鞍區(qū)碰撞瘤

龔靜 蘇艷艷 雷松 劉曉羽 張尚福

·臨床病理報(bào)告·

鞍區(qū)碰撞瘤

龔靜 蘇艷艷 雷松 劉曉羽 張尚福

目的報(bào)道1例垂體腺瘤合并惡性蠑螈瘤的鞍區(qū)碰撞瘤患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床病理學(xué)特征、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)后。方法與結(jié)果男性患者，59歲，因雙眼視力下降、視野缺損伴頭暈首次入院，頭部MRI顯示鞍區(qū)占位性病變。遂行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，手術(shù)部分切除腫瘤。術(shù)后3個(gè)月患者出現(xiàn)視力下降至失明伴頭痛再次入院，頭部CT顯示鞍區(qū)和鞍上占位性病變，遂行開(kāi)顱鞍區(qū)和鞍上腫瘤切除術(shù)。兩次手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)形態(tài)觀察，腫瘤組織由呈巢團(tuán)狀和梁索狀排列的上皮細(xì)胞和彌漫性分布的梭形細(xì)胞組成，兩種腫瘤成分單獨(dú)或交錯(cuò)分布，首次手術(shù)標(biāo)本中梭形細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂象罕見(jiàn)，再次手術(shù)標(biāo)本中梭形細(xì)胞密度增加，胞核深染，核分裂象易見(jiàn)，可見(jiàn)散在分布的胞質(zhì)紅染的橫紋肌樣分化。免疫組織化學(xué)染色，垂體腺瘤成分（上皮細(xì)胞區(qū)域）細(xì)胞角蛋白8、嗜鉻素A、突觸素和促甲狀腺激素呈陽(yáng)性，惡性蠑螈瘤成分（梭形細(xì)胞區(qū)域）CD56、CD57、鈣視網(wǎng)膜蛋白呈陽(yáng)性，S-100蛋白、結(jié)蛋白和肌細(xì)胞生成蛋白呈局灶性陽(yáng)性。超微結(jié)構(gòu)觀察，垂體腺瘤區(qū)域胞質(zhì)中粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，可見(jiàn)圓形分泌顆粒，梭形細(xì)胞胞膜外緣可見(jiàn)不連續(xù)基膜。最終病理學(xué)診斷為鞍區(qū)碰撞瘤（無(wú)功能性促甲狀腺激素腺瘤合并惡性蠑螈瘤）。患者再次手術(shù)后6個(gè)月死亡。結(jié)論垂體腺瘤合并惡性蠑螈瘤的鞍區(qū)碰撞瘤極為罕見(jiàn)，術(shù)前臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查難以明確診斷，仍依靠對(duì)充分取材的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)形態(tài)、免疫組織化學(xué)染色和超微結(jié)構(gòu)觀察。含有惡性蠑螈瘤成分的鞍區(qū)碰撞瘤預(yù)后較差。

垂體腫瘤； 腺瘤； 神經(jīng)鞘腫瘤； 蝶鞍； 病理學(xué)； 免疫組織化學(xué)

垂體腺瘤是最常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤，伴或不伴垂體激素分泌，功能性垂體激素分泌可以引起相應(yīng)臨床癥狀。惡性蠑螈瘤系惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（MPNST）伴橫紋肌樣分化，是少見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)生于顱內(nèi)者更為罕見(jiàn)［1］。碰撞瘤（collision tumor）是指兩種或以上相互獨(dú)立的原發(fā)腫瘤相互碰撞或相互浸潤(rùn)形成的腫瘤，即兩種或以上腫瘤成分同時(shí)發(fā)生于同一部位。鞍區(qū)碰撞瘤少見(jiàn)，多為垂體腺瘤合并節(jié)細(xì)胞瘤、顱咽管瘤等，而垂體腺瘤合并惡性蠑螈瘤尚未見(jiàn)諸報(bào)道。本文報(bào)告1例垂體腺瘤合并惡性蠑螈瘤的鞍區(qū)碰撞瘤患者并復(fù)習(xí)鞍區(qū)碰撞瘤相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床和病理學(xué)特征、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)、治療及預(yù)后。

病歷摘要

患者 男性，59歲，主訴鞍區(qū)占位性病變切除術(shù)后3月余，失明7 d，于2015年9月14日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降、視野缺損伴頭暈，偶有頭痛，且視力下降迅速，于2015年5月4日首次入院。體格檢查：雙眼顳側(cè)視野偏盲，余無(wú)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：內(nèi)分泌功能測(cè)定，血清促甲狀腺激素（TSH）18.46 mU/L（0.27～4.20 mU/L）、黃體生成素（LH）0.30 IU/L（1.70～8.60 IU/L）、卵泡刺激素（FSH）1.70 IU/L（1.50～12.40 IU/L），血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）1.18 nmol/L（1.30～3.10 nmol/L）、游離T3（FT3）3.16 pmol/L（3.60～7.50 pmol/L）、甲狀腺素（T4）41.32 nmol/L（62～ 164 nmol/L）、游離 T4（FT4）5.94 pmol/L（12～22 pmol/L），其余各項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍。影像學(xué)檢查：頭部MRI顯示，鞍區(qū)團(tuán)塊狀等T1、略長(zhǎng)T2信號(hào)影（圖1a，1b），大小約為3.40 cm×3.50 cm×4.40 cm，形狀不規(guī)則，界限較清晰，視交叉上抬，鞍上池閉塞，第三腦室受壓擴(kuò)張；增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化（圖1c，1d），考慮垂體腺瘤可能性大。臨床診斷為鞍區(qū)占位性病變，遂于2015年5月29日在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，手術(shù)部分切除腫瘤。術(shù)后病理學(xué)診斷為無(wú)功能性促甲狀腺激素腺瘤伴纖維組織增生。術(shù)后3 d復(fù)查頭部MRI顯示蝶鞍擴(kuò)大，其內(nèi)可見(jiàn)稍長(zhǎng)T1和T2信號(hào)影，大小為4.20 cm×3.50 cm×3.60 cm，邊緣呈分葉狀，與海綿竇分界不清，病灶內(nèi)呈高低混雜信號(hào)影；增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，考慮垂體腺瘤術(shù)后改變（圖1e）。術(shù)后未輔助放射治療和藥物化療?；颊咝g(shù)后3月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力進(jìn)行性下降，迅速進(jìn)展至失明，伴額頂部持續(xù)性脹痛并進(jìn)行性加重，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)心慌、氣促，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛等。為求進(jìn)一步診斷與治療，再次至我院就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史、個(gè)人史及家族史均無(wú)特殊。

體格檢查 患者體溫36.8℃，脈搏60次/min，呼吸 20 次/min，血壓 112/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，語(yǔ)言流利，對(duì)答切題；雙眼盲，無(wú)光感，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射消失；鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，無(wú)口角歪斜；四肢肌力和肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和深淺感覺(jué)正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：內(nèi)分泌功能測(cè)定，血清TSH 5.13 mU/L、LH 0.30 IU/L、FSH 1 IU/L、催乳素（PRL）0.16 nmol/L（0.18～0.86 nmol/L），生長(zhǎng)激素（GH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）于正常水平，血清T30.67 nmol/L、FT31.25 pmol/L、T433.36 nmol/L、FT44.43 pmol/L。影像學(xué)檢查：頭部CT顯示，鞍區(qū)和鞍上混雜密度影，最大橫截面積大小約4.40 cm×3.80 cm，鞍底下陷，鞍背骨質(zhì)吸收（圖2）。

診斷與治療經(jīng)過(guò) 臨床診斷為鞍區(qū)和鞍上占位性病變。遂于2015年9月16日行鞍區(qū)和鞍上腫瘤切除術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)腫瘤包繞雙側(cè)視神經(jīng)和視交叉，嚴(yán)重壓迫周?chē)X組織，呈灰白色，質(zhì)地堅(jiān)韌，血運(yùn)豐富，觸之易出血，無(wú)包膜，與周?chē)X組織粘連緊密。手術(shù)大部分切除腫瘤。兩次手術(shù)標(biāo)本均行組織病理學(xué)檢查。（1）大體標(biāo)本觀察：首次手術(shù)標(biāo)本為破碎組織多塊，呈灰白、灰褐色，大小約2.50 cm×2.00 cm×0.50 cm，質(zhì)地中等，無(wú)包膜。再次手術(shù)標(biāo)本為不整形組織多塊，呈灰白、灰紅色，切面呈灰白、灰黃色，大小約6.50 cm×3.00 cm×2.00 cm，實(shí)性，質(zhì)地中等，部分組織有包膜。兩次手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛溶液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋，制備4 μm組織切片，行HE染色和免疫組織化學(xué)染色。（2）HE染色：首次手術(shù)標(biāo)本在光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)兩種腫瘤成分混合交錯(cuò)（圖3a），大部分區(qū)域?yàn)檩^均勻一致的圓形和多角形細(xì)胞，呈巢團(tuán)狀和梁索狀排列，胞質(zhì)豐富、呈嗜酸性或淡染，胞核圓形或卵圓形、染色質(zhì)細(xì)膩呈“胡椒面”樣，核仁不明顯，核分裂象罕見(jiàn)（圖3b）；另一區(qū)域細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形束狀排列，其間可見(jiàn)紅染的膠原纖維樣分隔，胞體纖長(zhǎng)，胞質(zhì)淡紅，界限不清，胞核呈長(zhǎng)梭形，大部分胞核淺染，核仁不明顯，核分裂象罕見(jiàn)（圖3c）。再次手術(shù)標(biāo)本在光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)以梭形細(xì)胞為主的腫瘤組織（圖4a），密度較大，可見(jiàn)壞死，胞核呈長(zhǎng)梭形、略呈波浪狀，染色質(zhì)較深，核仁不明顯，可見(jiàn)核分裂象（圖4b），腫瘤細(xì)胞中可見(jiàn)上皮細(xì)胞呈小巢狀和條索狀分布，局灶可見(jiàn)胞質(zhì)紅染的腫瘤細(xì)胞，似橫紋肌樣分化（圖 4c）。（3）免疫組織化學(xué)染色：采用EnVision二步法，檢測(cè)用試劑盒購(gòu)自丹麥Dako公司。檢測(cè)用抗體包括S-100蛋白（S-100，1∶100）購(gòu)自美國(guó) Labvision-NeoMarkers公司，結(jié)蛋白（Des，1∶100）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP，1∶100）、FSH（1∶100）、PRL（1∶100）和Ki-67抗原購(gòu)自丹麥Dako公司，肌細(xì)胞生成蛋白（myogenin，1∶50）、鈣視網(wǎng)膜蛋白（CR，1∶100）、嗜鉻素 A（CgA，1∶100）、CD56（1∶100）、CD57（1∶100）、細(xì)胞角蛋白8（CK8，1∶100）、GH（1∶100）和ACTH（1∶100）購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，突觸素（Syn，1∶50）、TSH（即用型）和LH（1∶100）購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。結(jié)果顯示，首次手術(shù)標(biāo)本的兩種腫瘤成分免疫表型不同，垂體腺瘤區(qū)域上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)CK8（圖5a）、CgA（圖5b）和Syn，激素免疫表型上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)TSH（圖5c），不表達(dá)GH、PRL、ACTH、FSH和LH；梭形細(xì)胞胞質(zhì)彌漫性表達(dá)CD56（圖5d），局灶性表達(dá)Des（圖5e），不表達(dá)S-100，Ki-67抗原標(biāo)記指數(shù)約為2%。再次手術(shù)標(biāo)本的免疫表型與首次相似，梭形細(xì)胞胞質(zhì)彌漫性表達(dá)CD56、CD57（圖6a）和CR，局灶性表達(dá)S-100（圖6b）、Des和myogenin（圖6c），不表達(dá)GFAP，Ki-67抗原標(biāo)記指數(shù)約20%；上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)CK8（圖6d）、CgA（圖6e）和Syn，激素免疫表型上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)TSH（圖6f）。（4）超微結(jié)構(gòu)觀察：再次手術(shù)標(biāo)本的上皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞區(qū)域分別行透射電子顯微鏡檢查。石蠟包埋組織經(jīng)二甲苯脫蠟、二甲苯/Epon 812包埋劑浸透、包埋、半薄切片定位、超薄切片，行醋酸鈾和枸櫞酸鉛雙重染色，于HITACHI H-7650型透射電子顯微鏡（日本Hitachi公司）下觀察，結(jié)果顯示，垂體腺瘤區(qū)域上皮細(xì)胞胞核呈圓形，核旁胞質(zhì)中粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，可見(jiàn)20～50 nm的圓形分泌顆粒（圖7a）；梭形細(xì)胞胞核不規(guī)則，胞膜外緣可見(jiàn)不連續(xù)基膜（圖7b）。最終病理學(xué)診斷為鞍區(qū)碰撞瘤（無(wú)功能性促甲狀腺激素腺瘤合并惡性蠑螈瘤，即惡性外周神經(jīng)鞘瘤伴橫紋肌樣分化）?；颊咝g(shù)后一般情況尚可，雙眼視力未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，共住院42 d，未輔以放射治療和藥物化療，隨訪至第2次手術(shù)后6個(gè)月，死亡。

圖1 首次手術(shù)前后頭部MRI檢查所見(jiàn) 1a 冠狀位T1WI顯示，鞍區(qū)實(shí)性占位，病變呈等信號(hào)（箭頭所示） 1b 冠狀位T2WI顯示，鞍區(qū)占位，病變呈稍高信號(hào)（箭頭所示） 1c 冠狀位增強(qiáng)T1WI顯示，病變呈不均勻強(qiáng)化（箭頭所示） 1d 矢狀位增強(qiáng)T1WI顯示，病變呈不均勻強(qiáng)化（箭頭所示） 1e 術(shù)后3 d矢狀位增強(qiáng)T1WI顯示，病灶前下部切除，上部未切除病灶仍呈不均勻強(qiáng)化（箭頭所示） 圖2 再次手術(shù)前頭部橫斷面CT顯示，鞍上混雜密度影（箭頭所示）Figure 1 Head MRI findings before and after the first operation Coronal T1WI showed an isointense mass at the sellar region(arrow indicates,Panel 1a).Coronal T2WI showed a slightly hyperintense mass at the sellar region(arrow indicates,Panel 1b).Coronal enhanced T1WI demonstrated a mass with heterogeneous enhancement(arrow indicates,Panel 1c).Sagittal enhanced T1WI showed a mass with heterogenous enhancement(arrow indicates,Panel 1d).Sagittal enhanced T1WI 3 d after the first operation showed the lower part of lesion had been removed,while residual upper part demonstrated heterogenous enhancement(arrow indicates,Panel 1e).Figure 2 Axial CT before the second surgery showed a mixed density mass at the suprasellar region(arrow indicates).

圖3 首次手術(shù)標(biāo)本光學(xué)顯微鏡觀察所見(jiàn) HE染色 3a 腫瘤組織由上皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞兩種成分組成 ×40 3b 上皮細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列 ×400 3c 梭形細(xì)胞呈束狀排列，形態(tài)較溫和 ×400 圖4 再次手術(shù)標(biāo)本光學(xué)顯微鏡觀察所見(jiàn) HE染色4a 腫瘤組織主要由梭形細(xì)胞組成，其間散在分布上皮細(xì)胞巢 ×100 4b 梭形細(xì)胞胞核深染，可見(jiàn)壞死 ×200 4c 可見(jiàn)胞質(zhì)紅染的橫紋肌樣分化散在分布于上皮細(xì)胞巢中 ×200Figure 3 Optical microscopy findings of the tumor after the first operation HE staining The tumor was composed of epithelial cells and spindle cells(Panel 3a). ×40 The epithelial cells were arranged in a nest-like pattern(Panel 3b). ×400 The spindle cells were arranged in a sheet pattern and showed a bland feature(Panel 3c). ×400 Figure 4 Optical microscopy findings of the tumor after the second operation HE staining The tumor was composed of spindle cells and scattered nests of epithelial cells(Panel 4a). ×100 The nuclei of spindle cells were dark and patchy necrosis can be observed(Panel 4b). ×200 Rhabdomyoblasts with hyperchromatic cytoplasm scattered among the epithelial nests(Panel 4c). ×200

討 論

碰撞瘤是兩種或以上不同組織學(xué)形態(tài)腫瘤混雜或相鄰生長(zhǎng)，顱內(nèi)碰撞瘤少見(jiàn)，鞍區(qū)碰撞瘤更為罕見(jiàn)且具有相對(duì)獨(dú)特的臨床病理學(xué)特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道的鞍區(qū)碰撞瘤中一種常見(jiàn)類(lèi)型為垂體腺瘤，另一種類(lèi)型不盡相同，尤以垂體腺瘤合并節(jié)細(xì)胞瘤常見(jiàn)，約68例［2-3］，垂體腺瘤合并轉(zhuǎn)移癌19例［4］，垂體腺瘤合并神經(jīng)鞘瘤15例［3］，垂體腺瘤合并顱咽管瘤14例［5］，有學(xué)者將鞍區(qū)兩種或以上組織學(xué)形態(tài)或免疫表型完全不同的垂體腺瘤碰撞也歸為鞍區(qū)碰撞瘤，約60例［3，6］，其余少見(jiàn)類(lèi)型為垂體腺瘤合并漿細(xì)胞瘤［7］、腦膜瘤［8］、軟骨瘤［9］和表皮樣囊腫［10］。本文報(bào)道1例垂體腺瘤合并惡性蠑螈瘤的鞍區(qū)碰撞瘤患者，尚未見(jiàn)諸文獻(xiàn)。無(wú)垂體腺瘤成分的鞍區(qū)碰撞瘤極為罕見(jiàn)，僅見(jiàn)1例軟骨瘤合并顱咽管瘤［11］和1例顱咽管瘤合并毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的報(bào)道［12］。除兩種腫瘤成分碰撞外，也可見(jiàn)垂體腺瘤與良性病變碰撞，稱(chēng)為碰撞性病變（collision lesion），目前僅有垂體腺瘤合并 Rathke囊腫［3］、蛛網(wǎng)膜囊腫［13］、膠樣囊腫［14］和結(jié)節(jié)?。?］等報(bào)道，其中垂體腺瘤合并Rathke囊腫約34例［3］，其余類(lèi)型少見(jiàn)。

絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的鞍區(qū)碰撞瘤和碰撞性病變均于術(shù)前診斷為“垂體腺瘤”，臨床表現(xiàn)為垂體腺瘤和腦神經(jīng)壓迫癥狀，均無(wú)另一種類(lèi)型腫瘤成分或良性病變的特殊癥狀［3］。功能性垂體腺瘤表現(xiàn)為相應(yīng)激素分泌增加癥狀，如泌乳和肢端肥大等，實(shí)驗(yàn)室檢查血清下丘腦-垂體激素水平升高，其他激素水平正?；蚱汀２煌?lèi)型碰撞瘤激素分泌類(lèi)型不盡一致，如合并節(jié)細(xì)胞瘤時(shí)最常見(jiàn)分泌GH的垂體腺瘤［3］、合并顱咽管瘤時(shí)最常見(jiàn)分泌PRL的垂體腺瘤［5］。該例患者血清TSH水平升高，但甲狀腺功能未受影響，故為無(wú)功能性促甲狀腺激素腺瘤。腦神經(jīng)壓迫癥狀通常表現(xiàn)為進(jìn)行性視力下降［5］，偶有頭痛，惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀［9］。眼科癥狀主要表現(xiàn)為視力下降、視野缺損，但眼底鏡檢查通常無(wú)異常［5］。

除少部分垂體腺瘤合并Rathke囊腫的碰撞性病變可于術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢出外［15］，大部分鞍區(qū)碰撞瘤的兩種腫瘤成分難以經(jīng)影像學(xué)區(qū)分，通常表現(xiàn)為鞍區(qū)或鞍上占位性病變，頭部MRI增強(qiáng)掃描呈均勻或不均勻強(qiáng)化［3］，部分可見(jiàn)囊性變，如垂體腺瘤合并顱咽管瘤［5］。垂體腺瘤合并軟骨瘤、腦膜瘤和顱咽管瘤可見(jiàn)鈣化征象［8-9］。該例患者術(shù)前影像學(xué)檢查亦不考慮碰撞瘤。

鞍區(qū)碰撞瘤的明確診斷依靠組織病理學(xué)檢查。碰撞的腫瘤成分不同，因此具有不同的組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)。兩種腫瘤成分可以相互交錯(cuò)，如果兩種腫瘤成分僅黏附在一起，光學(xué)顯微鏡下僅見(jiàn)兩種腫瘤成分的各自形態(tài)，而無(wú)混雜區(qū)域［5］。免疫組織化學(xué)染色顯示不同腫瘤成分的免疫表型特點(diǎn)。超微結(jié)構(gòu)觀察對(duì)某些垂體腺瘤的分型具有診斷價(jià)值，如在3型無(wú)功能性垂體腺瘤中可見(jiàn)極度擴(kuò)張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)［16］。該例患者惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤細(xì)胞（梭形細(xì)胞）可以觀察到胞膜外緣不連續(xù)基膜。臨床應(yīng)警惕碰撞瘤，正確辨識(shí)不同腫瘤成分，不難作出正確的病理學(xué)診斷。但在某些特殊情況下，如因手術(shù)標(biāo)本取樣不足，病理科醫(yī)師可能漏診或誤診，應(yīng)引起注意。鞍區(qū)碰撞瘤中垂體腺瘤成分通常最易辨識(shí)，另一種腫瘤成分則可能因手術(shù)標(biāo)本取樣不足而漏診或誤診。Jin等［5］報(bào)告1例垂體腺瘤合并顱咽管瘤患者，首次手術(shù)為鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腫瘤切除術(shù)，僅采集到垂體腺瘤成分，但2個(gè)月后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷為垂體腺瘤的囊性變區(qū)域擴(kuò)大，且癥狀復(fù)發(fā)，再次開(kāi)顱切除腫瘤，并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為顱咽管瘤成分。本文患者兩次手術(shù)標(biāo)本組織學(xué)形態(tài)亦不完全相同，首次手術(shù)標(biāo)本主要成分為經(jīng)典垂體腺瘤，第2種腫瘤成分為在部分區(qū)域散在分布的較少梭形細(xì)胞，且細(xì)胞形態(tài)較溫和，免疫表型不典型，故首次診斷未認(rèn)識(shí)到惡性蠑螈瘤的存在；再次手術(shù)標(biāo)本中梭形細(xì)胞成分異型性更為顯著，橫紋肌樣分化明顯，核分裂象和Ki-67抗原標(biāo)記指數(shù)均較高，結(jié)合兩次手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)結(jié)果方作出正確診斷。因此，鞍區(qū)碰撞瘤明確診斷的最重要一點(diǎn)是對(duì)多種腫瘤成分的全面認(rèn)識(shí)。

圖5 首次手術(shù)標(biāo)本光學(xué)顯微鏡觀察所見(jiàn) 免疫組織化學(xué)染色（EnVision二步法） ×200 5a 上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)CK8 5b 上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)CgA 5c 上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)TSH 5d 梭形細(xì)胞胞質(zhì)彌漫性表達(dá)CD56 5e 梭形細(xì)胞胞質(zhì)局灶性表達(dá)DesFigure 5 Optical microscopy findings of the tumor after the first operation Immunohistochemical staining(EnVision) ×200 The cytoplasms of pituitary adenoma were positive for CK8(Panel 5a),CgA(Panel 5b)and TSH(Panel 5c).The cytoplasms of spindle cells were diffusely positive for CD56(Panel 5d)and focally positive for Des(Panel 5e).

圖6 再次手術(shù)標(biāo)本光學(xué)顯微鏡觀察所見(jiàn) 免疫組織化學(xué)染色（EnVision二步法） ×200 6a 梭形細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)CD57 6b 梭形細(xì)胞胞質(zhì)和胞核局灶性表達(dá)S-100 6c 橫紋肌樣分化胞核表達(dá)myogenin 6d 上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)CK8 6e 上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)CgA 6f上皮細(xì)胞胞質(zhì)表達(dá)TSHFigure 6 Optical microscopy findings of the tumor after the second operation Immunohistochemical staining(EnVision) ×200 The cytoplasms of spindle cells were positive for CD57(Panel 6a).The nuclei and cytoplasms of spindle cells were focally positive for S-100(Panel 6b).The nuclei of rhabdomyoblasts were positive for myogenin(Panel 6c).The cytoplasms of epithelial cells were positive for CK8(Panel 6d),CgA(Panel 6e)and TSH(Panel 6f).

碰撞瘤應(yīng)注意與單一腫瘤相鑒別。某些腫瘤可以具有不同的組織學(xué)形態(tài)，應(yīng)注意不要誤診為碰撞瘤。本文患者應(yīng)注意與惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤伴腺分化相鑒別：臨床較為罕見(jiàn)，外周神經(jīng)鞘膜瘤背景內(nèi)可見(jiàn)散在或局灶性腺體結(jié)構(gòu)，神經(jīng)內(nèi)分泌分化較常見(jiàn)，亦有惡性蠑螈瘤伴腺分化的報(bào)道［17］，但腺體成分常散在或局灶性分布，該例患者存在單獨(dú)垂體腺瘤區(qū)域表達(dá)TSH，并非腺分化，故診斷為碰撞瘤。此外，顱咽管瘤可伴星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤樣形態(tài)，應(yīng)注意與顱咽管瘤合并毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的碰撞瘤相鑒別。影像學(xué)檢查具有一定的提示作用，碰撞瘤中毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤成分囊壁強(qiáng)化征象明顯［12］。病理學(xué)診斷困難時(shí)，可行BRAF基因融合和突變檢測(cè)以判斷毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤成分［18］。

鞍區(qū)碰撞瘤經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查方能明確診斷，外科手術(shù)是其主要治療方法。因鞍區(qū)碰撞瘤術(shù)前多診斷為“垂體腺瘤”，大多數(shù)垂體腺瘤術(shù)式為鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)，但位于鞍上的較大腫瘤若采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)只能部分切除腫瘤而造成明確診斷困難，需再次手術(shù)［5］。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，避免再次手術(shù)。若碰撞瘤成分均為良性腫瘤，手術(shù)全切除，預(yù)后較好［3］；若為垂體腺瘤與良性腫瘤相碰撞，某些類(lèi)型垂體腺瘤如3型無(wú)功能性垂體腺瘤，具有侵襲性，復(fù)發(fā)率較普通腺瘤高［16］；若其中1種腫瘤成分為惡性腫瘤時(shí)，如轉(zhuǎn)移癌或惡性蠑螈瘤等，預(yù)后較差，故預(yù)后主要取決于惡性腫瘤成分［4］。

鞍區(qū)碰撞瘤臨床少見(jiàn)，本文首次報(bào)道1例垂體腺瘤合并惡性蠑螈瘤的鞍區(qū)碰撞瘤患者，術(shù)前臨床癥狀和影像學(xué)檢查難以明確診斷，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查方明確診斷。病理學(xué)診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨識(shí)不同形態(tài)腫瘤成分，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色和超微結(jié)構(gòu)觀察進(jìn)行綜合分析，應(yīng)注意與具有多種形態(tài)的單一腫瘤相鑒別。不同類(lèi)型碰撞瘤預(yù)后差異較大，良性腫瘤碰撞瘤預(yù)后較好，惡性腫瘤碰撞瘤預(yù)后較差。

圖7 透射電子顯微鏡觀察所見(jiàn) 醋酸鈾和枸椽酸鉛雙重染色 ×5000 7a 垂體腺瘤區(qū)域胞質(zhì)內(nèi)含有20～50 nm的圓形分泌顆粒（箭頭所示）7b 梭形細(xì)胞區(qū)域胞膜外緣可見(jiàn)不連續(xù)基膜（箭頭所示）Figure7 Transmission electron microscopy findings Uranyl acetate and lead citrate double staining ×5000 Round secretary granules with diameter ranged from 20 to 50 nm presented in the cytoplasm of pituitary adenoma cells (arrow indicates,Panel 7a).Discontinuous basal lamina could be seen at the outer side of spindle cell membrane(arrow indicates,Panel 7b).

［1］De Cauwer H,Bogers JP,Duwel V,den Hauwe V,Croese P,Van Marck E.An intracerebral intraparenchymatous triton tumor in a man with neurofibromatosis.J Neurol,2007,254:1009-1011.

［2］Kontogeorgos G,Mourouti G,Kyrodimou E,Liapi-Avgeri G,Parasi E.Ganglion cell containing pituitary adenomas:signs of neuronal differentiation in adenoma cells.Acta Neuropathol,2006,112:21-28.

［3］Koutourousiou M,Kontogeorgos G,Wesseling P,Grotenhuis AJ,Seretis A.Collision sellar lesions:experience with eight cases and review of the literature.Pituitary,2010,13:8-17.

［4］Sogani J,Yang W,Lavi E,Zimmerman RD,Gupta A.Sellar collision tumor involving metastatic lung cancer and pituitary adenoma:radiologic-pathologic correlation and review of the literature.Clin Imaging,2014,38:318-321.

［5］Jin G,Hao S,Xie J,Mi R,Liu F.Collision tumors of the sella:coexistence of pituitary adenoma and craniopharyngioma in the sellar region.World J Surg Oncol,2013,11:178.

［6］Budan RM,Georgescu CE.Multiple pituitary adenomas:a

［7］systematic review.Front Endocrinol(Lausanne),2016,7:1.Rivera J,Alves S,Bianchi CC,Al-Mutawa N,Guiot MC,Zeitouni A. An unusual collision tumor comprising a prolactinoma and a plasmocytoma originating from the sellar

［8］region.Pituitary,2010,13:189-193.Banik S,Hasleton PS,Lyon RL.An unusual variant of multiple endocrine neoplasia syndrome:a case report.Histopathology,

［9］1984,8:135-144.Sahli R,Christ E,Kuhlen D,Giger O,Vajtai I.Sellar collision tumor involving pituitary gonadotroph adenoma and chondroma:

［10］a potential clinical diagnosis.Pituitary,2011,14:405-408.Kaspera W,Bierzyńska-Macyszyn G,Majchrzak H.A case of parasellar tumor with double histological texture:chromophobe pituitary adenoma and epidermoid cyst.Neurol Neurochir Pol,

［11］1998,32:987-996.Belza J.Double midline intracranial tumors of vestigial origin:contiguous intrasellar chordoma and suprasellar

［12］craniopharyngioma.Case report.J Neurosurg,1966,25:199-204.Ge YN,Xing B,Yao Y,Deng K,Wang RZ.Combined craniopharyngioma and pilocytic astrocytoma:one case report.Zhongguo Lin Chuang Shen Jing Wai Ke Za Zhi,2016,21:319-320［.葛怡寧,幸兵,姚勇,鄧侃,王任直.顱咽管瘤合并毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤1例.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2016,21:319-320.］

［13］Güzel A,Er U,Tatli M,Uzunlar AK,Belen D,Bavbek M.Pituitary adenoma coexisting with a suprasellar arachnoid cyst.Turk Neurosurg,2007,17:138-141.

［14］Nomikos P,Buchfelder M,Fahlbusch R.Intra-and suprasellar colloid cysts.Pituitary,1999,2:123-126.

［15］Sumida M,Migita K,Tominaga A,Iida K,Kurisu K.Concomitant pituitary adenoma and Rathke's cleft cyst.Neuroradiology,2001,43:755-759.

［16］Moshkin O,Scheithauer BW,Syro LV,Velasquez A,Horvath E,Kovacs K.Collision tumors of the sella:craniopharyngioma and silent pituitary adenoma subtype 3.Endocr Pathol,2009,20:50-55.

［17］Thway K,Hamarneh W,Miah AB,Fisher C.Malignant peripheral nerve sheath tumor with rhabdomyosarcomatous and glandular elements:rare epithelial differentiation in a triton

［18］tumor.Int J Surg Pathol,2015,23:377-383.Bornhorst M,Frappaz D,Packer RJ.Pilocytic astrocytomas.Handb Clin Neurol,2016,134:329-344.（收稿日期：2017-09-08）

Collision tumor of the sellar region

GONG Jing,SU Yan-yan,LEI Song,LIU Xiao-yu,ZHANG Shang-fu
Department of Pathology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan,China
Corresponding author:ZHANG Shang-fu(Email:zhangshangfu168@163.com)

ObjectiveTo summarize clinical and pathological features,diagnosis and differential diagnosis,as well as treatment and prognosis through analyzing one case of collision tumor in the sellar region(pituitary adenoma combined with malignant triton tumor).Methods and ResultsA 59-year-old male was admitted to hospital with decreased vision,vision field defect and dizziness. Head MRI demonstrated space-occupying lesion in the sellar region. Therefore,the patient underwent a transsphenoidal surgery with subtotal tumor resection.Three months later,the patient was admitted to hospital again with vision loss and headache.Head CT demonstrated space-occupying lesions in sellar/suprasellar region,therefore,the patient underwent saddle tumor resection.Histological findings revealed that the tumor was composed of two different types of tumors,one was pituitary adenoma with epithelial cells arranged in nest-like and trabecular pattern,and the other was diffused spindle cell tumor.The two tumors were distributed separately or mixed togenther.The morphology of spindle cell tumor was bland with scarce mitosis in the first surgery,whereas additional features including increased cell density,dark nuclei,frequent mitosis and scattering distributed rhabdomyoblasts were found in the second surgery.Immunohistochemically,the pituitary adenoma(epithelial cell region)cells were positive for cytokeratin 8(CK8),chromogranin A(CgA),synaptophysin(Syn)and thyroid stimulating hormone(TSH),while the malignant triton tumor cells(spindle cell region)were positive for CD56,CD57,calretinin(CR)and focally positive for S-100 protein(S-100),desmin(Des)and myogenin.Ultrastructural findings revealed abundant rough endoplasmic reticules and secretary granules in the cytoplasm of pituitary adenoma cells,and discontinuous basal lamina located outside the spindle cell membrane.The final pathological diagnosis was sellar collision tumor(non-functional TSH adenoma combined with malignant triton tumor).The patient died 6 months after the second surgery.ConclusionsCollision tumor of the sellar region with pituitary adenoma and malignant triton tumor is a rare tumor which can hardly be diagnosed by clinical and neuroimaging examination.The diagnosis relies on morphological characteristics,immunophenotype and ultrastructural features. The prognosis of collision tumor with malignant triton tumor component is poor.

Pituitary neoplasms; Adenoma; Nerve sheath neoplasms; Sella turcica; Pathology;Immunohistochemistry

10.3969/j.issn.1672-6731.2017.11.009

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科

張尚福（Email：zhangshangfu168@163.com）