確切等，目前多以臨床研究為主，多與其他治療方式如TACE、放療等聯(lián)用。葛乃建等[43]采用HabibTMVesopen消融治療PVTT，15例患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，直接門(mén)靜脈造影顯示局部門(mén)靜脈再通；Long等[44]報(bào)道60例接受微波消融聯(lián)合TACE的肝癌合并PVTT患者（Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ型），中位生存時(shí)間為13.5個(gè)月，1、3年的生存率為48%、23%；Zhang等[45]將45例接受了門(mén)靜脈支架植入及TACE的PVTT患者分為放療組16例及對(duì)照組29例，結(jié)果顯示放療組的支架通暢時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組[（475± 136）d與（199±61）d，P＜0.05]，且1年生存率亦明顯高于對(duì)照組（32.5%與6.9%，P＜0.05）。隨著新技術(shù)、新方法的不斷開(kāi)發(fā)，局部治療在PVTT綜合治療中將會(huì)越來(lái)越受重視。

4 PVTT的多學(xué)科綜合治療路徑

上述各種治療方法的適應(yīng)證各不相同，筆者認(rèn)為建立規(guī)范的PVTT治療路徑需結(jié)合患者肝功能狀態(tài)、肝腫瘤是否可切除、PVTT類型及有無(wú)轉(zhuǎn)移等選擇相應(yīng)的綜合治療?！陡渭?xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專家共識(shí)》[4]指出如肝癌原發(fā)灶可切除的PVTTⅠ/Ⅱ型患者首選手術(shù)治療，PVTTⅢ型患者首選術(shù)前放療，然后根據(jù)是否降期再考慮手術(shù)切除或TACE。若肝癌原發(fā)灶不能切除則PVTTⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者首選放療+TACE治療，若PVTT為Ⅳ型則僅能行放射治療；肝功能Child-Pugh B級(jí)患者首先行保肝治療，若好轉(zhuǎn)為Child-Pugh A級(jí)則可行相應(yīng)治療，若仍為Child-Pugh B級(jí)則僅能行放射治療；肝功能Child-Pugh C級(jí)PVTT患者僅行支持治療。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Chlid-Pugh A級(jí)和B級(jí)PVTT患者則推薦行系統(tǒng)化療。另外，口服索拉非尼適用于所有Child-Pugh A級(jí)和B級(jí)的PVTT患者。

5 展望

PVTT的發(fā)生率高、預(yù)后差，如何治療PVTT是提高肝癌療效的關(guān)鍵之一。目前PVTT的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，治療上缺乏有效的處理措施及流程規(guī)范，PVTT的程氏分型為評(píng)判PVTT的治療效果提供了科學(xué)的分層工具，而《肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)共識(shí)》[4]的推出為進(jìn)一步規(guī)范PVTT的治療提供了有力的參考。今后仍應(yīng)充分利用我國(guó)的病例資源，開(kāi)展更多臨床研究，開(kāi)發(fā)、驗(yàn)證更有效的PVTT診治方法，同時(shí)加大對(duì)PVTT發(fā)生發(fā)展內(nèi)在機(jī)制的研究，為肝癌合并PVTT的精準(zhǔn)治療提供更多依據(jù)。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華醫(yī)學(xué)雜志》2016年第96卷第46期）

200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院

程樹(shù)群，E-mail：chengshuqun@aliyun.com