運(yùn)動(dòng)療法對(duì)終末期糖尿病腎病患者營養(yǎng)狀況的影響研究

朱雪麗 寧云鳳 王霄一 丁敏

運(yùn)動(dòng)療法對(duì)終末期糖尿病腎病患者營養(yǎng)狀況的影響研究

朱雪麗 寧云鳳 王霄一 丁敏

目的 探討運(yùn)動(dòng)療法對(duì)終末期糖尿病腎?。‥SDN）患者營養(yǎng)狀況的影響。方法選取維持性血液透析的ESDN患者45例，采取自身前后對(duì)照研究方法，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行16周的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)。觀察比較運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)前后患者人體學(xué)指標(biāo)[BMI、肱三頭肌皮褶厚度（TFS）、上臂圍（MAC）]、反映營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)[血清白蛋白（Alb）、Hb、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）]、與營養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo)[空腹血糖（FBS）、空腹胰島素（FINS）、尿素氮（BUN）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、胰島素抵抗指數(shù)（Homa-IR）、尿素清除指數(shù)( Kt/V）]變化。結(jié)果運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)后患者BMI、TFS、MAC、Alb、Hb、TRF、Kt/V均高于干預(yù)前（均P＜0.05），F(xiàn)BS、FINS、BUN、CRP、Homa-IR均低于干預(yù)前（均P＜0.05）。結(jié)論運(yùn)動(dòng)療法可有效地提高ESDN患者血液透析的充分性，控制微炎癥狀態(tài)，降低胰島素抵抗，從而改善營養(yǎng)狀況。

血液透析 運(yùn)動(dòng)療法 營養(yǎng)狀況

目前，血液透析是終末期糖尿病腎病（ESDN）患者維持生命的必須手段。營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥和主要致死原因之一。ESDN患者普遍存在胰島素抵抗（IR）和微炎癥狀態(tài)[1]，大量蛋白質(zhì)從尿液中丟失，營養(yǎng)不良發(fā)生率和病死率更高[2]。已有研究表明，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)非單一病因的血液透析患者機(jī)體多方面均有有利影響[3]，而其對(duì)單一ESDN患者的研究報(bào)道不多。本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)療法對(duì)ESDN患者營養(yǎng)狀況的影響，以期為進(jìn)一步改善ESDN患者生存質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2008年6月至2015年6月在本中心門診治療的ESDN患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合ESDN診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）行維持性血液透析治療時(shí)間≥6個(gè)月，每周透析3次，每次4h，且臨床狀況穩(wěn)定；（3）無軀體殘疾，能獨(dú)立行走；（4）年齡≥18歲，意識(shí)清楚，對(duì)本研究知情同意，能閱讀文字或可以正確回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心臟衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等；（2）思維不清、癡呆或有精神疾??；（3）患有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本組患者男21例，女24例；年齡28～76（51.12±12.61）歲；透析齡6～84（43.16±9.23）個(gè)月；原發(fā)病均為2型糖尿??；文化程度小學(xué)5例，初中13例，高中及中專15例，大專及以上12例；工作狀況均不在職。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采取自身前后對(duì)照研究方法?；颊咴诔Ｒ?guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行16周的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)（運(yùn)動(dòng)療法）。干預(yù)前后患者飲食習(xí)慣、用藥情況及其他生活作息均保持不變；血流透析時(shí)透析器、透析液流量、抗凝劑種類及劑量、血流速度均保持不變，血流速度250～280ml/min。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度以患者自覺稍感疲勞、微汗、無心悸及氣喘為宜。具體干預(yù)方法如下。

1.2.1 透析間隙期居家有氧運(yùn)動(dòng) （1）發(fā)放運(yùn)動(dòng)干預(yù)健康教育手冊(cè)，主要內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)對(duì)透析患者的益處、運(yùn)動(dòng)鍛煉的原則、一般運(yùn)動(dòng)方案和低血糖的相關(guān)表現(xiàn)及緊急處理等；發(fā)放運(yùn)動(dòng)情況記錄本，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間的自我記錄（可由家屬代記），護(hù)士每周查閱患者的運(yùn)動(dòng)情況記錄本，督促患者準(zhǔn)確、完整地記錄運(yùn)動(dòng)情況并提醒家屬監(jiān)督患者的自我記錄。（2）干預(yù)開始時(shí)給予1次集中理論授課，授課內(nèi)容與指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容一致，并觀看居家有氧運(yùn)動(dòng)的視頻。（3）制訂運(yùn)動(dòng)方案，結(jié)合患者日常生活，依據(jù)患者的體能及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。形式主要為步行、爬樓梯、騎自行車等；強(qiáng)度為中低強(qiáng)度，循序漸進(jìn)。教會(huì)患者自測心率的方法，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率（最大心率=220-年齡）的60%～70%；運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)選擇在9：00～10：00和16：00～17：00或飯后2h；運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次20～30min，運(yùn)動(dòng)開始及結(jié)束前有3～5min的熱身及放松活動(dòng)，每周3～5次，且2次運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間＜2d；運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果，預(yù)防低血糖。

1.2.2 透析過程中的有氧運(yùn)動(dòng) 患者血液透析開始前進(jìn)行5～10min的熱身運(yùn)動(dòng)，在透析開始后2h內(nèi)由護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)患者完成踏車運(yùn)動(dòng)。透析前先測血糖1次，保證患者的各項(xiàng)生命體征正常；其次為患者設(shè)置個(gè)性化運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，調(diào)好時(shí)間（15～20min）和轉(zhuǎn)速（30～60r/min），轉(zhuǎn)速由慢到快；最后將轉(zhuǎn)速逐漸調(diào)慢，過渡到停止，踏車運(yùn)動(dòng)結(jié)束?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)過程全程行心電監(jiān)護(hù)，如患者不適立即停止運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 患者干預(yù)前和干預(yù)16周后均進(jìn)行人體學(xué)指標(biāo)測量，包括BMI、肱三頭肌皮褶厚度（TFS）、上臂圍（MAC）。TFS和MAC均在透析結(jié)束后10min內(nèi)在患者非內(nèi)瘺側(cè)上臂測量，采用皮褶厚度計(jì)測量。透析日清晨患者空腹采靜脈血檢測血清白蛋白（Alb）、Hb、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、空腹血糖（FBS）、空腹胰島素（FINS）、尿素氮（BUN）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；透析后立即再次采靜脈血檢測尿素氮（BUN）水平；計(jì)算尿素清除指數(shù)（Kt/V）、胰島素抵抗指數(shù)（Homa-IR），綜合評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，干預(yù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)前后患者各觀察指標(biāo)比較見表1。

表1 運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)前后患者各觀察指標(biāo)比較

由表1可見，運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)后患者BMI、TFS、MAC、Alb、Hb、TRF、Kt/V均高于干預(yù)前（均P＜0.05），F(xiàn)BS、FINS、BUN、CRP、Homa-IR均低于干預(yù)前（均P＜0.05）。

3 討論

維持性血液透析的ESDN患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)、動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量。ESDN患者由于存在IR，炎癥因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損[5]，進(jìn)一步加重微炎癥狀態(tài)，加重營養(yǎng)不良；3者互為因果，惡性循環(huán)。糖尿病患者運(yùn)動(dòng)后攜氧量增加41%，胰島素敏感性增加46%[6]，可有效改善IR，減輕微炎癥狀態(tài)，增加食欲，增加蛋白質(zhì)合成，同時(shí)機(jī)體炎癥因子含量降低，蛋白分解代謝作用減弱。CRP是公認(rèn)的反映體內(nèi)炎癥狀態(tài)的良好指標(biāo)，F(xiàn)BS、FINS、Homa-IR是反映IR的有力證據(jù)。研究證明，長時(shí)間的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能改善患者血液透析的充分性，且無不良影響[7-8]。人體存在多室性和生理性膜對(duì)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的阻力，運(yùn)動(dòng)使組織細(xì)胞內(nèi)的溶質(zhì)不斷提前進(jìn)入血液循環(huán)，使各室間溶質(zhì)的不平衡減小，從而降低透析后溶質(zhì)的反彈，進(jìn)一步增加透析的充分性。透析的充分性提高可以使ESDN患者增加炎癥因子的清除，進(jìn)一步降低IR，改善營養(yǎng)狀況，使患者進(jìn)入良性循環(huán)。此外，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善心、腦、肺功能和骨骼肌系統(tǒng)功能[9]，提高透析耐受性、充分性，增加食欲和蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過16周的運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)后，患者BMI、TFS、MAC、Alb、Hb、TRF、KT/V均高于干預(yù)前（均P＜0.05），F(xiàn)BS、FINS、BUN、CRP、Homa-IR均低于干預(yù)前（均P＜0.05）。這說明，運(yùn)動(dòng)療法可改善ESDN患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法能有效地提高ESDN患者的血液透析充分性，控制微炎癥狀態(tài)，改善IR，增強(qiáng)體質(zhì)和心肺功能，從而改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。但在選擇患者時(shí)要注意掌握適應(yīng)證，運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，量力而行；運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者耐受性的觀察，注意心率和血糖的變化，防止發(fā)生不良反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)改善ESDN患者營養(yǎng)狀況簡單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效，值得推廣。

[1]荊明明,徐旭東,賀海東,等.血液灌流串聯(lián)血液透析治療對(duì)終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗與營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(3):219-222.

[2]沈生妹.糖尿病血液透析患者中兩種營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法的比較研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(12):1086-1088.

[3]Tentori F,Elder S J,Thumma J,et al.Physicalexercise amongparticipants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS):correlatesandassociated outcomes[J].Nephrol DialTransplant,2010,25(9):3050-3062．

[4]冷成香,曹文媚,趙岳.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)維持性血液透析患者的干預(yù)效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):698-700.

[5]劉曉麗,邱模炎.血液透析合并糖尿病患者生存質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)的調(diào)查研究[J].護(hù)理管理雜志,2014,14(10):714-715.

[6]陳浩,龔利,邵盛,等.糖尿病運(yùn)動(dòng)療法研究進(jìn)展[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2015, 30(201):186-187.

[7]Giannaki C D,Stefanidis I,Karatzaferi C,et al.Theeffect of prolonged intradialytic exercise in hemodialysis efficiency indices[J]. ASAIO J,2011,57(3):213-218.

[8] 黃柳,黃燕林,李建英,等.有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)維持性血液透析患者透析充分性及睡眠質(zhì)量的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(11):26-28．

[9] 趙詠梅.家庭有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)胃癌患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2014,21(2):235-237.

2015-12-31）

（本文編輯：李媚）

313000 湖州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心

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