行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急性心肌梗死患者的圍術(shù)期護(hù)理

李春華，徐萍

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽(yáng) 110002）

行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急性心肌梗死患者的圍術(shù)期護(hù)理

李春華，徐萍

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽(yáng) 110002）

探討行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急性心肌梗死患者的圍術(shù)期護(hù)理措施。對(duì)我院收治的200例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急性心肌梗死患者給予圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，觀察圍術(shù)期護(hù)理對(duì)輔助手術(shù)成功的作用。結(jié)果表明，對(duì)急性心肌梗死患者行圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功的重要保障。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理

Nursing of Patients with Acute Myocardial Infarction during Perioperative Period of Percutaneous Coronary Intervention

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中最嚴(yán)重的類型，其病情危重、進(jìn)展快、死亡率高，該病治療的關(guān)鍵在于盡早開通“罪犯”血管，恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死心?。??2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前最先進(jìn)的治療急性心肌梗死的技術(shù)，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，能夠挽救大量患者生命［3］。PCI在臨床廣泛應(yīng)用，但術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后患者均有可能出現(xiàn)各種不良事件，影響治療效果，甚至危及患者生命，而且PCI術(shù)后有發(fā)生造影劑過(guò)敏、皮下血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，圍術(shù)期護(hù)理在完善術(shù)前準(zhǔn)備、維護(hù)手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行以及避免術(shù)后并發(fā)癥等方面，具有重要的輔助作用，能夠促進(jìn)患者盡早恢復(fù)健康［4］。本研究對(duì)200例急性心肌梗死行PCI術(shù)的患者給予圍手期護(hù)理干預(yù)，觀察術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理對(duì)PCI手術(shù)成功的重要作用。

1 臨床資料

入選患者共200例，其中男146例，女54例，年齡40～76歲，平均年齡（65.6±5.34）歲；合并高血壓患者57例，合并糖尿病患者44例，吸煙患者87例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有行介入治療的適應(yīng)證并排除禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后24 h內(nèi)死亡者；合并急性腦血管疾病患者；合并肺、肝、腎重要臟器病變患者；心肌病、心臟瓣膜病患者；合并惡性腫瘤患者；合并感染、血液性疾病患者；思維障礙及精神類疾病患者。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)護(hù)：接診后立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察并詳細(xì)記錄患者血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，觀察患者有無(wú)心律失常，同時(shí)注意患者口唇是否發(fā)紺，周圍末梢循環(huán)是否良好，給予氧氣吸入。

2.1.2 建立靜脈通路：盡量選擇彈性較好的血管建立靜脈通路，在擬實(shí)施手術(shù)的對(duì)側(cè)手臂埋套管針，注意保持套管針通暢。

2.1.3 完善術(shù)前血生化檢查：包括心肌酶、肌鈣蛋白、凝血、血常規(guī)、腎功、離子、傳染病篩查。

2.1.4 術(shù)前用藥：明確患者術(shù)前是否應(yīng)用抗血小板藥物，抗血小板是否充分，或遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物；備好腎上腺素、多巴胺、間羥胺及除顫器等搶救用品，以備隨時(shí)搶救。

2.1.5 術(shù)區(qū)備皮：股動(dòng)脈穿刺者，應(yīng)雙側(cè)腹股溝備皮，橈動(dòng)脈穿刺者、汗毛較重者也需要備皮，同時(shí)行Allen實(shí)驗(yàn)。

2.1.6 心理護(hù)理：患者因劇烈胸痛，常有瀕死感，伴隨恐懼、焦慮、躁動(dòng)不安等負(fù)面情緒，易導(dǎo)致病情加重，部分患者由于對(duì)手術(shù)恐懼而延誤治療。護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，細(xì)心聽(tīng)取患者的傾訴，耐心向患者解釋心肌梗死的相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)該病有一定的了解，從而緩解不良情緒。同時(shí)向患者講解介入治療的大致流程，如何配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)等注意事項(xiàng)，告知冠脈介入手術(shù)的優(yōu)越性，并介紹手術(shù)成功病例，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：清點(diǎn)手術(shù)器械，檢查各項(xiàng)手術(shù)知情同意書是否簽字，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征，觀察有無(wú)心律失常，有無(wú)呼吸困難等，準(zhǔn)確記錄壓力數(shù)據(jù)。保持靜脈輸液、對(duì)比劑、氧氣管道的通暢。

2.2.2 患者監(jiān)護(hù)：注意觀察皮膚有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑等造影劑過(guò)敏現(xiàn)象，周圍末梢血液循環(huán)情況是否良好等，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.3 術(shù)中不良反應(yīng)處理：由于心臟迷走神經(jīng)受到刺激以及術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用大量藥物，患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象，嘔吐時(shí)將患者頭部偏向一側(cè)，防止反流誤吸或窒息，及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助患者清除口腔異物，避免引起再次嘔吐。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 拔出股動(dòng)脈鞘管：協(xié)助醫(yī)生拔除動(dòng)脈鞘管，拔管過(guò)程中注意觀察患者血壓、心率等基礎(chǔ)生命體征，如出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)癥給予補(bǔ)液、升壓等治療，鞘管拔除后加壓包扎，囑患者術(shù)肢制動(dòng)，以免引起壓迫不良形成出血或血腫。

2.3.2 穿刺部位護(hù)理：仔細(xì)觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲血，有無(wú)皮下血腫，穿刺動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，術(shù)肢皮溫皮色是否正常，是否存在末梢感覺(jué)異常如麻木、疼痛等。

2.3.3 生活護(hù)理：囑患者多飲水，以利于造影劑代謝，必要時(shí)予以水化，囑患者清淡飲食，保持二便通暢，記錄24 h尿量，按時(shí)巡視，必要時(shí)增加巡視次數(shù)，密切觀察患者基礎(chǔ)生命體征，注意保持靜脈通路通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理手術(shù)并發(fā)癥。

2.3.4 心理護(hù)理：PCI術(shù)后，因心功能下降，患者會(huì)出現(xiàn)低血壓、乏力、惡心、消化不良等情況，應(yīng)向患者講解出現(xiàn)上述癥狀的原因以及相應(yīng)的處理辦法，指導(dǎo)患者術(shù)后作息、進(jìn)食及排便方面的注意事項(xiàng)，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

本組患者中，術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位水泡18例，穿刺部位出血及血腫12例，低血壓9例，假性動(dòng)脈瘤7例，消化道出血6例，尿潴留5例，造影劑過(guò)敏2例。

2.4.1 穿刺部位水泡及出血、血腫的護(hù)理：穿刺部位水泡發(fā)生率最高，這與閻秀英等［5］的研究結(jié)果相似，發(fā)生水泡的原因主要與穿刺部位皮膚膚質(zhì)、壓迫裝置的壓力過(guò)大、首次減壓時(shí)間較長(zhǎng)等因素有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)適時(shí)松解壓迫，恢復(fù)皮膚血液循環(huán)，常規(guī)碘伏每日2次消毒，一般7 d左右結(jié)痂，愈合較好。穿刺部位出血及血腫主要與服用抗血小板藥物、術(shù)中應(yīng)用大量肝素、穿刺過(guò)程中損傷血管、患者自身凝血功能、壓迫不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺部位，發(fā)現(xiàn)皮下血腫時(shí)，應(yīng)標(biāo)記血腫范圍，同時(shí)加壓包扎，嚴(yán)密觀察血腫變化，一般3 d內(nèi)即可拆除繃帶，皮下血腫2周內(nèi)會(huì)吸收。如發(fā)現(xiàn)穿刺部位出血，應(yīng)立即增加壓迫裝置的壓力，以出血停止為宜，適當(dāng)延長(zhǎng)松解壓迫時(shí)間。

2.4.2 低血壓的護(hù)理：發(fā)生低血壓主要與患者術(shù)中失血、大量出汗、圍術(shù)期補(bǔ)液不充分、進(jìn)食差、利尿等有關(guān)，有時(shí)是拔鞘管時(shí)發(fā)生血管迷走反射所致。發(fā)生低血壓時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，積極尋找病因，囑患者多飲水，適當(dāng)補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)24 h出入液量，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，避免大量失血引起血容量不足性休克，如為血管迷走反射引起，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)擴(kuò)溶，并對(duì)癥給予阿托品、多巴胺等升壓治療。

2.4.3 假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理：假性動(dòng)脈瘤的形成主要與穿刺動(dòng)脈表淺、動(dòng)脈硬化嚴(yán)重、加壓包扎壓力不夠等因素有關(guān)。當(dāng)橈動(dòng)脈出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤時(shí)，可適當(dāng)增加壓迫裝置壓力，動(dòng)脈瘤可自然消失。當(dāng)股動(dòng)脈出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤時(shí)，增加包扎力度的同時(shí)，囑患者臥床，避免術(shù)肢用力，嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)完善超聲檢查。

2.4.4 消化道出血的護(hù)理：PCI術(shù)前服用抗血小板藥物，術(shù)中應(yīng)用大量造影劑，內(nèi)臟神經(jīng)反射引起患者反復(fù)惡心和嘔吐?lián)p傷胃黏膜、應(yīng)激性潰瘍等原因，均可引起消化道出血，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或嘔吐物中帶血，有些為嘔吐物潛血陽(yáng)性?；颊叱霈F(xiàn)消化道出血時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、24 h出入液量，仔細(xì)觀察嘔吐物顏色，患者嘔吐后要及時(shí)清理口腔，避免異物刺激引起反復(fù)嘔吐［6］。出血量少的患者，囑其進(jìn)流食，出血量大的患者，應(yīng)禁食水，根據(jù)出血量及心功能情況，適當(dāng)補(bǔ)液，給予質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜。如失血量過(guò)大，可請(qǐng)示醫(yī)生，必要時(shí)予以輸血。本組6例患者發(fā)生消化道出血，經(jīng)護(hù)理干預(yù)，病情均好轉(zhuǎn)。

2.4.5 尿潴留的護(hù)理：患者由于排尿體位不適應(yīng)、心理緊張、局部麻醉、術(shù)中應(yīng)用阿托品、前列腺肥大等因素，導(dǎo)致尿潴留，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張情緒，指導(dǎo)患者家屬適當(dāng)按摩膀胱，或聽(tīng)流水聲、熱敷等，促進(jìn)排尿，必要時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿。

2.4.6 造影劑過(guò)敏的護(hù)理：造影劑過(guò)敏主要表現(xiàn)為惡心、心悸、皮膚出現(xiàn)蕁麻疹、瘙癢、面部和周身浮腫、呼吸困難等［7］。此時(shí)應(yīng)安撫患者，避免患者緊張，囑患者多飲水或適當(dāng)利尿以促進(jìn)造影劑排出，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物，嚴(yán)重者積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

3 討論

PCI的開展挽救了大量急性心肌梗死患者的生命，已成為目前急性心肌梗死的主要治療方式，但是在PCI術(shù)前及術(shù)后均有發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如果護(hù)理不當(dāng)，會(huì)引起嚴(yán)重后果。大量研究［8］表明，圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可提高手術(shù)成功率，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生并發(fā)癥的患者，可促進(jìn)其早日康復(fù)。本研究中共200例患者，經(jīng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)均痊愈出院，這與護(hù)理人員進(jìn)行的專業(yè)護(hù)理有密切關(guān)系。術(shù)前護(hù)理能夠確?；颊呖焖佟踩腿雽?dǎo)管室，并且抗血小板等術(shù)前藥物準(zhǔn)備和術(shù)前器械準(zhǔn)備等為患者爭(zhēng)取了手術(shù)時(shí)間。術(shù)中護(hù)理人員與醫(yī)生默契、良好的配合，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)處理術(shù)中異常情況，保障了手術(shù)快速、順利地進(jìn)行。術(shù)后護(hù)理從拔鞘管、生活護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等多方面、多環(huán)節(jié)采取有力措施，穩(wěn)定了患者的病情。在術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理方面，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)措施，及時(shí)遏制的病情惡化，促進(jìn)了患者的康復(fù)，提高了手術(shù)成功率。綜上所述，護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI術(shù)的成功及促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要的作用。

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（編輯 陳 姜）

R541.4

A

0258-4646（2017）02-0181-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.02.021

沈陽(yáng)市科技創(chuàng)新專項(xiàng)資金人口與健康科技攻關(guān)專項(xiàng)（F13?220?9?39）

李春華（1966-），女，副主任護(hù)師，本科.

徐萍，E-mail：xuping61@126.com

2016-10-31

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