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    邱保國教授中藥治療室性早搏經(jīng)驗

    2017-01-13 05:12:47杜文森王玉玲劉紅亮
    關(guān)鍵詞:保國早搏苦參

    杜文森,王玉玲 ,劉紅亮

    邱保國教授中藥治療室性早搏經(jīng)驗

    杜文森1,王玉玲2,劉紅亮3

    室性早搏是臨床常見的心律失常之一,病情嚴(yán)重者可影響工作和生活,甚至危及生命。邱保國教授依據(jù)中醫(yī)基本理論,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗治療本病效果顯著。

    室性早搏;邱保國;經(jīng)驗;名老中醫(yī)

    室性早搏(又稱為室性期前收縮)是臨床上常見的快速心律失常之一。頻發(fā)或多源室性早搏是促進(jìn)室顫造成心源性猝死的主要原因。祖國醫(yī)學(xué)并無室性早搏病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)心悸、氣短、乏力、胸悶等癥狀而歸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“脈結(jié)代”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為心為君主之官,主行血脈而藏神明,心病則氣血逆行,神明不安,發(fā)為驚悸、怔忡。其病因病機(jī)與外感內(nèi)因、內(nèi)傷七情、年老體弱等因素有關(guān),多為虛實夾雜,或本虛標(biāo)實之證,本虛為氣血陰陽虧虛,心脈不榮,血脈不得充盈,搏動無力,脈氣失于連續(xù);標(biāo)實多為血瘀、氣滯、寒濕、痰濁、脈道痹阻不暢,心脈澀滯,搏動循行失常,致心動悸、脈結(jié)代。病位在心,關(guān)乎五臟。

    邱保國教授是人社部、衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)的第三批師帶徒專家、河南省省管專家享受國務(wù)院特殊津貼,河南中醫(yī)藥研究院內(nèi)科主任醫(yī)師。邱保國教授從事臨床、教學(xué)及科研工作已經(jīng)五十余載,臨證經(jīng)驗豐富,擅長內(nèi)科及疑難雜癥的診治,對臨床常見心律失常室性早搏的診治經(jīng)驗頗豐。筆者有幸跟隨邱老學(xué)習(xí),現(xiàn)將邱保國教授的經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

    1 治病求本,明確病因

    心律失常的原因很多,是內(nèi)科常見病,可以由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪侵襲,由表及里,由氣入營,傳至心包及心而致?。换蜷L期精神刺激,損傷心臟而發(fā)?。换蝻嬍呈Ч?jié)、膏粱厚味、飲酒無度、損傷脾胃、生濕生痰、阻礙氣機(jī)、損傷心氣而發(fā)病。臨床上室性早搏常見于冠心病、高血壓病、心肌炎、風(fēng)心病、肺心病等。也可發(fā)生功能性,由于自主神經(jīng)失調(diào),由情緒激動、過度疲勞等因素而成,因此,要詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體檢和檢查進(jìn)行鑒別。

    鑒于上述,室性早搏治療必須對原發(fā)病和早搏同時治療,邱老認(rèn)為單純拮抗室性早搏,忽視病因治療是不可取的。

    2 重視辨證論治

    辨證論治是治療本病的最重要方法。心律失常屬中醫(yī)心悸、怔忡范疇,證有虛實之分,虛證以心氣虛、心陰虛、心陽虛、心血虛為主,病久及腎及脾及肺。實證以血瘀、痰濁、水飲、陽亢多見,不同證型要采用不同方藥進(jìn)行治療。邱老在多年的臨床實踐中總結(jié)將室早分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰濁壅盛、氣滯血瘀和心腎兩虛型。

    3 正確運(yùn)用現(xiàn)代中藥藥理研究成果

    現(xiàn)代藥理研究表明,一些中藥具有抗心律失常的作用,如苦參、甘松、人參、甘草、麥冬、三七等。苦參總堿、氧化苦參堿、苦參總黃酮能明顯對抗烏頭堿、結(jié)扎左冠狀動脈前降支和缺血再灌注誘發(fā)的大鼠室性心律失常,也能預(yù)防氯仿所致小鼠室顫的發(fā)生,其作用機(jī)制可能與縮短電位時間有關(guān)。甘松提取物不僅對氯化鋇、氯仿、腎上腺素誘發(fā)的心律失常有拮抗作用,還能延長其離體心房的有效不應(yīng)期和影響單個心室肌細(xì)胞的膜離子通道,奠定了甘松揮發(fā)油抗心律失常的作用。研究表明甘草總黃酮可延長烏頭堿誘發(fā)的小鼠心律失常潛伏期,減少氯仿誘發(fā)的小鼠心室纖顫頻率,還增加哇巴因誘發(fā)豚鼠出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速、室顫和心搏停止所用的劑量[1]。研究發(fā)現(xiàn)三七總皂甙中多種成分能夠阻滯Ca2+通道,對烏頭堿、氯化鈣和結(jié)扎冠狀動脈前降支誘發(fā)的心律失常動物模型具有抗心律失常的作用,同時具有降低血壓、減慢心率等作用[2-3]。研究證明麥冬對氯化鋇、烏頭堿、腎上腺素垂體后葉素等所致的心律失常均有改善作用,還能降低結(jié)扎冠狀動脈后心律失常發(fā)生率,并能預(yù)防心肌梗死的心律失常發(fā)生。附子被譽(yù)為“回陽救逆第一品藥”。研究發(fā)現(xiàn)附子正丁醇提取物、乙醇提取物及水提取物均對氯仿所致小鼠室顫有預(yù)防作用,尤以水提取物明顯;附子主要有β腎上腺素能受體興奮作用,附子注射液能明顯縮短竇房結(jié)恢復(fù)時間及明顯減少射血前期/左室射血時間的比值,提高與改善竇房結(jié)功能與心功能,尤對陽虛病例效果顯著[4-5]。按照上述治療室性早搏的思路與方法,臨證??色@得較好的治療效果。

    4 典型病例

    病例[1],女,55歲,教師。初診主訴:胸悶、心悸1年余,近一月加重。既往有高血壓病史,服用伲福達(dá)和替米沙坦可控制正常水平。自去年秋始感胸悶、心悸,曾到多家醫(yī)院診治為冠心病、心律失常(頻發(fā)室性早搏),經(jīng)服西藥鹽酸普羅帕酮等,雖有減輕,但不能完全控制,近月余胸悶、氣短、心慌間斷發(fā)作,有時胸前區(qū)隱隱作痛,活動后加重。查體:血壓130/75 mmHg,心率82次/min,節(jié)律不齊,早搏5~6次/min,舌質(zhì)暗,苔薄黃,脈結(jié)代。心電圖示:心電軸左偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4、V5T波倒置。診斷:冠心病,心律失常(頻發(fā)室性早搏)。辨證:心氣不足,血瘀痹阻,胸陽不振。治則:益氣養(yǎng)心,活血復(fù)脈,宣痹通陽。方用四參炙甘草復(fù)脈湯。生曬參6 g,三七參3 g(沖服),丹參30 g,苦參20 g,炙甘草12 g,桂枝6 g,火麻仁10 g,阿膠10 g(烊化),麥冬15 g,生地12 g,大棗6枚,生姜3片。7付水煎服,日一劑。

    二診:服上藥7劑,感氣短、心慌明顯減輕,現(xiàn)有時仍感胸悶、睡眠差。舌質(zhì)暗,苔微黃,脈結(jié)代,心率75次/min,早搏0~3次/min。上方加酸棗仁30 g、首烏藤30 g。七劑,水煎服,日一劑。

    三診:上方加減共續(xù)服14劑。自覺心慌、胸悶、氣短已不明顯,睡眠改善,精神轉(zhuǎn)佳。但昨因外出勞累,曾出現(xiàn)心前區(qū)隱痛,持續(xù)10余分鐘,自行含速效救心丸后緩解。舌質(zhì)暗,苔微黃,脈弦,心率70次/min,律齊,早搏已消失。上方去火麻仁、阿膠加桃仁、紅花、赤芍、毛冬青各12 g。續(xù)服七劑。

    效不更方,病人按上方續(xù)服15劑,早搏消失,癥狀改善,體力恢復(fù),能操持家務(wù)。

    按語:本案例是冠心病并早搏,辨證屬心氣不足,血瘀痹阻,胸陽不振,治則宜益氣養(yǎng)心,活血復(fù)脈,宣痹通陽。藥用生曬參補(bǔ)氣,三七參、丹參活血化瘀,通經(jīng)止痛;炙甘草甘溫,益氣補(bǔ)中,化生氣血;生曬參、大棗又可補(bǔ)氣益胃,以助氣血生化之源;生地、阿膠、麥冬、麻仁補(bǔ)心氣,養(yǎng)心陰;桂枝合炙甘草以壯心陽,合生姜以通血脈;苦參苦寒研究證明苦參堿能明顯對抗烏頭堿、結(jié)扎左冠狀動脈前降支和缺血再灌注誘發(fā)的大鼠室性心律失常,對于房性和室性心律失常均有顯著療效。方中加桃仁、首烏藤養(yǎng)心安神,更利于病情穩(wěn)定和康復(fù)。

    病例[2],女,20歲,學(xué)生,一年前感冒發(fā)燒后常感心悸、心跳,某醫(yī)院診斷為:“病毒性心肌炎”,曾用肌苷、輔酶A及中藥治療,病情時輕時重,近因感冒而誘發(fā)加重。現(xiàn)心悸,胸悶,氣短,汗出,納差,肢體倦怠,手足心熱,小便短赤,大便溏薄。查體:舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)結(jié)代。心率106次/ min,節(jié)律不齊,早搏6~8次/分。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)10×109/L、中性粒細(xì)胞(N) 70.0%、淋巴細(xì)胞(L)28.0%;生化:乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)、肌酸激酸(CK)均輕度升高;血沉:20 mm/h;心電圖:竇性心動過速;低電壓;廣泛心肌缺血 ;頻發(fā)室性早搏。診斷:心肌炎并心動過速,頻發(fā)室性早搏。辨證:心氣不足,陰虛內(nèi)熱,脾虛胃熱。治則:益氣強(qiáng)心,清熱養(yǎng)陰,健脾和胃。

    方藥:黨參15 g,元參20 g,麥冬15 g,生地15 g,炙甘草12 g,珍珠母10 g,苦參12 g,白術(shù)10 g,云苓15 g,金銀花10 g,山楂15 g,陳皮10 g。七劑水煎服日一劑。

    二診:心慌減輕,食欲增加,仍感氣短,心前區(qū)時感隱疼。舌質(zhì)紅,苔黃白略厚,脈數(shù)結(jié)代。心率102次/min,節(jié)律不齊,早搏2~4次/分,上方加丹參30 g、板藍(lán)根20 g、當(dāng)歸10 g,七劑水煎服日一劑。

    三診:心慌、心前區(qū)隱痛消失,仍動則氣短,自感早搏減少,飲食、睡眠尚可,二便正常。病人在外地上學(xué),感覺好轉(zhuǎn),自行按上方增服3周(21劑)。舌紅,苔白,脈弦有結(jié)代,心率78次/min,律不齊,偶有早搏2~3次/min。

    四診:按上方自行煎服28劑,諸證悉除,飲食大增,在學(xué)?;顒恿吭黾?。舌紅,苔白,脈弦。心率75次/min,節(jié)律。心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3、V4、V5 T波低平較前4月3日圖抬高。上方去金銀花、板藍(lán)根、山楂、陳皮。加太子參10 g、遼五味子10 g續(xù)服七劑,以鞏固療效,3年后隨訪,其父轉(zhuǎn)告已逾,學(xué)業(yè)完成工作。

    按語:本案明確為“病毒性心肌炎”引起的頻發(fā)室性早搏,其病在心,其因在外邪犯心,擾亂神明而出現(xiàn)心悸,故用四妙勇安湯(玄參、當(dāng)歸、金銀花、甘草),加減板藍(lán)根、苦參、當(dāng)歸、麥冬等以清熱解毒,活血止痛。正如《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》所云:“人之所主者心,心之所養(yǎng)者血。心血一虛,神氣失守……此驚悸之所以肇端也”。因此本案之治,一方面用黨參、元參、麥門冬、金銀花、生地、炙甘草、珍珠母等益氣強(qiáng)心,清熱養(yǎng)陰,安神定悸;另一方面其本在脾,蓋“脾為氣血生化之源”,脾胃虛弱,化源不足,加之虛熱內(nèi)郁,消灼氣陰,氣血更虧,不能供奉心神,則心悸之證作矣,所以另一方面用白術(shù)、云苓、山楂、陳皮健脾和胃,使化源充沛,以固其本。本案治療用甘松、苦參、麥冬、炙甘草等,其提取物現(xiàn)代研究表明分別對烏頭堿、氯化鋇、氯仿、腎上腺素或結(jié)扎冠狀動脈后引起的心律失常有拮抗作用。臨床應(yīng)用也顯示有良好的抗心律失常效果。

    [1] 胡小鷹,彭國平.甘草總黃酮抗心律失常作用研究[J].中草藥,1996(12):733-735.

    [2] 但漢雄,張寶恒,謝世榮,等.三七二醇甙實驗性心律失常的作用[J].中國藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志,1990,4(3):161-163.

    [3] 高寶英,李學(xué)軍,劉磊,等.三七中人參三醇甙對動物缺血性心律失常的影響[J].藥學(xué)學(xué)報,1992,27(9):641-643.

    [4] 苗明三,王國斌.常用中藥藥理與臨床[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997:45-51.

    [5] 王黎,蔡永敏,等.中藥藥理與臨床[M].北京:華夏出版社,1999:59;247;287;420.

    (本文編輯王雅潔)

    1.河南省中醫(yī)藥研究院(鄭州 450000),E-mail:dws1981@126.com;2.河南省第二人民醫(yī)院;3. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

    信息:杜文森,王玉玲 ,劉紅亮.邱保國教授中藥治療室性早搏經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2017,15(15):1937-1939.

    R541.7 R256.2

    C

    10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.044

    1672-1349(2017)15-1937-03

    2016-05-14)

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