提高急性缺血性卒中血管內(nèi)機(jī)械取栓臨床獲益的幾項(xiàng)關(guān)鍵問題

張勇 曾現(xiàn)偉

·專論·

提高急性缺血性卒中血管內(nèi)機(jī)械取栓臨床獲益的幾項(xiàng)關(guān)鍵問題

張勇 曾現(xiàn)偉

卒中； 腦缺血； 血栓切除術(shù)； 綜述

腦卒中是造成人類病死或病殘的主要原因之一。急性大血管閉塞導(dǎo)致的腦血流量（CBF）急劇下降可以引起嚴(yán)重的神經(jīng)元損傷。若不能在治療時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)腦組織灌注，則造成不可逆性腦損傷；而超出治療時(shí)間窗的血管再通，有時(shí)不但無法挽救腦組織，還可能引起再灌注損傷，甚至發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT）等繼發(fā)性腦損傷。

急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵是特定時(shí)間內(nèi)盡早開通閉塞的血管，挽救缺血半暗帶區(qū)。由于靜脈溶栓受到嚴(yán)格治療時(shí)間窗等的限制，且大血管閉塞或病情嚴(yán)重患者血管再通率較低（13%～18%），故靜脈溶栓治療效果欠佳，因此，國際上一直嘗試采用血管內(nèi)治療直接開通閉塞的大血管，以期獲得更高的血管再通率和更佳的臨床效果［1］。2014年9月開始的一系列前瞻性多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，包括血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（MR CLEAN）、延長急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)（EXTEND-IA）、前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化CT掃描至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)（ESCAPE）、血管內(nèi)機(jī)械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)（SWIFT PRIME）、西班牙8小時(shí)內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對照試驗(yàn)（REVASCAT），相繼于2015年在N Engl J Med公布較為一致的研究結(jié)果，前循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中患者，采用以血管內(nèi)機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可以獲得明顯收益，血管再通率達(dá)79.6%～94.3%，術(shù)后90天臨床預(yù)后良好［改良Rankin量表（mRS）評分0～2分］率達(dá)32.6%～71.4%［2-6］。基于上述研究，美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）和中國卒中學(xué)會（CSA）等多個(gè)學(xué)術(shù)組織對前循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中患者采用血管內(nèi)機(jī)械取栓治療作出強(qiáng)烈推薦（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。Goyal等［7］對血管內(nèi)治療缺血性卒中的5項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析即HERMES研究，結(jié)果顯示，每5例采用血管內(nèi)治療的患者即可增加1例功能獨(dú)立患者，且不增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

自2015年開始，國內(nèi)多所醫(yī)院競相開展血管內(nèi)機(jī)械取栓，甚至許多未曾開展顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)的醫(yī)院也以《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》［8］推薦為理由，積極宣傳和臨床推廣血管內(nèi)機(jī)械取栓，認(rèn)為此種方法治療急性缺血性卒中必定能夠取得良好臨床效果。事實(shí)上，血管內(nèi)機(jī)械取栓臨床試驗(yàn)的成功并非一蹴而就?；仡櫄v史，盡管經(jīng)歷多年急性缺血性卒中診斷與治療流程的優(yōu)化，但2013年N Engl J Med公布的3項(xiàng)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，包括腦卒中血管內(nèi)治療Ⅲ期臨床試驗(yàn)（IMSⅢ）、血栓切除術(shù)治療腦卒中的機(jī)械取栓和再通研究（MR RESCUE）、急性缺血性卒中局部相比較全身溶栓治療試驗(yàn)（SYNTHESIS EXPANSION），均獲得陰性結(jié)果，未顯示出血管內(nèi)機(jī)械取栓的優(yōu)越性［9-12］。究其原因，可能有以下幾方面：發(fā)病至治療期間存在較長的時(shí)間延誤；影像學(xué)檢查未能準(zhǔn)確篩選出血管內(nèi)機(jī)械取栓可能獲益的患者；機(jī)械取栓裝置較少為二代可回收支架取栓裝置（僅占13%）［11］，甚至血管內(nèi)治療措施僅為微導(dǎo)管微導(dǎo)絲往復(fù)穿越血栓或動(dòng)脈溶栓，血管再通率較低。血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的安全性亦不容忽視，Hao等［13］對我國21個(gè)腦血管病中心順序納入的632例采用血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的急性缺血性卒中患者進(jìn)行研究，101例（15.98%）術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，其中術(shù)后90天病死率高達(dá)65.35%（66/101）。該項(xiàng)研究給我國正在普及的急性缺血性卒中血管內(nèi)機(jī)械取栓治療敲響了警鐘。為了更好地發(fā)揮這一治療方法的優(yōu)勢，我們必須結(jié)合臨床實(shí)踐，關(guān)注以下幾方面問題，從而逐步消弭橫亙于良好的臨床試驗(yàn)結(jié)果與殘酷的臨床實(shí)踐之間的鴻溝。

一、優(yōu)化診斷與治療流程，縮短血管再通時(shí)間

急性缺血性卒中患者每分鐘約有2×106個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡。靜脈溶栓臨床試驗(yàn)的Meta分析顯示，隨著發(fā)病至治療時(shí)間的延長，靜脈溶栓對發(fā)病90天后預(yù)后改善的優(yōu)勢逐漸消失［14］。Qureshi等［15］研究顯示，血管內(nèi)治療完成時(shí)間對發(fā)病90天后臨床預(yù)后和長期生活質(zhì)量均有重大影響，發(fā)病至血管內(nèi)治療時(shí)間每縮短1分鐘，無殘疾生存期延長1.80天。為減少時(shí)間延誤，爭取血管內(nèi)治療更佳臨床療效，最可行方案為優(yōu)化院內(nèi)急診流程，建立綠色通道，提高門-針時(shí)間（DNT）60分鐘達(dá)標(biāo)率。AHA/ASA目標(biāo)計(jì)劃提出10條院內(nèi)急診流程優(yōu)化策略，使門-針時(shí)間60分鐘達(dá)標(biāo)率從26.60%升至50%［16］，成功提示通過優(yōu)化院內(nèi)急診流程、減少院內(nèi)時(shí)間延誤而縮短血管再通時(shí)間的可行性。此外，許多患者的時(shí)間延誤發(fā)生于急救轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，我國多個(gè)地區(qū)已經(jīng)開展區(qū)域化腦卒中網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，確保腦卒中患者能夠轉(zhuǎn)運(yùn)至具備腦卒中急救能力的“腦卒中中心”，避免無目的和無序轉(zhuǎn)運(yùn)造成的時(shí)間延誤?；颊吆图本戎行某跫夅t(yī)療工作人員能夠迅速識別大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中，從而將患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至“高級腦卒中中心”，在源頭上節(jié)省大量時(shí)間，簡單高效的凝視-面-臂-語言-時(shí)間（G-FAST）測驗(yàn)易學(xué)習(xí)和操作，對于前循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中患者具有較高的陽性檢出率，值得臨床推廣。

Meta分析顯示，前循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療時(shí)間窗可達(dá)7.30小時(shí)［17］，發(fā)病7小時(shí)內(nèi)均可考慮血管內(nèi)治療。目前，靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)機(jī)械取栓的橋接治療（bridge therapy）是主要治療方法，對于在靜脈溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)的患者，推薦橋接治療；對于存在靜脈溶栓禁忌證的患者，可以直接行血管內(nèi)機(jī)械取栓；對于后循環(huán)大血管閉塞致急性缺血性卒中患者，目前尚無明確的血管內(nèi)機(jī)械取栓指南推薦，由于自然預(yù)后較差、血管再通后出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較低，多數(shù)專家建議血管內(nèi)治療時(shí)間窗可以適當(dāng)延長。

如何能夠進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的宣傳教育，使其早期識別腦卒中、減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、優(yōu)化院內(nèi)急診流程，是從群體上改善大血管閉塞致急性缺血性卒中患者預(yù)后、確保血管內(nèi)機(jī)械取栓臨床獲益的關(guān)鍵。

二、篩選適宜的血管內(nèi)治療患者

“時(shí)間窗”的概念在靜脈溶栓治療中十分重要，但是對于醒后腦卒中或部分超過治療時(shí)間窗的患者，通過進(jìn)一步篩查，靜脈溶栓仍可獲益。這是由于不同患者腦組織側(cè)支代償及其對缺血的耐受程度不同，即患者存在獨(dú)特的“病理生理窗”，這對于超過傳統(tǒng)“時(shí)間窗”的大血管閉塞致急性缺血性卒中患者更為重要，因?yàn)榇祟惢颊甙l(fā)生腦卒中即意味著重殘或死亡。對此類患者進(jìn)行評價(jià)至少應(yīng)包括閉塞血管、缺血-再灌注和側(cè)支代償?，F(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)可以在不過多浪費(fèi)時(shí)間的前提下更加準(zhǔn)確地篩選出臨床獲益大且風(fēng)險(xiǎn)低的患者。優(yōu)化影像學(xué)技術(shù)，在縮短檢查時(shí)間的同時(shí)提高臨床評價(jià)的準(zhǔn)確性，對于超過治療時(shí)間窗和治療時(shí)間窗內(nèi)就診的急性缺血性卒中患者同樣重要。ESCAPE試驗(yàn)的治療時(shí)間窗是發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，強(qiáng)調(diào)多模式CTA在血管內(nèi)治療中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，側(cè)支代償良好、Alberta腦卒中計(jì)劃早期CT評分（ASPECTS）＞5分的患者，血管內(nèi)治療獲益顯著［3］。由此可見，“病理生理窗”的概念更加科學(xué)，對于存在良好側(cè)支代償?shù)募毙匀毖宰渲谢颊?，?yīng)具有更長的治療時(shí)間窗；對于側(cè)支代償不良的患者，即使發(fā)病至血管再通時(shí)間較短，血管再通后獲益仍較低，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，應(yīng)結(jié)合每所醫(yī)院的具體情況，設(shè)計(jì)一站式腦卒中診斷與治療流程，評價(jià)閉塞血管、腦組織灌注和側(cè)支代償，以為大血管閉塞致急性缺血性卒中的治療策略提供更加科學(xué)的依據(jù)。

三、充分認(rèn)識腦卒中的異質(zhì)性

腦卒中并非單一疾病，而是一組綜合征。導(dǎo)致顱內(nèi)大血管閉塞的潛在疾病有多種，心源性栓塞（CE）是主要原因之一，顱外動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞致血栓栓塞亦較為常見，還包括顱內(nèi)外大血管在狹窄基礎(chǔ)上形成的血栓栓塞，因供血區(qū)腦組織低灌注導(dǎo)致急性缺血性卒中。側(cè)支代償是否良好在很大程度上決定腦卒中嚴(yán)重程度和個(gè)體化治療時(shí)間窗。因此，早期識別大血管閉塞的潛在病因并選擇合理的血管再通方案十分重要。Kang等［18］的研究顯示，132例血管內(nèi)機(jī)械取栓患者中40例（30.30%）為原位血栓栓塞，此類患者取栓后發(fā)生即刻血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)高于非原位血栓栓塞患者（65.0%對3.3%），并發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是其潛在病因。包括中國在內(nèi)的亞裔人群，腦卒中合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例高達(dá)40%，此類患者取栓后血管內(nèi)皮損傷不容忽視，常需靜脈應(yīng)用抗血小板藥甚至急診行球囊擴(kuò)張術(shù)和（或）支架植入術(shù)才能維持血管再通，但是這無疑增加操作的復(fù)雜性和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。也有醫(yī)院嘗試單純予微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲開通血管或輔助接觸性動(dòng)脈溶栓，取得較好的血管再通效果，再擇期行支架植入術(shù)。因此，盡管時(shí)間緊迫，血管內(nèi)治療時(shí)也不應(yīng)放棄對大血管閉塞原因的思考，并盡量根據(jù)患者病理生理學(xué)情況選擇適宜的血管再通技術(shù)。目前，大血管閉塞致急性缺血性卒中的治療仍處于基于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇階段。

四、血管內(nèi)機(jī)械取栓的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和人員培訓(xùn)

在歐美等國家，血管內(nèi)機(jī)械取栓等神經(jīng)介入手術(shù)通常由常年從事顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等操作的神經(jīng)介入科或神經(jīng)外科醫(yī)師完成。與之不同，我國較多血管內(nèi)機(jī)械取栓是在高流量靜脈溶栓中心由神經(jīng)內(nèi)科介入醫(yī)師完成，技術(shù)水平參差不齊。由于血管內(nèi)機(jī)械取栓工作開展時(shí)間尚短，很多從事神經(jīng)介入的醫(yī)師在介入操作經(jīng)驗(yàn)方面，尤其是微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲的操作技巧難免不成熟。因此，針對血管內(nèi)機(jī)械取栓設(shè)定的培訓(xùn)課程應(yīng)圍繞腦卒中病理生理學(xué)、解剖學(xué)和操作技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，對從事急性缺血性卒中血管內(nèi)治療醫(yī)師的快速成長尤為重要。目前，血管內(nèi)機(jī)械取栓主要由近端抽吸和可回收支架取栓兩大類技術(shù)組成，必要時(shí)可輔助球囊擴(kuò)張術(shù)和（或）支架植入術(shù)。術(shù)者結(jié)合典型病例，預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，可以避免術(shù)中因考慮不周造成的錯(cuò)誤判斷并節(jié)省手術(shù)時(shí)間。在系統(tǒng)化培訓(xùn)中引入模擬器操作訓(xùn)練，可以減少術(shù)中意外的發(fā)生，顯著提高手術(shù)安全性。

綜上所述，急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療時(shí)代正在到來，這對從事神經(jīng)介入的醫(yī)師尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師將是巨大挑戰(zhàn)。血管內(nèi)治療具有技術(shù)復(fù)雜性和時(shí)間緊迫性特點(diǎn)，隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的陽性結(jié)果與臨床實(shí)踐的最終獲益間仍存在巨大鴻溝，同時(shí)亦有許多個(gè)體化問題尚待進(jìn)一步探索。將臨床試驗(yàn)陽性結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際獲益是我們的主要目標(biāo)；如何優(yōu)化院內(nèi)急診流程，如何篩選最佳獲益患者，如何高效、安全地再通血管是我們必須關(guān)注的問題，也是患者臨床獲益的關(guān)鍵。

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How to get the best benefit from endovascular thrombectomy in acute ischemic stroke

ZHANG Yong1,ZENG Xian-wei2
1Department of Neurological Intervention,the Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,Shandong,China2Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,Weifang 261031,Shandong,China

Stroke;Brain ischemia;Thrombectomy;Review

ZHANG Yong(Email:bravezhang@126.com)

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.11.001

266000青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科（張勇）；261031山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（曾現(xiàn)偉）

通訊作者：張勇（Email：bravezhang@126.com）

2017-09-11）