關(guān)節(jié)腔清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效分析

劉一秀，阿良，劉哲

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽 110024）

關(guān)節(jié)腔清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效分析

劉一秀，阿良，劉哲

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽 110024）

采用雙盲法回顧性分析我科2013年10月至2016年10月收治的40例膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）住院患者［聯(lián)合治療組，實(shí)施膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)和透明質(zhì)酸鈉（HA）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射］及40例門診KOA患者（對(duì)照組，單純HA關(guān)節(jié)腔注射）的臨床資料，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)2組的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)和HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射較單純HA關(guān)節(jié)腔注射治療KOA更為有效。

膝骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)鏡；清理術(shù)；透明質(zhì)酸鈉

Clinical Efficacy of Arthroscopy Debridement Combined with Hyaluronic Acid Injection on Mild to Moderate Knee Osteoarthritis

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是以關(guān)節(jié)軟骨喪失，軟骨下骨囊性變、硬化，關(guān)節(jié)退變，細(xì)胞外基質(zhì)的生物化學(xué)和生物力學(xué)改變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性疾病。膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）十分常見，可引起患者膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、腫脹、功能障礙［1］，滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨變性、半月板退變等病變于關(guān)節(jié)鏡術(shù)中常見。目前，KOA的治療方法主要包括藥物治療，如口服營養(yǎng)軟骨藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（hyaluronic acid，HA），理療，功能鍛練及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。單一治療方式可以取得一定效果，但均不理想。因此，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生開始逐漸嘗試聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)HA注射治療早中期KOA。本研究擬對(duì)比關(guān)節(jié)腔清理術(shù)聯(lián)合HA膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射法與單純膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)HA注射法治療KOA的療效，并進(jìn)行分析總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 病例收集

選擇2013年6月至2016年6月在我院骨科接受關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)聯(lián)合HA關(guān)節(jié)腔注射的KOA住院患者40例，作為聯(lián)合治療組。其中，男14例，女26例，平均年齡（58.16±5.2）歲。同時(shí)選擇在我院門診接受單純膝關(guān)節(jié)腔HA注射的KOA患者40例，作為對(duì)照組。其中，男16例，女24例，平均年齡（57.84±5.4）歲。2組患者年齡及性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～70歲；Kellgren?Law?rence［2］Ⅱ～Ⅲ級(jí)，符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單膝關(guān)節(jié)KOA；病例資料完整、準(zhǔn)確。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)的其他疾??；Kellgren?LawrenceⅣ級(jí)；長期應(yīng)用大量非甾體類、阿片類藥物。

1.2 治療方法

所有患者均首先行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Lysholm）并記錄。聯(lián)合治療組：患者均于入院后3～7 d內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。聯(lián)合阻滯麻醉，采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。所有患者進(jìn)行以下1種或多種手術(shù)，包括清理增生滑膜，關(guān)節(jié)軟骨修整，退變、破損半月板修整，大量生理鹽水沖洗。術(shù)中及術(shù)后行HA（山東博士倫公司福瑞達(dá)制藥有限公司）關(guān)節(jié)腔注射（2 mL/次，1次/周），共5次。對(duì)照組：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA，2 mL/次，1次/周。注射后均無感染及過敏發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)方法

2組患者均于第5針注射完畢后，行Lysholm系統(tǒng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分并記錄?；颊叱鲈汉髧谄溟T診隨訪或電話隨訪，隨訪期限為6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合治療組與對(duì)照組患者治療前初始Lysholm評(píng)分分別為（52.2±7.5）分和（51.4±9.2）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，2組患者臨床癥狀、體征均明顯改善。術(shù)后第1、3、6個(gè)月，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前均明顯升高（P＜0.05），術(shù)后1、3、6個(gè)月聯(lián)合治療組評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，分）

表1 2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 40 52.15±4.35 75.58±5.12 85.28±4.77 79.80±4.93對(duì)照組 40 51.93±5.10 64.95±6.77 79.55±5.83 67.13±6.65t0.212 7.917 4.810 9.687P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

KOA是臨床上最常見的關(guān)節(jié)疾病。目前骨科醫(yī)生們的共識(shí)是重度KOA只能通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療，而早中度的KOA則建議應(yīng)用非藥物、藥物及微創(chuàng)手術(shù)等方法控制其發(fā)展。KOA的發(fā)病進(jìn)程不僅包括過多負(fù)荷造成的生物力學(xué)改變，還包括金屬蛋白酶、炎性因子等生物化學(xué)因素改變?？诜幬铩A或糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射及膝關(guān)節(jié)清理術(shù)則有助于減輕生物化學(xué)因素造成的損害［3］。

HA關(guān)節(jié)腔注射的作用機(jī)制可能主要通過增加膝關(guān)節(jié)的機(jī)械黏性（如潤滑，吸收震蕩）以及誘導(dǎo)內(nèi)源性HA的產(chǎn)生，重建膝關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境［4］。RICHETTE等［5］的meta分析結(jié)果顯示，在治療3個(gè)月時(shí)，與安慰劑組相比，關(guān)節(jié)腔注射HA可顯著減輕膝關(guān)節(jié)疼痛（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差：-0.21，95%可信區(qū)間為-0.32～-0.10），提高膝關(guān)節(jié)功能（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差：-0.12，95%可信區(qū)間為-0.22～-0.02），認(rèn)為HA對(duì)KOA可以提供實(shí)在的益處。而WALTER等［6］的臨床研究結(jié)果則顯示，HA注射組與安慰劑組結(jié)果無明顯差異，認(rèn)為其療效不明確。目前的美國膝關(guān)節(jié)治療指南不反對(duì)亦不推薦使用HA關(guān)節(jié)腔注射，概因其治療結(jié)果不確定。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、可以早期功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用關(guān)節(jié)腔清理術(shù)治療輕中度OA曾經(jīng)非常流行，雖然不少醫(yī)生在臨床實(shí)踐中取得了成功，但目前仍存有爭議。支持者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔清理可能發(fā)揮作用的機(jī)制包括沖洗出關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎片和含有炎性因子的晶體，清理退變破裂的半月板、松動(dòng)的軟骨片、增生的滑膜及游離軟骨碎片［7］。HUTT等［8］的研究結(jié)果顯示對(duì)OA并伴隨機(jī)械癥狀的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，應(yīng)用牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分及視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔清理可以顯著緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，并認(rèn)為短期隨訪結(jié)果顯示這項(xiàng)手術(shù)性價(jià)比較高。而KIRLY等［9］對(duì)172例患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，研究組接受關(guān)節(jié)腔清理術(shù)、理療及藥物，對(duì)照組僅接受理療及藥物治療，應(yīng)用西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分評(píng)價(jià)結(jié)果，1年或2年的隨訪結(jié)果顯示，2組在膝關(guān)節(jié)疼痛減輕及功能提高上均無差別，因此對(duì)關(guān)節(jié)腔清理術(shù)的效果持懷疑態(tài)度。單純HA關(guān)節(jié)腔注射及膝關(guān)節(jié)腔清理術(shù)聯(lián)合HA關(guān)節(jié)腔注射都是治療KOA的常用方法。本組隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，2種方法均能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，顯著提高Lsyholm評(píng)分，治療后3個(gè)月時(shí)2組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均達(dá)到峰值，6個(gè)月時(shí)有所下降，對(duì)照組下降的更為明顯。治療后1、3、6個(gè)月時(shí)，聯(lián)合治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)腔清理術(shù)和HA關(guān)節(jié)腔注射治療OA的效果顯著優(yōu)于單純應(yīng)用HA關(guān)節(jié)腔注射。雖然關(guān)節(jié)腔清理術(shù)和HA的使用目前仍存在爭議，但在臨床實(shí)踐中聯(lián)合應(yīng)用這2種方法治療KOA確實(shí)對(duì)大量患者有短期的確切療效，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

KOA是一種常見的復(fù)雜疾病，其治療方法多種多樣，雖然每種方法都存在治療的不確定性，但隨著對(duì)本病發(fā)病及治療機(jī)制的進(jìn)一步研究，必將尋找到越來越精確、有效的治療方法。

參考文獻(xiàn)：

［1］MILLER LE，ALTMAN RD，MCINTYRE LF.Unraveling the confu?sion behind hyaluronic acid efficacy in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis［J］.J Pain Res，2016，9：421-423.DOI：10.2147/JPR.S110675.

［2］KELLGREN JH，LAWRENCE JS.Radiological assessment of osteo?arthrosis［J］.Ann Rheum Dis，1957，16（4）：494-502.DOI：10.1136/ard.16.4.494.

［3］FIBEL KH，HILLSTROM HJ，HALPERN BC.State?of?the?art man?agement of knee osteoarthritis［J］.World J Clin Cases，2015，3（2）：89?101.DOI：10.12998/wjcc.v3.i2.89.

［4］NGUYEN C，LEFEVRE?COLAU MM，POIRAUDEAU S，et al.Evi?dence and recommendations for use of intra?articular injections for knee osteoarthritis［J］.Ann Phys Rehabil Med，2016，59（3）：184-189.DOI：10.1016/j.rehab.2016.02.008.

［5］RICHETTE P，CHEVALIER X，HANG KE，et al.Hyaluronan for knee osteoarthritis：an updated meta?analysis of trials with low risk of bias［J］.Nucl Instrum Meth，2015，1（1）：571-572.DOI：10.1136/ rmdopen?2015?000071.

［6］WEEGEN W，WULLEMS JA，BOS E，et al.No difference between intra?articular injection of hyaluronic acid and placebo for mild to moderate knee osteoarthritis：a randomized，controlled，double?blind trial［J］.J Arthroplasty，2015，30（5）：754-757.DOI：10.1016/j. arth.2014.12.012.

［7］FELSON DT.Arthroscopy as a treatment for knee osteoarthritis［J］. Best Pract Res Clin Rheumatol，2010，24（1）：47-50.DOI：10.1016/ j.berh.2009.08.002.

［8］HUTT JR，CRAIK J，PHADNIS J，et al.Arthroscopy for mechanical symptoms in osteoarthritis：a cost?effective procedure［J］.Knee Surg Sport Tra，2015，23（12）：3545-3549.DOI：10.1007/s00167?014?3220?1.

［9］KIRKLEY A，BIRMINGHAM TB，LITCHFIELD RB，et al.A ran?domized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee［J］.New Engl J Med，2008，359（11）：1097-1107.DOI：10.1056/ NEJMoa0708333.

（編輯 王又冬）

R684.3

A

0258-4646（2017）02-0179-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.02.020

沈陽醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目（20132034）

劉一秀（1980-），男，主治醫(yī)師，博士研究生. E-mail：liuyixiu1980@163.com

2016-09-28

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：