社會辦醫(yī)：以空間換時間，倒逼公立醫(yī)院改革

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的“硬骨頭”，第二輪醫(yī)改之所以沒有突破性進(jìn)展，上下都不滿意，關(guān)鍵在于公立醫(yī)院改革不到位。而公立醫(yī)院改革所觸及到的是根深蒂固的觀念問題、體制問題、利益問題。這三個問題相互交織，在目前大環(huán)境下一個也解決不了，甚至有些連概念性的東西都難以厘清；即使在未來一定時期內(nèi)，這三個問題也難有結(jié)論。盡管如此，最高決策層的改革思路還是十分清晰的，公立醫(yī)院改革始終排在醫(yī)改的重要日程之中，文件一個接一個發(fā)布，從2009年啟動新一輪醫(yī)改時擬定的五個重點(diǎn)，到2015年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》；從2016年的《十三五深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，到2017年發(fā)布的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》；從2018年3月六部門印發(fā)的《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》，到2018年底實(shí)施的“4+7”帶量采購，等等，都是針對公立醫(yī)院改革的。但由于上述觀念、體制、利益這三個問題錯綜復(fù)雜，幾年來“公立醫(yī)院綜合改革”只能力所能及，大多為細(xì)枝末節(jié)，甚至舍本逐末。

既然如此，我們不妨采取“增量改革”的迂回策略，實(shí)施另類措施，即加大社會辦醫(yī)力度，營造公立醫(yī)院改革的外部競爭環(huán)境，逐漸擴(kuò)大社會辦醫(yī)的占比份額，以空間換時間，將公立醫(yī)院改革進(jìn)行到底。其實(shí)，在某種意義說，這種以空間換時間的迂回策略屬于漸進(jìn)式改革。在這方面，最高決策層的改革思路其實(shí)也是十分清晰并一以貫之的：2012年黨的十八大報(bào)告將公立醫(yī)院改革與社會辦醫(yī)相提并論，指出要“深化公立醫(yī)院改革，鼓勵社會辦醫(yī)”；2013年9月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》明文指出“凡是法律法規(guī)沒有明令禁止的領(lǐng)域，都要向社會資本開放，并不斷擴(kuò)大領(lǐng)域”；2013年12月國家衛(wèi)計(jì)委和國家中醫(yī)藥局出臺的《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》甚至規(guī)定“嚴(yán)格控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置，充分考慮非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要，并按照非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置不低于20%的比例”；2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》，要求加快形成公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)相互促進(jìn)、共同發(fā)展格局；2016年8月國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2016-2020年)》明確要求“加快推進(jìn)社會辦醫(yī)成規(guī)模、上水平發(fā)展，將社會辦醫(yī)納入相關(guān)規(guī)劃，按照一定比例為社會辦醫(yī)預(yù)留床位和大型設(shè)備等資源配置空間”。2017年5月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，要求“調(diào)動社會辦醫(yī)積極性”；2017年的十九大報(bào)告進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“支持社會辦醫(yī)”，等等。

新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院的實(shí)質(zhì)性改革進(jìn)展緩慢，但社會辦醫(yī)的數(shù)量和占比卻不斷提高。例如，2010年有2.1萬家醫(yī)院，其中，社會辦醫(yī)僅占33.8%，但到2017年，在3.1萬家醫(yī)院中，社會辦醫(yī)占比高達(dá)60.4%?！皵?shù)量”上的增加是一個歷史性的進(jìn)步，但在“質(zhì)量”上卻是個短板，這里所說“質(zhì)量”是指綜合意義上的“質(zhì)量”，主要指在醫(yī)療資源的配置及其在醫(yī)療中發(fā)揮的作用。以2017年的統(tǒng)計(jì)為例，在579萬衛(wèi)生技術(shù)人員中，社會辦醫(yī)僅占19.0%；在612萬張床位中，社會辦醫(yī)的床位僅占24%；在34.4億診療人次數(shù)中，社會辦醫(yī)僅占14.2%；在1.9億入院人數(shù)中，社會辦醫(yī)僅占17.6%。重要的是，全國絕大部分診所，90%以上的婦產(chǎn)醫(yī)院、骨科醫(yī)院、眼科醫(yī)院，70%以上的口腔醫(yī)院是社會辦醫(yī)，相比之下，社會舉辦的綜合醫(yī)院數(shù)量很少，尤其是能與公立醫(yī)院比肩的社會辦綜合醫(yī)院幾乎就沒有。

完成社會辦醫(yī)從“數(shù)量發(fā)展”到“質(zhì)量發(fā)展”的順利轉(zhuǎn)型，要有一些政策和立法上的制度保證：一是要提供穩(wěn)定的政策預(yù)期，讓民間資本能夠放心大膽地進(jìn)入到醫(yī)療領(lǐng)域，保持政策的連續(xù)性，給民間資本吃下“定心丸”；二是要賦予民間資本國民待遇，在財(cái)政補(bǔ)貼、財(cái)稅政策上應(yīng)一視同仁，實(shí)行完全的國民待遇，取消所有歧視性政策。2009年～2017年，各級財(cái)政對公立醫(yī)院的補(bǔ)助從703億增長到2378億，年均增幅16%，占公立醫(yī)院總收入10%，且公立醫(yī)院的稅費(fèi)政策還有優(yōu)惠。去年11月1日習(xí)近平總書記“在民營企業(yè)座談會上的講話”中提到民營企業(yè)和民營企業(yè)家是“我們自己人”，我們也應(yīng)毫無疑問地把社會辦醫(yī)的民間資本和民間投資者完完全全視為“我們自己人”；三是公立醫(yī)院的人事制度要加大改革力度，確保公立醫(yī)院的醫(yī)生能夠光明正大地兼職和自由流動，為解決社會辦醫(yī)缺乏人才制訂配套措施（實(shí)際這也是公立醫(yī)院改革一個組成部分）。就目前來看，鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、自由流動、社會兼職，這是解決民營醫(yī)院缺乏人才的關(guān)鍵。

總之，與其他領(lǐng)域的改革一樣，在社會辦醫(yī)方面，目前出臺的政策已經(jīng)不少，關(guān)鍵在于如何落實(shí)。

控制公立醫(yī)院規(guī)模，規(guī)范公立醫(yī)院改制。

按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、規(guī)模適度的原則，合理控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模，拓展社會辦醫(yī)發(fā)展空間。總結(jié)地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)和規(guī)范公立醫(yī)院改制，避免國有資產(chǎn)流失。各地要結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃制訂工作，明確政府辦醫(yī)的范圍和數(shù)量，落實(shí)政府投入責(zé)任，嚴(yán)格限制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。在縣域內(nèi)，社會辦醫(yī)要和縣級公立醫(yī)院改革相結(jié)合，發(fā)揮公立醫(yī)院主體作用和社會辦醫(yī)補(bǔ)充作用，相輔相成。在此基礎(chǔ)上，在公立醫(yī)療資源豐富的地區(qū)，有序引導(dǎo)和規(guī)范包括國有企業(yè)辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制。推動國有企業(yè)辦醫(yī)院分離移交或改制試點(diǎn)，建立現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)。積極引入社會力量參與國有企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組改制。

——摘自《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》（國辦發(fā)〔2015〕45號）