腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療特殊部位肝癌的療效觀察

徐智鋒 潘江華 胡逸人 童曉春 金一幫 楊章威

腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療特殊部位肝癌的療效觀察

徐智鋒 潘江華 胡逸人 童曉春 金一幫 楊章威

目的 探討腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療特殊部位肝癌的臨床療效。方法回顧性分析特殊部位肝癌患者58例，根據(jù)采取的術(shù)式不同將患者分為觀察組（29例，行腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)）和對(duì)照組（29例，行經(jīng)皮微波消融術(shù)）。觀察比較兩組患者術(shù)中有無(wú)新發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶、腫瘤病灶消融率、腫瘤再發(fā)率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生情況等。結(jié)果觀察組有5例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)新的腫瘤病灶，而對(duì)照組患者未在術(shù)中新發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者腫瘤病灶消融率高于對(duì)照組（93.10%vs 75.86%，P＜0.05），腫瘤再發(fā)率低于對(duì)照組（3.45%vs 13.79%，P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。觀察組患者手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（10.34%vs 24.14%，P＜0.05）。結(jié)論相較于經(jīng)皮微波消融術(shù)，腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療特殊部位肝癌，腫瘤病灶消融率高，腫瘤再發(fā)率低，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，有進(jìn)一步研究的臨床意義。

腹腔鏡B超 肝癌 腹腔鏡下微波消融

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因肝癌病死人數(shù)占到世界因肝癌病死人數(shù)的一半以上，肝癌已成為影響國(guó)民健康以及生活幸福指數(shù)的重要惡性腫瘤性疾病[1]。以往臨床對(duì)于肝癌，尤其是早期肝癌的治療多采取手術(shù)切除治療。手術(shù)切除具有較為確切的治療效果，但創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，部分患者難以耐受手術(shù)，因此手術(shù)治療的應(yīng)用受限。熱消融技術(shù)的出現(xiàn)為肝癌的治療開(kāi)辟了新的方向。微波消融作為熱消融的一種，是利用微波高頻電磁波特性，對(duì)極性分子、離子產(chǎn)生震蕩作用，引發(fā)蛋白質(zhì)變性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而起到殺滅癌細(xì)胞的作用[2]。微波消融手術(shù)治療肝癌大多采用經(jīng)皮微波消融術(shù)，有較好的療效，但對(duì)于一些部位較特殊的肝癌治療效果并不理想。筆者采用腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融手術(shù)治療特殊部位肝癌，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2014年3月至2015年3月本院收治的特殊部位肝癌患者58例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝癌診斷；（2）腫瘤若單發(fā)則腫瘤直徑不超過(guò)6cm；若多發(fā)則單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)3cm；（3）至少1個(gè)腫瘤病灶處于特殊部位，如毗鄰膈肌，腫瘤凸出肝臟表面，毗鄰肝內(nèi)外大管道如血管支、肝內(nèi)大膽管支、膽囊，毗鄰橫結(jié)腸、胃等腹腔臟器；（4）肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；（5）無(wú)門(mén)靜脈癌栓、無(wú)鄰近器官侵犯，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；（6）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；（2）肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）患者肝功能Child-Pugh分級(jí)超過(guò)C級(jí)。根據(jù)采取的術(shù)式不同將患者分為觀察組（29例，行腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)）和對(duì)照組（29例，行經(jīng)皮微波消融術(shù)）。觀察組患者男22例，女7例；年齡36～65（48.89±5.65)歲；有乙肝病史29例；血清甲胎蛋白（AFP）水平處于異常增高范圍25例。對(duì)照組男23例，女6例；年齡37～71（49.23± 5.87）歲；有乙肝病史28例；血清AFP處于異常增高范圍23例。兩組患者性別、年齡等資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療儀器和方法

1.2.1 儀器設(shè)備 （1）彩色多普勒超聲診斷掃描儀（丹麥B-K medical ApS公司，型號(hào)：Pro Focus 2202）；（2）微波治療儀（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：WKD-Ⅶ）。

1.2.2 治療方法 觀察組患者行腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療?；颊呷砺樽硐陆飧梗瑒ν幌禄蜃?、右上腹肋緣下通道作為腹腔鏡B超探查肝臟通道，術(shù)中可以切換通道以完成B超探頭對(duì)肝臟的全面掃描。通過(guò)對(duì)肝臟全面掃描確定腫瘤病灶位置，并排查有無(wú)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。建立氣腹后置入腹腔鏡，肝臟探查，充分剝離暴露腫瘤，探查剝離過(guò)程中注意保護(hù)肝臟血管。腹腔鏡直視狀態(tài)下插入微波針，注意腫瘤與肝臟正常組織界限的判斷以及入針的方向和深度。消融功率及時(shí)間依據(jù)腫瘤的大小進(jìn)行設(shè)置，微波功率一般為55～70W，時(shí)間6～12min。待腫瘤病灶完全消融碳化，結(jié)束治療。治療過(guò)程中注意有無(wú)膽囊破損導(dǎo)致的膽汁漏，必要時(shí)放置引流管引流。

對(duì)照組患者行經(jīng)皮微波消融術(shù)治療?；颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位，經(jīng)皮B超定位腫瘤病灶后，局部浸潤(rùn)麻醉。將14G微波針在B超引導(dǎo)下插進(jìn)腫瘤的底部，依次將冷循環(huán)泵和微波發(fā)生器開(kāi)啟。具體微波消融方法與觀察組相似。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中有無(wú)新發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶：術(shù)中注意探查有無(wú)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶。（2）腫瘤病灶消融率：消融率=完全消融患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。腫瘤病灶完全消融是指術(shù)后1個(gè)月行MRI、增強(qiáng)CT或超聲造影檢查，MRI示T1和T2加權(quán)中低信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)CT檢查未見(jiàn)增強(qiáng)信號(hào)，超聲造影檢查對(duì)比劑未填充；若以上標(biāo)準(zhǔn)不符則為消融不全。（3）腫瘤再發(fā)率：再發(fā)率=再發(fā)患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%?；颊咝g(shù)后定期隨訪3個(gè)月至1年，若肝臟內(nèi)其他區(qū)域發(fā)現(xiàn)確診的腫瘤病灶，則為再發(fā)。（4）圍術(shù)期情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（5）手術(shù)不良反應(yīng)：患者手術(shù)治療過(guò)程中及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中新發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶情況比較 觀察組患者術(shù)中有新發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶5例（17.24%），對(duì)照組患者未在術(shù)中新發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者腫瘤病灶消融及再發(fā)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腫瘤病灶消融及再發(fā)情況比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，觀察組患者腫瘤病灶消融率高于對(duì)照組（P＜0.05），腫瘤再發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

由表2可見(jiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 手術(shù)治療過(guò)程中及術(shù)后，觀察組患者出現(xiàn)發(fā)熱1例，出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛難忍2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%；對(duì)照組患者出現(xiàn)發(fā)熱1例，出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛難忍2例，結(jié)腸穿孔3例，胃穿孔1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.14%。觀察組患者手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

手術(shù)切除治療是較為常用且療效相對(duì)確切的肝癌治療方法，但部分患者由于身體不耐受等原因不能接受手術(shù)治療。熱消融技術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的肝癌治療方案，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不需要術(shù)前放化療等優(yōu)點(diǎn)[3]。其中經(jīng)皮微波消融術(shù)應(yīng)用最為廣泛，有較好的臨床療效，但對(duì)于特殊部位肝癌經(jīng)皮微波消融術(shù)的療效并不理想。

本研究旨在觀察腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療特殊部位肝癌的臨床療效。結(jié)果顯示，行腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療的觀察組患者術(shù)中有新發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶，而行經(jīng)皮微波消融術(shù)的對(duì)照組患者未在術(shù)中新發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者腫瘤病灶消融率高于對(duì)照組，腫瘤再發(fā)率低于對(duì)照組；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；且觀察組患者手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。這提示腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療特殊部位肝癌，相對(duì)于經(jīng)皮微波消融術(shù)療效確切。

目前臨床腹腔鏡技術(shù)發(fā)展相對(duì)成熟，手術(shù)創(chuàng)傷小，在腹腔鏡直視狀態(tài)下可以更好地對(duì)腫瘤進(jìn)行定位及分期，有利于微波消融的準(zhǔn)確進(jìn)行[4]。對(duì)于部位較特殊的肝癌，腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)[5-7]：（1）腹腔鏡手術(shù)能通過(guò)電視屏幕把手術(shù)視野放大6倍，手術(shù)醫(yī)師能在清晰視野下進(jìn)行手術(shù)，有利于選擇合適的穿刺點(diǎn)，有利于腫瘤整體情況的觀察，還能發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶；（2）對(duì)于病灶位于肝臟表面的腫瘤，使用腹腔鏡能更好地在直視下進(jìn)行消融；對(duì)于病灶位于肝臟頂部鄰近膈肌的腫瘤，腹腔鏡下有利于定位、觀察，防止肺臟與膈肌發(fā)生損傷；對(duì)于病灶位于肝臟下部鄰近胃腸道的腫瘤，采用腹腔鏡能預(yù)防鄰近胃腸等臟器發(fā)生損傷，有利于防止發(fā)生胃、結(jié)腸穿孔等并發(fā)癥；對(duì)于病灶位于鄰近大膽管支、大血管支的腫瘤，腹腔鏡有助于選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)，使消融范圍盡量擴(kuò)大；（3）可以依據(jù)術(shù)中情況在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)進(jìn)行多方位、多角度的穿刺，同時(shí)可以預(yù)防經(jīng)皮肝穿刺中熱效應(yīng)損傷腹壁，以及腫瘤經(jīng)過(guò)腹壁針道發(fā)生轉(zhuǎn)移播散；（4）腹腔鏡下微波消融有助于避免、處理消融手術(shù)的并發(fā)癥，對(duì)于腹腔內(nèi)出血能采取腹腔鏡下放置引流管觀察、電凝止血等方法進(jìn)行合適的處理。

綜上所述，相較于經(jīng)皮微波消融術(shù)，腹腔鏡B超引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療特殊部位肝癌，有助于腫瘤病灶消融到位，排除遺漏病灶，提高腫瘤病灶消融率，降低腫瘤再發(fā)率，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，有進(jìn)一步研究的臨床意義。

[1] 左婷婷,鄭榮壽,曾紅梅,等.中國(guó)肝癌發(fā)病狀況與趨勢(shì)分析[J].中華腫瘤雜志,2015,37(9):691-696.

[2] 扈彩霞,鄭加生,林偉,等.原發(fā)性肝癌微波消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(2):228-231.

[3]黎升,王薏淇,董軍,等.經(jīng)皮微波消融與肝切除治療肝細(xì)胞肝癌的療效比較[J].中華腫瘤雜志,2015,37(4):301-307.

[4]戴新征,李東華,張峰,等.腹腔鏡微波消融治療原發(fā)性肝癌臨床觀察[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2014,(6):796-799.

[5]王建彬,梁萍,于曉玲,等.超聲引導(dǎo)下微波消融治療不同年齡段原發(fā)性肝癌生存分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2013,42(8):23-26.

[6]柳剛,陳利民,賀軍.超聲引導(dǎo)下高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域肝癌的微波消融治療[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(4):269-271.

[7]羅鴻昌,張婷婷,張偉,等.腹腔鏡超聲引導(dǎo)下微波消融治療肝細(xì)胞性肝癌合并肝硬化的價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(3):173-176.

Efficacy of ultrasound-guided laparoscopic microwave ablation for hepatocellular carcinoma

Laparoscopic ultrasonography Hepatocellular carcinoma Microwave ablation under laparoscopy

ObjectiveTo evaluate the efficacy of B ultrasound-guided laparoscopic microwave ablation for hepatocellular carcinoma (HCC).MethodsClinical data of 58 patients with HCC,including 29 cases treated with B ultrasound-guided laparoscopic microwave ablation(laparoscolic group)and 29 cases treated with percutaneous microwave ablation (control group),were retrospectively reviewed.The new lesions discovered during procedure,tumor ablation rate,tumor recurrence rate,operation time,volume of intraoperative bleeding,length of stay,adverse reactions during procedure were compared between two groups.ResultsNew tumor lesions were found in 5 patients of laparoscopic group,while no new lesion was discovered in control group(P＜0.05).The tumor ablation rate was higher and the recurrence rate was lower in laparoscopic group than those in control group(93.10%vs.75.86%and 3.45%vs.13.79%,respectively,bothP＜0.05).There were no significant differences in operation time,volume of intraoperative bleeding and the length of stay between two groups(P＞0.05). The occurrence rate of adverse reactions in laparoscopic group was lower than that in control group(10.34%vs 24.14%,P＜0.05).ConclusionComparedwithpercutaneousmicrowaveablation,Bultrasound-guidedlaparoscopicmicrowaveablationismoreeffective withalowerrecurrencerateandcomplicationrateintreatmentofhepatocellularcarcinoma.

2016-06-23）

（本文編輯：李媚）

溫州市科技計(jì)劃經(jīng)費(fèi)自籌項(xiàng)目（Y20160433）；溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目（2016B01）

325000 溫州市人民醫(yī)院普外科

徐智鋒，E-mail：630796996@qq.com

【