王裕頤治療老年眩暈的辨證思路及臨證特點

眩暈是老年人最為常見的病癥之一，其病因非只一端，其起病或隱匿或突發(fā)或暴發(fā)，其病機復(fù)雜多變，預(yù)后輕重不一，臨證時疑慮困惑，是臨床公認(rèn)的疑難病之一。臨床上治療時必須抓住它的病因病機，掌握虛實，才能指導(dǎo)臨床用藥[1]。王裕頤主任醫(yī)師為第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，山西省首屆名中醫(yī)，業(yè)醫(yī)50余載，其臨證治病必詳其源，隨病化裁，在眩暈診治方面更有獨到之處，筆者曾跟隨王老門診，茲將王裕頤主任醫(yī)師治療老年人眩暈經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 治療眩暈辨證思路與要點

1.1 辨臟腑 眩暈病位在清竅，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。氣血虧虛肝腎不足致腦髓空虛或脾虛樞轉(zhuǎn)不利，清陽不升致清竅失養(yǎng)或肝陽上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動清竅均可發(fā)生眩暈。故對該病的辨證主要圍繞肝、脾、腎三臟。

1.2 辨虛實 老年人發(fā)作眩暈一般慢性起病，反復(fù)發(fā)作，大多本虛標(biāo)實，虛多實少。臨床當(dāng)依據(jù)發(fā)病新久，輕重程度及兼癥辨標(biāo)本虛實。虛證多為陰精或氣血的虧耗，實證則主要是肝陽亢盛或血瘀為主，這其中以虛者居多，但在臨床上虛實之間常常相互夾雜、相互轉(zhuǎn)化，從而形成本虛標(biāo)實的相對復(fù)雜病性。

1.3 辨病程 老年病人病情長，易反復(fù)發(fā)作，遇勞劇、休息輕，伴有兩目干澀、腰膝酸軟或面色皓白、神疲乏力，脈細(xì)弱者，多辨證為虛證，由精血不足或氣血虧虛引起；病人病情短或突然發(fā)作，眩暈重，天旋地轉(zhuǎn)如坐舟船，形體尚健者伴有嘔惡痰涎，頭痛面赤的多辨證為實證，臨床上當(dāng)慎查明辨。

1.4 辨緩急 老年病人體質(zhì)較弱，易伴糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病，有些急性發(fā)作的嚴(yán)重眩暈易誘發(fā)厥脫發(fā)生，故臨床應(yīng)注意辨標(biāo)本緩急。如眩暈重，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，以標(biāo)急為主，急則治標(biāo)，如反復(fù)發(fā)作，有時僅以頭昏為主者，以本虛為主，當(dāng)從本緩圖。

1.5 辨演變 臨床上如為肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血阻竅等引起的眩暈，經(jīng)治療后邪實暫時清除，但易反復(fù)發(fā)作，久用攻伐之品，可損傷正氣，加之老年人以本虛為主，急性發(fā)作過后，常疲憊不堪，表現(xiàn)以氣血不足，腎精虧虛證為明顯，故后期治療又當(dāng)以補虛為主。

2 眩暈治療原則

2.1 補虛瀉實 老年病人腎精漸虧，髓海不足，無以充盈腦府，或老年而臟腑漸衰，易致氣血兩虛，不能上榮而發(fā)為眩暈。故老年人眩暈以虛為主，治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎、補益氣血、填精生髓。老年人五臟功能老化遲鈍，全靠后天脾胃運化水谷精微化生氣血，用藥不宜過重，以免損傷脾胃。以痰濁、肝陽上亢為主，多因虛致實，治療平肝熄風(fēng)兼補腎陰，化痰多配健脾溫陽，祛瘀多合益氣養(yǎng)血，并用扶正祛邪。

2.2 平衡陰陽 老年人年事已高，陰陽失調(diào)，而老年眩暈陰陽失調(diào)主要表現(xiàn)肝陽上亢或心火旺盛和肝腎陰虛，下虛上實之證，平衡陰陽當(dāng)從心肝腎三臟調(diào)治。

2.3 注重活血藥 臨床上陽亢必有陰血虧虛，同時陽氣亢盛不得制約也反過來抑陰耗血，而血虛則致血運不暢，日久即為血瘀，故對此類肝陽上亢的眩暈病人需加用養(yǎng)血活血藥；如為肝腎陰虧 則易陰血不足而致血行不暢，此時加用活血藥需防傷陰；如為肝腎陽不足，陽虛寒凝亦會使血絡(luò)滯澀，故需用性溫之活血藥使血絡(luò)運行通暢；如為脾胃虛弱時，脾氣虧虛，氣虛則推動無力，可致血行不暢，另一方面脾虛則氣血生化無源，脾虛日久也可導(dǎo)致血虛血瘀，故在補脾益氣的同時也要加用活血藥。

3 眩暈的分證論治

3.1 肝陽上亢 癥見眩暈耳鳴，頭目脹痛，頭重腳輕，遇煩勞郁怒加重，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，口苦；舌質(zhì)紅，苔黃；脈弦數(shù)。治則：平肝潛陽，清風(fēng)熄火。方用天麻鉤藤飲加減。藥為天麻、鉤藤、石決明、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神、牛膝、益母草。如肝火偏勝者，減杜仲、桑寄生、加龍膽草、牡丹皮、柴胡；兼陽明腑熱，大便秘結(jié)者，減杜仲、桑寄生，加大黃、枳實、如見肝陽亢極，而見手足麻木或震顫者，加生龍骨、生牡蠣、全蝎，如見目澀耳鳴，腰酸腿軟，加生地、玄參、何首烏等，老年人脾胃多有不足，避免過于寒涼，以防損傷脾胃。

3.2 氣血虧虛 癥見眩暈動則加劇，遇勞即發(fā)，神疲懶言，倦怠乏力，面白少華，心悸，失眠，納少，腹脹；舌淡質(zhì)胖，苔薄白；脈細(xì)或虛大。治則：補氣養(yǎng)血，健運脾胃。方用歸脾湯加味，熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、黨參、炒白術(shù)、茯苓、肉桂、葛根、炙甘草。如伴形寒肢冷，減熟地、白芍加何首烏、肉桂；如伴多思少寐，可用加柏子仁、合歡皮、夜交藤。

3.3 痰濁上蒙 癥見頭暈頭重，胸悶惡心，嘔吐痰涎，少食，多寐，舌淡胖，苔白膩，脈濡滑。治則：燥濕化痰 健脾和胃。方用半夏白術(shù)天麻湯加味 半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、石決明、甘草。如伴惡心嘔吐減甘草，可加代赭石、竹茹、旋復(fù)花；如伴雙下肢水腫，可加豬苓、澤瀉、車前子；伴耳鳴重聽，加路路通、石菖蒲；伴食少便溏、腹脹，加黃芪、白芥子、叩仁；伴大便干，加當(dāng)歸、蘆薈；脾為生痰之源，老年人脾胃多有不足，應(yīng)注意健脾以絕生痰之源。

3.4 腎精不足 癥見眩暈日久反復(fù)發(fā)作，精神萎靡，少寐多夢，健忘耳鳴，腰膝酸軟，目昏齒搖，偏于陰虛者，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，偏于陽虛者，面色皓白，形寒肢冷，舌淡嫩，脈弱。偏于陰虛者補腎益精，偏于陽虛者溫補腎陽。陰虛者方用左歸丸：熟地、山藥、山萸肉、菟絲子、枸杞子、川牛膝、鹿角膠、龜甲膠。陽虛者方用右歸丸：熟地、山藥、山萸肉、菟絲子、枸杞子、杜仲、附子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠。伴失眠多夢健忘，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁；伴下肢水腫，尿少減熟地、山藥、山萸肉，加桂枝、茯苓、澤瀉；伴便溏、腹脹、少食，減熟地，加炒白術(shù)、茯苓。滋陰補腎之品多膩胃，老年人填精補髓要注意助脾運化，加砂仁、陳皮。

3.5 瘀阻腦絡(luò) 癥見頭暈，頭痛，健忘，失眠，精神不振，面黯唇紫，舌有瘀斑，脈弦澀。治則： 活血化瘀通絡(luò)，通竅活血湯加味：川芎、赤芍、桃仁、紅花、白芷，蟄蟲。如伴神疲乏力加黃芪、黨參，伴失眠健忘加五味子、遠(yuǎn)志、酸棗仁；伴畏寒肢冷加附子、桂枝；五心煩熱減川芎、白芷，加葛根、丹皮、黃柏、知母、地骨皮；瘀血日久易夾痰，加白附子、制南星、白僵蠶化痰通絡(luò)老年人久用活血藥應(yīng)加補氣藥物，以防耗傷正氣。

4 病案舉例

病例[1]，女，76歲。2014年10月11日初診，主訴：間斷頭暈5年加重5 d。 現(xiàn)癥：頭暈，健忘，腰酸，畏寒，雙腿無力，麻木感，食少，舌質(zhì)黯胖，苔薄白，脈細(xì)沉。病人高血壓病史9年，檢查：血壓140/70 mmHg。 辨證：脾腎兩虛。治則：健脾補腎。方藥：黨參15 g，茯苓12 g，當(dāng)歸15 g，生黃芩12 g，炒白術(shù)9 g，升麻5 g，葛根12 g，菊花15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g， 肉桂3 g，淫羊藿9 g， 巴戟天9 g，威靈仙15 g，絡(luò)石藤15 g，炒白術(shù)15 g。6劑水煎服一日劑早晚溫服。2014年10月17日二診：服上方頭暈減輕，畏冷有減輕，食量仍少。舌質(zhì)黯胖，苔薄白，脈細(xì)沉，血壓140/70 mmHg。上方加炒谷芽、麥芽各9 g續(xù)服。2014年10月18日三診：服藥后無明顯頭暈，雙下肢較前有力，畏冷好轉(zhuǎn)，外出散步活動量有增加，食量也有增加。

病例[2]，男，72歲。2014年11月10日。主訴：間斷頭暈5年加重半月?，F(xiàn)癥：頭暈?zāi)垦?，視物昏花，心煩寐差，胸悶心悸，上樓氣喘，顏面及下肢水腫，納少腹脹，大便秘結(jié)，2 d～3 d一行，小便黃少，舌質(zhì)紅黯，舌體胖齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)弦。病人高血壓病史12年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史5年。檢查：血壓155/95 mmHg，心電圖提示：ST段壓低>0.05 mV。辨證：脾虛濕滯 腑氣不通。治則：健脾益氣、通腑利濕，方藥：黃芪30 g，茯苓30 g，赤小豆30 g，石決明30 g，生地黃20 g，車前子20 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，大黃6 g，陳皮16 g，白術(shù)12 g，山藥15 g，丹參15 g。6劑水煎服一日劑早晚溫服。 服6劑后病人2014年11月17日復(fù)診，自覺頭暈癥狀較前緩解，浮腫明顯消退，大便通暢，余癥均減輕。上方去郁李仁、大黃、生地黃、石決明，加菊花、地龍各15 g。小便清長，大便通，浮腫消退，納增神旺，頭暈、心悸等癥均減。繼服1個月諸癥均失。

病例[3]，女，72歲，2014年8月11日初診。主訴：間斷頭暈5年加重7 d?，F(xiàn)癥：眩暈日久反復(fù)發(fā)作，頭昏沉不清利，精神萎靡，健忘耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，手心發(fā)熱，口干，睡眠差，入睡困難，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。病人糖尿病病史8年，血糖控制尚可，辨證：腎陰虧虛 陰虛火旺。治則：補腎益精 開竅安神。左歸丸加減，方藥： 熟地12 g，山藥15 g，山萸肉6 g，知母10 g，菟絲子15 g，旱蓮草15 g，川牛膝15 g，酸棗仁30 g，地骨皮15 g，路路通15 g，石菖蒲15 g，柏子仁20 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，夜交藤30 g。 8月18日二診：服上方6劑，眩暈發(fā)作明顯緩解，精神較前好轉(zhuǎn)，諸癥均好轉(zhuǎn)，仍覺口干，睡眠好轉(zhuǎn)，舌紅，少苔，脈細(xì)。上方去山萸肉加天花粉30 g繼服10劑，病人精神好轉(zhuǎn)，諸癥均好轉(zhuǎn)。

5 討 論

西醫(yī)眩暈分為中樞性眩暈和周圍性眩暈，中樞性眩暈是以小腦、腦干和大腦等中樞病變，而周圍性眩暈是以內(nèi)耳迷路和前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核等為主病變。中醫(yī)眩暈是目眩與頭暈的總稱，目眩是指眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時并見，通常表現(xiàn)為眩暈感、平衡紊亂及失衡感。病人睜眼時感覺自身旋轉(zhuǎn)、晃動，猶如坐車船一般。發(fā)作時不能站立，伴有惡心、嘔吐、耳鳴及血壓下降等迷走神經(jīng)張力增高癥狀，一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，有時達數(shù)天，所以統(tǒng)稱“眩暈”。也為老年人常發(fā)癥狀。

臨床上治療老年眩暈原則為：標(biāo)本緩急，扶正易用調(diào)補，祛邪慎用峻劑，久病小劑緩圖、治養(yǎng)結(jié)合，發(fā)作期，對癥治療為主，積極控制癥狀；間歇期積極預(yù)防，防止復(fù)發(fā)[2-4]。眩暈的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后與病種、治療措施是否得當(dāng)及時以及病程的長短等均有關(guān)，且情志和心理調(diào)攝、體療和氣功療法、合理飲食均有助于病人預(yù)防和康復(fù)，因此王裕頤在臨床上治療老年眩暈時，著重從臟腑、虛實、緩急、病程、演變上辨證，從證型上入手，方劑上靈活多變，在臨床上取得了很好的療效。

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